高血压药物治疗

高血压药物治疗,北京大学人民医院心内科 荆 珊,Epidemiology of CVD risk factors in the Asia Pacific region,亚太地区心血管危险因素流行病学调查流行病学队列研究超过5,000人年以上的随访有年龄、性别、血压及死因的数据,收缩压与致死及非致死性卒中,Mean usual SBP (mmHgl),澳洲,亚洲,Hazard ratio,Hazard ratio,缺血性卒中 p=0.001,出血性卒中 p=0.0002,血压水平对亚洲人群脑卒中、冠心病事件影响更大提示：亚洲人群更应该严格控制血压,血压水平定义及分类 高血压患者的临床评价高血压的药物治疗,血压水平的定义和分类,分类 收缩压 舒张压 （mmHg） （mmHg）正常血压 120 80正常高值 120-139 80-89高血压 140 901级高血压(轻度) 140-159 90-992级高血压(中度) 160-179 100-1093级高血压(重度) 180 110单纯收缩期高血压 140 90,中国高血压防治指南2005年修订版,“高血压前期”是否适合于中国,中国有庞大的人群：据2002 年全国居民营养与健康状况调查资料显示，我国18岁以上的成人高血压患病率为18.8%， 全国有高血压患者约1.6 亿；无健全的社区医疗网，十分有限的医疗资源；人群的思想基础和经济水平低；高血压知晓率为30.2%，治疗率为24.7%，控制率为6.1%。,我国流行病学研究表明，在此水平人群10 年中心血管发病危险较血压110/75mmHg 水平者增加1 倍以上。血压为120-129/80-84mmHg 和130-139/85-89mmHg 中年人群10 年成为高血压患者的比例分别达45%和64%。对血压正常高值人群应提倡改善生活方式，以预防高血压及心血管病的发生。,中国北方与南方高血压患病率比较(2002年),每天盐的摄入少于6g,IHD的风险降低18%,中国假设有150万/年脑卒中的死亡，这种摄盐的减少将可减少36万脑卒中的死亡。,脑卒中的风险降低24,Change in Systolic BP (mmHg),Change in Urinary Sodium (mmol/24h),Hypertensives b=0.07, P0.001,Normotensives b=0.04, P1月的每日盐摄入 6 g的血压变化, A 6 g/day reduction in salt intake predicts a fall in SBP of:,7 mmHg in Hypertensives (p0.001),4 mmHg in Normotensives (p0.01),高血压患者的临床评价,高血压患者治疗前的诊断性评估,确定血压水平及其它心血管病危险因素判断高血压的原因（明确有无继发性高血压）寻找靶器官损害以及相关临床的情况进行危险度分层,血压测量：主要用以下三种方法 1. 诊所血压 正常上限参考值： 140/90mmHg 2. 自测血压 正常上限参考值： 135/85mmHg 3. 动态血压 24h平均值 130/80mmHg 白昼平均值 135/85mmHg 夜间平均值 55岁；女性65岁 吸烟 血脂异常：TC5.7mmol/L(220mg/dl)或LDL-C3.6mmol/L (140mg/dl)或HDL-C1.0mmol/L(40mg/dl) 早发心血管病家族史:一级亲属，发病年龄133mol/L(1.5mg/dL)女性124 mol/L(1.4mg/dL) 蛋白尿(300mg/24h)外周血管疾病视网膜病变出血或渗出视乳头水肿,中国高血压防治指南2005年修订版,心血管危险水平分层,中国高血压防治指南2005年修订版,高血压的治疗,治疗的目标?何时治疗?如何治疗?,治疗目标,降低血压 干预患者具有的所 有可逆性危险因素 适当处理病人存在 的各种临床情况,使其达到相应病人的目标水平，最大限度降低心血管发病和死亡总危险,高血压治疗目标,普通高血压患者: 血压140/90 mmHg 老年高血压患者: 收缩压降至150mmHg以下， 如能耐受，还可以进一步降低年轻人、糖尿病及肾病患者:血压 130/80 mmHg,中国高血压防治指南2005年修订版,启动抗高血压治疗的条件,总体心血管危险的水平 决定是否治疗干预收缩压和舒张压的水平 决定治疗干预强度,中国高血压防治指南2005年修订版,由危险分层决定血压治疗： 低危、中危患者：先非药物干预（医生根据 血压及危险情况开始药物治疗） 高危和很高危患者： 立即启动药物治疗（包括单药及联合用药） 高危及2级高血压患者可以开始启动2种药物治疗,中国高血压防治指南2005年修订版,高血压患者启动治疗的条件,高血压病人的评估及监测程序,低 危,中 危,高 危,极高危,BP140/90 BP140/90药物治疗 继续监测,SBP140 BP140/90DBP90药物治疗 继续监测,立即药物治疗,监测血压及其他危险因素3-6个月,不同日多次测量血压为1或2级高血压,评估危险因素、靶器官损害及兼有的临床情况,开始改善生活方式，并按绝对危险分层,监测血压及其他危险因素3-12个月,3级高血压,中国高血压防治指南2005年修订版,非药物治疗措施,减轻体重，BMI24采用合理膳食限制钠盐 每人每日6克减少脂肪 占总热量的30%以下增加蔬菜、水果和鲜奶控制饮酒 每日酒精量 50%的长效降压药物，增加治疗依从性。 高危险因素及2级以上的高血压患者常需要 2种以上药物联合治疗。,中国高血压防治指南2005年修订版,理想的降压方案,有相互协调的机制可以有效、持久的控制血压 降压幅度（达标率高） 降压速度（数周而不是数月） 降压质量（有效控制清晨血压升高） 对糖脂代谢无不良影响 不良反应少，病人依从性高,短效和长效CCB抗高血压药物对血压的影响,最佳治疗范围,04 8 12 16 20 04 812 1620 0,mmHg,-30,-20,-10,0,第27天第28天,短效药物,长效药物,平稳降压减少靶器官损害,谷/峰比值, 谷值：用药间隔末期药物降血压的幅度 峰值：药物作用峰值的降血压的幅度,谷/峰(T/P)=,药物谷值降压作用,药物峰值降压作用,减去安慰剂效应,减去安慰剂效应,X100%, 真正每日一次用药，严格稳定控制血压 恢复高血压患者的血压昼夜节律 避免血压波动，进一步减少靶器官损害 明显减少副作用，显著改善病人耐受性,高T/P比率药物的临床意义,平均血压变化,(mmHg),药物 A,药物 B,诊所血压常规测量时间,动态血压,给药,Neutel JM, Blood Pressure Monitoring 2001, 6: 9-16.,血压的“点”与“全景”： 诊所血压与动态血压,0.11mm/年,0.05mm/年,颈动脉基底膜厚度（IMT）mm/年,白昼血压变异15mmHg,白昼血压变异=15mmHg,p 265umol/L或3mg/dl）副作用：咳嗽、皮疹、血钾升高、血管神经性水肿等,合理用药：常用ACEI 的药理学特性,* 肌酐清除率（CrCl）=1030ml/min时 * 也可将每日剂量等分成两次服用,血管紧张素II受体拮抗剂（ARB),作用：竞争性阻滞Ang受体的作用药物：氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、 坎地沙坦 、替米沙坦和奥美沙坦适应症：2型糖尿病肾病，蛋白尿，糖尿病微量白蛋白尿， 左室肥厚，ACEI 所致咳嗽禁用：妊娠，高血钾，双侧肾动脉狭窄副作用：血钾升高、血管神经性水肿罕见, - 受体阻滞剂,作用：竞争性阻断外周或中枢交感-受体分类： 1受体阻滞剂，如：哌唑嗪；特拉唑嗪； 多沙唑嗪 2受体阻滞剂，如：可乐宁、甲基多巴等副作用：体位性低血压、口干、抑郁、鼻塞等适用于前列腺增生、高血脂的高血压患者禁用：体位性低血压；慎用充血性心衰,其他,中枢作用药物 利血平、莫索尼定、利美尼定直接血管扩张药 米诺地尔、肼屈嗪,单药常规药量治疗可能的有效率,钙离子拮抗剂 4070%血管紧张素转换酶抑制剂 2560%血管紧张素II受体拮抗剂 3564%-受体阻滞剂 3060%利尿剂 3562%,中国高血压人群的控制率仅6.1%,中国居民营养与健康现状 2004年10月12日/public/open.aspx?n_id=8646&seq=0,未治疗30.8%,治疗69.2%,单药治疗80.82%,两药联合15.03%,3种以上药物,具体不详,达标6.82%,未达标 93.18%,联合治疗比例低是导致达标率低的原因,N= 9,080,联合用药,常用二种方式： 采取各药的按需剂量配比处方，其优点 是可以根据临床需要调整品种和剂量。 采用固定配比复方，其优点是方便，有 利于提高病人的依从性。,高血压合并用药原则,减少或不增加副作用,降压效果叠加,固定复方制剂,国内已有的固定剂量复方制剂,复方降压片复方罗布麻降压0号复方卡托普利(ACEI-HCTZ)海捷亚（ARB-HCTZ)安博诺（ARB-HCTZ)百普乐(ACEI-吲达帕胺),北京降压0号,主要成分： 利血平 0.1mg 肼苯哒嗪 12.5mg 双氢克尿噻 12.5mg 氨苯蝶啶 12.5mg 利眠灵 3mg,基础降压,协同降压,中枢神经系统调整,处方联合用药,血压达标所需要的降压药物数量,联合用药,利尿药和阻滞剂 利尿药和ACEI 或ARB 钙拮抗剂（二氢吡啶）和阻滞剂 钙拮抗剂和ACEI 或ARB 钙拮抗剂和利尿剂 阻滞剂和阻滞剂,中国高血压防治指南2005年修订版,Summary of all end points,Amlodipine perindopril better,Atenolol thiazide better,0.50,0.70,1.00,1.45,Primary Non-fatal MI (incl silent) + fatal CHDSecondaryNon-fatal MI (exc. Silent) +fatal CHDTotal coronary end pointTotal CV event and proceduresAll-cause mortalityCardiovascular mortalityFatal and non-fatal strokeFatal and non-fatal heart failure,2.00,0.90 (0.79-1.02)0.87 (0.76-1.00)0.87 (0.79-0.96)0.84 (0.78-0.90)0.89 (0.81-0.99)0.76 (0.65-0.90)0.77 (0.66-0.89)0.84 (0.66-1.05),Unadjusted HR (95% CI),ACEI 与钙拮抗剂合用治疗高血压,总结：高血压药物治疗的原则,以最小有效剂量开始，在不出现明显副作用的情况下逐渐加量；如果第一种使用的药物降压效果不明显，或有副反应，应改用第二类药物，而不是增加药物的剂量和加用第二类药物；为达到最大的降压效果，同时减少副反应，通常使用作用机制不同的两类或两类以上药物，以小剂量联合；采用长效药物，一日一剂，提供24小时持续控制血压。,降压要达标两种药物的比较需在达标一致的情况下才能说明是否有不同的降压以外的器官保护作用合理的联合用药十分重要不同危险因素及不同疾病时选择不同的药物,其他注意事项,特殊人群高血压的治疗,老年人 冠心病 心力衰竭 糖尿病合并高血压 脑血管病 慢性肾病,老年人降压标准150/90mmHg。钙拮抗剂和利尿剂降低SBP效果好。六类主要降压药均有益，对于合并前列腺肥大者可优先使用 阻滞剂。,老年人高血压,MERIT-HF, AHA nov 98,71,SBP,0,5,10,15,ACEI,B阻滞剂,钙拮抗剂,利尿剂,-,-,-,NS,NS,P0.005,Am J Hypentens 2001,14:241,对老年SBP高血压患者的药物交叉试验,高血压合并冠心病的治疗,稳定性心绞痛时首选-阻滞剂或长效钙拮抗剂或ACE抑制剂；急性冠脉综合征时选用-阻滞剂和ACE抑制剂；心梗后病人用ACE抑制剂、-阻滞剂和醛固酮拮抗剂,ACE抑制剂心衰治疗的基石,1.适用于所有的心衰患者，除了有禁忌症及不能耐受者。2.ACE抑制剂需无限期的持续应用。3.从最低量剂量开始，缓慢的逐渐增加剂量，直至达到最大耐受量。4.在加量的过程中，出现低血压时，不要首先减少ACE抑制剂，而应该考虑： 血容量不足的其他原因 先停用对心衰治疗效果不大的药物，例：钙拮抗剂，减少利尿剂的量5.分析肾功能不全的原因,高血压合并心力衰竭,心力衰竭症状较轻者用ACE抑制剂 和-阻滞剂； 心力衰竭症状较重的将ACE抑制剂、-阻滞剂、ARB 和醛固酮受体拮抗剂与袢利尿剂合用。,100,90,80,70,60,50,40,30,无事件发生存活概率 (%),发生事件的时间 (年),0,3,6,9,12,15,Verdecchia P et al. Hypertension. 2004;43:963969.,无糖尿病,新发糖尿病,既往已知患糖尿病,新发糖尿病患者与已知糖尿病患者 心血管事件危险相同 - 比非糖尿病患者高3倍,生存率 (%),0,0,1,1,2,2,3,3,4,4,5,5,6,6,7,7,8,8,无心肌梗死史的非糖尿病患者(n=1304),无心肌梗死史的糖尿病患者(n=890),有心肌梗死史的 非糖尿病患者(n=69),有心肌梗死史的糖尿病患者 (n=169),Year,糖尿病人的CAD 病死率风险与非糖尿病但有心肌梗死病史的病人相似,糖尿病与心肌梗死导致的心血管死亡危险相等,Haffner SM et al. N Engl J Med. 1998;339:229234.,蛋白尿是糖尿病总体死亡率和心血管死亡率的独立危险因素,(年),存活率 (总体死亡率),正常 (n=191),微量白蛋白尿 (n=86),大量白蛋白尿 (n=51),MA Gall, et al. Diabetes 1995;44:1303-1309,P0.01 正常 vs. 微量和 大量白蛋白尿P0.05 微量 vs. 大量白蛋白尿,2型糖尿病患者SBP和心血管死亡率密切相联,SBP (mm Hg),心血管死亡率/10,000 患者年,非糖尿病患者糖尿病患者,Stamler J et al. Diabetes Care. 1993;16:434-444,ALLHAT研究显示：ACEI的新发糖尿病发生率较利尿剂显著降低,ALLHAT Officers and Coordinators. JAMA 2002;288:2981-2997.,11.6%,9.8%,8.1%,0%,5%,10%,15%,氯噻酮,氨氯地平,赖诺普利,P 0.001,P = 0.04,高血压研究中的新发糖尿病,ACEI, ARB vs 传统药物,LIFE * CAPPP NS * ALLHAT *,CCB vs 传统药物,NORDIL NS INSIGHT 0.023ALLHAT NS *INVEST 0.004,ARB vs CCB,VALUE *,0.5 1 2,利于新药,利于传统药物,(* p=0.001),Opie LH. J Hypertension. 2004;22;1453,VALUE: 代文显著降低新发糖尿病发生率达23%,新发糖尿病 (% 治疗组中病人比例),Julius S et al. Lancet. 2004;363,0,2,4,6,8,10,12,14,缬沙坦为基础治疗组(n = 7649),氨氯地平为基础治疗组(n = 7596),13.1%,16.4%,用缬沙坦后风险降低23,16,18,P 0.0001,美国 JNC VI (1997),中国高血压防治指南(2005),美国糖尿病学会 (1993),ACE抑制剂-受体阻滞剂CCB小剂量利尿剂,ACE抑制剂/ARB钙拮抗剂、噻嗪类利尿剂、-阻滞剂ACE抑制剂 对1 型DM防止肾损害有益。,ACE抑制剂长效CCB小剂量利尿剂,糖尿病高血压的治疗 降压药物的选择,有过脑卒中的患者，不论血压是否 正常均需要降压治疗。（Progress和PATS试验证明：有高血压或无高血压的卒中患者降压治疗可使脑卒中的再发减少28%，总的心血管事件的发生率减少26%。）,脑血管病,PROGRESS:联合治疗与单药治疗对事件的影响,5/3 5%10% 1%4%,血压平均降低(mmHg)脑卒中减少 高血压患者 正常血压患者严重心血管病事件减少,单药治疗组 联合治疗组,12/543%44%42%40%,Lancet 2001; 358: 1033-41,慢性肾脏疾病,慢性肾脏疾病的定义 GFR