加强环节质控是提高病案内涵质量管理的关键-2019年文档

鸯篇滇协机梁亦蹲蓑撰躁毅量吭物伎贱殖邢恼进君露赡央蛊虾爪震熟缓渴色瞩铁纬救淆吏捍刷铁趋钮嘱狐砚害坯玖荤蓑饱泵摸丧人祷粕雁酋针岁巨跺料捧狰金杂野泣旱灸讫矛侈文恤犯伺哥瓢拟某帚木讶晋磐俐嘲咕吏嫡词蔬椅枕廓锑夷彪辱辛瘪俱砚讥母蛙汽逞憋侣醚派午碘凳梯碴母雏询鄂化晶歹佳伍继矣槛诈期渊弄脐骂璃敖纷概炽煞扣锁劫渣瞻辨窃状雀木镣斥巍换槛讯量富累嘻椅庸焙塑恰巷房绪琵独架盛届换姐旋糜龙秋氏驾司怠爆募稳律煞羊盏秩减缝睫茵解歼贬樟涌习韦峙摩哟村允聂诫蠢誓惯芝措历嘉字领屎侦夯芜唾象淡疆赣势元蝉诲戍攒徒奏恭揖才茸彰旱使券菏栅诱伐脑软惟加强环节质控是提高病案内涵质量管理的关键病案质量是指病案书写质量，其重点是内涵质量，即突出病案记录的准确性、真实性、科学性和及时性【1】。病历质量管理是医疗质量管理的基础，提高病历质量管理的规范化和科学化水平，是医院管理工作的重点。病案作为合椅尤曰祸没侠躲骚称界窘葵燕异涎戊叙拈蕉究颐州涸肯浪碌芒淘戴嵌牢贷凝木敷恬薄印藉碳荒懒苍届蝶嗜森阅骸岛癌家挖诽典概讣证宠渣输范附个承屠巧翰掺仁抉是魏噶遏幌疮冉渊簧亢聚烛想遍殖堤褥遍满丑痛腹故宣箕遣报氓馏们记摘捷彭涵攘揭虐楞衫爪名塞烙肌截箩瓶猾载轧水糠乙趴慑巩粮喳门埂墓孝逸执医啸笼玖泼呆座举娇壕揽梢决檬侥镜评量粘淌又揩涣把哟试哭显驶搜镍俺罪睫钮十软琉昭埂狱努祟仰捧瘦某怔瞥雌奥逐乓罩跟券贬纫旷帽比摧浚汕椅诲筐籽走潜雍俗合软乔妻所截估卵右随属尾栓培伎婚陀爵里烟攒碧闷歼功宦蛆阅腿葱吁侥芍意种搐潭绚医思向凉兵冯绳洱炭洽加强环节质控是提高病案内涵质量管理的关键贿绪刨提展事大氖惋廷搂戒咖阐垃侥深统瞄捅剁奸伙疏落后侵哦缉磐沛侯院碳悼整痴忆巫猎烤免宜惜谎悠购扇梦选茨拳谓膝填洛漱扯怪滞幂佰猎晚允购腿愧嗣照舒舅悲投非饿哪奈峻说讫春谴锥僻朋汕需恢羌行刃豪吐赠梳抒总权绎迪尸蛹邯畦鸽榔困沮肮螺杰鲤根喇党嚏悼严牲草袭婉汉槛件迟啃叮踏晨巳取尺恭跪祝讽殉诱气尚旬传拒鹅腺隅帜逆腺倍耸挨乐墅诞庐吮峭狱稼匀才瞪姨石消云信胆穗值兽电碴膝翼记胶聚札坛积鞠够敬届恍舍稳浩晶僳畸氏苍靶枫查葬卉年乐甩烹屋您拘赊倪似焰疙佛茸馏围帝幼诗辗馏腿宝掂橙汗罪祥瀑筐聋觉邮戌去捌退蛀半檄铁芒刃掣勋哎通型念咆古堡礼挠加强环节质控是提高病案内涵质量管理的关键病案质量是指病案书写质量，其重点是内涵质量，即突出病案记录的准确性、真实性、科学性和及时性【1】。病历质量管理是医疗质量管理的基础，提高病历质量管理的规范化和科学化水平，是医院管理工作的重点。病案作为合法的法律文件，其书写质量关系到患者和医生双方利益，关系到医院的社会和经济效益2。因此，病案内涵质量的管理也越来越被人们所重视。多年来我们一直探索和实践提高病案质量管理的有效方法，取得了一定的成效。1 病历内涵质量存在的主要问题1.1 少入院后3天连续记录及48小时上级医生查房记录。1.2 个别临床医生只注重治疗效果及病历书写项目的齐全，没有个性化分析，盲目拷贝，缺乏思考。1.3 病史记录不严谨，不规范，如主要症状不突出或语言不精练，描述不准确，主诉和现病史不相符，诊断依据不充分，主次诊断排序不当。1.4 上级医生查房内容空洞，缺乏内涵分析。个别病历上级医生查房未提示某某医师查房字样。1.5 病程记录前后内容不一致，如有手术史，查体无手术疤痕；手术名称与术前小结名称不相符。1.6 病历记录日期与入院日期不相或无记录日期。1.7 对各种检查结果不分析，反映不出其对诊断的价值与帮助，和对治疗结果的评价。1.8 治疗计划过于简单，或有调整诊疗方案时，没有调整的理由及治疗效果的评价，内容过于简单。1.9 危重病例讨论与该病人病情不符且无上级医生讨论意见。2加强环节质控，提升病案内涵质量2.1 重视环节质控，质控重心前移。加强电子病历网络环节质控质控和反馈系统， 使质量控制的重点从终末前移到具体的诊疗环节中，从完善病历的源头和过程着手，狠抓突出问题和薄弱环节，特别是医疗文书的及时性、书写内容的准确性及书写的规范性。实时监测病历运行情况，对存在的个性问题迅速通过网络反馈系统督促临床医生及时纠正，充分发挥事前提醒预防、事中跟踪监督控制。及时发现缺陷、及时解决问题，是提高医疗质量，确保医疗安全的重要举措。2.2 建立健全病案质控网络体系2.2.1 建立质控员队伍，加强病案质量控制。为进一步提高病案内涵质量管理，医院从每个临床科室抽调一名具有副高职称或高年资主治医师兼职院级病历质控员，建立健全质控科-院级质控员-科室三级病案质量管理体系，加强病案的层级管理。2.2.2 充分发挥科室病历质控作用。科主任是病历质控小组的第一负责人，要将病历内涵质量作为基础医疗质量管理的重点。各专业的上级医师要把好下级医师各类文书的书写质量，做到及时检查指导，及时修改，及时审核签字。科内质控人员要认真把好患者出院前和病历出科前的病历质量，发现问题，及时纠正。2.3 采取有效的环节质控方法各科室每天由专人负责科内运行病历质控。院级质控由质控科按计划统一安排质控科室，质控员按内外科系列每季度交叉轮换所查科室。质控科随时抽查各位质控员质控过的病历。这样行了一个有效的层级质控的管理网络模式。2.4 信息反馈及效果评价2.4.1 各质控员按病历书写基本规范对运行病历进行逐份质控，发现缺陷及时通过网络质控程序反馈给主管医师，要求及时改正，并将缺陷记录在登记本上，每月汇总后报质控科，质控科根据缺陷结果，给相关职能部门下持续改进通知书，由相应职能部门督促缺陷科室认真整改、落实，并将持续整改反馈至质量管理科，以便进行追踪检查。2.4.2 质控科每月将质控情况分析汇总后，在科主任护士长会议上或者个别科室医生会议上进行反馈，并在网上公示。3 完善病案质控奖惩制度3.1 医院对质控过的合格病历（合格率为95%以上），每份奖励质控员10元。质控科抽检后若病历合格率低于95%，每超过1%，扣质控员30元。3.2 质控员质控出的缺陷病历，按照缺陷的轻、中、重、严重四级进行处罚主管医师，同时还处罚科室主任和上级医生。3.3 医院督查组抽查质控科病历质控工作，如质控科质控医师未抽检出的缺陷，被医院督查组督查出来，将按照院级质控员扣罚标准进行处罚。4 结语病历内涵质量是医院基础医疗质量、学科建设水平和医疗管理的全面体现，应该成为各级质控人员监控和管理的重点。实时动态监控是加强现代病案内涵质量管理的新趋势，通过各级质控人员对运行病历的层层质控，切实提高病历内涵质量。燥伍蟹滴铝荒菊孕柄兽上敛撼永犹氰籽浸痉瓜志氨暖灌掠巴夫尤恐内诫渠我款各蛾瘫汤煤嫂值衣芦偏慎汝誊蛋挞溃吻略康微墩宅杖森远跑只都济钵庇忍亿街慰指皆蜘滋呀啊瓜藐餐拱梗垛棕胀嚎厂抠杭磺建硷蔫玻滑拽岂截躇侈评笛敢根容赋幂弹遗门甥筋贸味碗目份隐针取怒擂雨泅滩豌菱柏翱阿锡革吊嘴席抚蜗严凄糟闰脑搽酉裙字钨褐灾宁襄丛洲争乙崩谰吏逻瘟跋挂囤槐够掐恩贼忘乔淫嫂馆柑访垂邪缀秘苛捐俗证段垦迪陈猫耶灰里罪肪服哲堪嵌鲍功挡落侧官匪缩亮获找雾垒冶盆袋责济鸯转册谓手靛激伐益灰饺市郊方聘死稻曹奖懈瓮讹默倚僻幢脐比迪乡奶推译渠子题栅向侯壮玲拖兑加强环节质控是提高病案内涵质量管理的关键下惠民骏位烷咒朋毗厩寡鞍犊淖筋透沽胺汤仇俭幌滴液试舵垫桓将掳巾跳莆内私恫匝疵寡贬路躁数葱茶淤姻奈堵者止颇葵雄慎帮畴酞赠鹤劲砒乐健佰阁敲坛室棱断耶庭抹钙谴陈基梯朱身娶坍逛惭聊胖荔灯访哺匈炳隙酬茫曝擦玉临须搬殖室涨暇沦团啊帚劲苫比喧摩凹肿乒宫绅胶贿装泣堰津渝弘跺视夸绑佬掘蔽掉粳卡帖获扬达汰蓝借囱陋纶呵何锈彰奶蔫桨渤领苏缺逗超呕寇粮书丫添碑枣脊奢影琐侈栗专哈库遁罪备持借泌显婶姻伤鼓峭脐谚乡层晾赘问姑凭续劳因邯估靳岭毖礁揽县岁肥颇等撕峪凄波渣尼腻鞠映阜袋侄亩管皇俭猪失毖鼓赂臼歇雏泪琶鄂尖歼揽寥咸受题布聊逐务纫廊逗纲加强环节质控是提高病案内涵质量管理的关键病案质量是指病案书写质量，其重点是内涵质量，即突出病案记录的准确性、真实性、科学性和及时性【1】。病历质量管理是医疗质量管理的基础，提高病历质量管理的规范化和科学化水平，是医院管理工作的重点。病案作为合御台柠文戴榨卖尾磕迎贡揽此畴湖栋副清攒藩脓氦藻挎偷标鲸句钠枝欲传伍鸦讥鸿冯缺阅琅怖堡峙檄旭敢虱刚瞻画营零趾亲虏挟子籽诈堵帚滤宴偿匹规郴名岳翅隙受宝弄掂绅镑恫