镇痛药本

,镇 痛 药,Department of Pharmacology XIAN Medical College,疼 痛 概 述,疼 痛定义:疼痛是一种复杂的主观感觉，是机体受到伤害后发出的一种保护反应，常伴有不愉快的情绪反应。分类: 按冲动发生部位： 躯体痛: 身体表面和身层组织-锐痛、钝痛 内脏痛 神经痛,3,躯体疼痛的分类,缓 解 疼 痛 药 物 - 分类(用途),1.镇痛药(成瘾性镇痛药,麻醉性镇痛药):,2.解热镇痛抗炎药:3.局麻药,作用于中枢神经系统,镇痛作用强大,反复用易成瘾. 代表药：吗啡,作用于外周，镇痛作用较弱，同时兼有解热、抗炎作用，无成瘾性。,疼痛部位与性质是疾病诊断的重要依据，因此，对诊断未明的疼痛不宜过早用药物止痛，以免掩盖病情，贻误诊断。,应用镇痛药注意:,作用于中枢神经系统的镇痛药分类：根据作用机制分为 1.阿片受体激动剂 2.阿片受体部分激动剂 3.其他,阿片生物碱（吗啡、可待因）人工合成镇痛药（杜冷丁）,第一节 阿片生物碱类镇痛药,7,从罂粟科植物未成熟果实（浆汁）阿片中提出的生物碱。 历史：几千年前，在古希腊、埃及、罗马的史书就有罂粟特征和使用的记载，公元16世纪已被广泛用于镇痛、止咳、止泻。1803年德国药剂师从阿片中分离出了吗啡，由此奠定了吗啡的现代药理学基础。这是个里程碑，使得将天然产物衍化成标准化药物成为可能。近百年前，当良效药物寥寥无几时，人们就已知道吗啡能够非常显著地缓解重度疼痛，因此人们将吗啡称为“上帝自备之药”。吗啡在阿片生物碱中含量最高，约为10%。,吗啡（morphine）,【体内过程】： 口服易吸收，生物利用度低：25%； 30与血浆蛋白结合，少量进入中枢； 代谢产物从肾脏和乳汁排出并透过胎盘。,吗 啡,10,药 理 作 用,中枢作用 镇痛、镇静、欣快抑制呼吸其他：缩瞳、 镇咳、呕吐等平滑肌兴奋心血管系统免疫系统,一、中枢神经系统,1镇痛、镇静、欣快作用 强大，对各种疼痛有效 慢性钝痛急性锐痛 在镇痛的同时，意识清楚，听觉、视 觉及触觉等不受影响欣快感：病人情绪上的改变，由此消除病人对疼痛的焦虑和恐惧，这种情绪改变，也参与镇痛，并在外界环境安静情况下诱导入睡。欣快感也是导致成瘾的重要原因。,吗 啡,特点,2.抑制呼吸 治疗量: 抑制呼吸中枢，使呼吸频率减慢，潮气量降低；降低呼吸中枢对血液CO2敏感性。3.镇咳：抑制咳嗽中枢，镇咳强大 （由于成瘾，少用）,【药理作用】,一、中枢神经系统,吗 啡,4催吐 作用催吐化学感受区，可被纳络酮对抗。5缩瞳 兴奋支配瞳孔的副交感神经（动眼神经）； 中毒时瞳孔针尖样大小6.内分泌的影响：,【药理作用】,一、中枢神经系统,吗 啡,二、平滑肌作用： 胃肠道平滑肌 便秘 胃蠕动减慢，胃排空时间 肠平滑肌张力，推进性蠕动 消化液的分泌抑制，食物消化延迟 中枢抑制，便意迟钝, 胆道奧狄氏括约肌痉挛 胆绞痛 输尿管平滑肌收缩 肾绞痛 膀胱括约肌张力 尿潴留 支气管平滑肌收缩 诱发哮喘 子宫平滑肌收缩频率和幅度 延长产程,吗 啡,三、心血管系统: 血管扩张，血压 ； 模拟缺血预适应对心肌缺血的保护作用； 皮肤血管扩张 脑血管扩张，颅内压。四、其他：免疫抑制,吗 啡,16,作 用 机 理,机制,吗啡（阿片类药物）通过与不同脑区的阿片受体结合，激动阿片受体，摸拟内源性阿片样物质作用而发挥镇痛效应。,17,内源性活性物质,脑啡肽（甲硫氨酸脑啡肽， 亮氨酸脑啡肽）内啡肽（内啡肽，强啡肽）阿片受体与内源性活性物质在体内构成“抗痛系统”或“抗伤害系统”。,18,含脑啡肽的神经元与疼痛,E: 脑啡肽 SP：P物质,1.镇痛： 急性锐痛 心梗引起的剧痛 内脏绞痛：解痉药2.心源性哮喘3.止泻：慢性消耗性腹泻,【临 床 应 用】,吗 啡,【临 床 应 用】,2 心源性哮喘 左心衰急性肺水肿肺换气功能CO2潴留 呼吸困难吗啡镇静消除不安耗氧量 外周血管扩张外周阻力，回心血量 减轻心脏负担，心脏功能 抑制呼吸中枢呼吸中枢对CO2的敏感性 症状缓解,左心衰急性肺水肿,呼吸困难.需强心、利尿、扩血管等综合治疗。除用强心苷,氨茶碱外,用吗啡,不 良 反 应,1. 一般不良反应：头晕,恶心,呕吐,便秘等,2.耐受性,成瘾性：一旦停药,有戒断症状：如兴奋, 失眠, 震颤, 流泪, 流涕,腹泻, 虚脱,戒断症状与蓝斑核NA能神经元活动增强有关,可乐定：抑制蓝斑核放电,缓解吗啡戒断症状,3.急性中毒,三联征：昏迷,针尖样瞳孔,呼吸抑制。,禁忌证,分娩止痛,哺乳期妇女止痛支气管哮喘肺心病颅外伤,不 良 反 应,可待因 (甲基吗啡)codeine1 可待因在阿片中含量为5，在体内脱甲基后转变为吗啡2 镇痛，脱甲基后转变为吗啡，但镇痛作用比吗啡弱(1/10-1/12),比解热镇痛药强3 镇咳作用比吗啡弱(1/4).,哌替啶 pethidine, 度冷丁 dolantin,杜冷丁 meperiding,人工合成的镇痛药,【药理作用】1.中枢作用 镇痛，镇静，镇痛效力低于吗啡，镇痛的同时产生欣快 抑制呼吸，作用强度与吗啡相似 对咳嗽中枢和瞳孔无明显影响,哌 替 啶,2.心血管系统：体位性低血压，颅内高压 3.平滑肌作用： 兴奋胃肠道平滑肌作用弱于吗啡，作用时 间短，不引起便秘 对胆道平滑肌的作用弱于吗啡， 治疗量对正常的支气管平滑肌无影响，大剂量 收缩支气管平滑肌,哌 替 啶,【药理作用】,1.镇痛:可代替吗啡，用于各种剧痛，如对创伤、手术后疼痛、内脏绞痛、晚期癌症痛等2.心源性哮喘:可用来代替吗啡。3.麻醉前给药4.人工冬眠: 冬眠合剂：哌替啶、氯丙嗪、异丙嗪 发挥镇静、镇痛、麻醉作用,【临床应用】,哌 替 啶,1.耐受性及成瘾性比吗啡弱2.剂量过大引起惊厥等中枢兴奋症状，中毒时纳洛酮不能对抗惊厥作用，需合用巴比妥类药,【不良反应】,哌 替 啶,29,美沙酮（methadone）,口服与注射疗效相似；与吗啡比较，镇痛作用、持续时间相似；欣快感、镇静作用、对平滑肌的作用较弱；口服美沙酮后再注射吗啡不能引起原有的欣快感，亦不出现戒断症状，因而使吗啡等的成瘾性减弱，耐受性与成瘾性发生较慢，且易于治疗。适用于创伤、手术及晚期癌症等所致剧痛。还可用于吗啡、海洛因等成瘾的脱毒治疗。,30,31,芬太尼（fentanyl）：强效镇痛药（吗啡80100倍），用于各种剧痛。用于麻醉辅助用药和静脉复合麻醉，或与氟哌利多合用产生神经阻滞镇痛(神经安定镇痛)。,喷他佐辛(镇痛新)-部分激动剂,1.合成镇痛药，为受体部分激动剂,2.作用较吗啡弱，大剂量可以加快心 率，升高血压,3.成瘾性小，已列入非麻醉药品管理范畴,阿片受体的拮抗剂 纳洛酮作用特点：1 结构与吗啡相似2 与阿片受体的亲和力比吗啡和脑啡肽强，无内在活性3 i.v. 或i.m. 小剂量可翻转阿片类的作用，成瘾者出现戒断症状4 应用：阿片类急性中毒、抗休克,34,癌症疼痛三阶梯疗法及用药原则,当前我国每年癌症发展人数约160万，每年死于癌症人数已由70万上升到约130万。世界卫生组织（WHO）提出“让癌痛病人不痛，并提高其生活质量” 。镇痛药临床应用五项基本原则： 按阶梯、按时、按量、个体化给药、尽可能口服给药。,35,癌症疼痛三阶梯疗法,癌痛治疗的三阶梯方法：即在对癌痛的性质和原因作出正确的评估后，根据病人的疼痛程度和原因适当的选择相应的镇痛剂。三阶梯的标准止痛药是阿司匹林、可待因及吗啡 轻度疼痛：解热镇痛剂类；中度疼痛：弱阿片类；重度疼痛：强阿片类药物。,36,第一阶梯为解热镇痛药，其代表药物为阿司匹林，替代药物有消炎痛、扑热息痛、布洛芬、双氯芬酸、萘普生等。