广西壮族自治区性病诊疗机构考核评分标准概述.doc

附件3：广西壮族自治区性病诊疗机构考核评分标准（试行）考核内容检查要点分值评分办法得分一、基本要求（一）依法执业医院应依法取得医疗机构执业许可证，并经注册准许开设性病诊疗科目。（二）人员配备1、按卫生部综合医院组织编制原则和广西壮族自治区性病诊疗机构执业标准配备医、护、技卫生专业人员。2、从事性病医疗、护理、检验的专业技术人，应具备国家认定的执业资格，持证上岗。3、所有医、护、技人员从事性病诊疗服务必须参加专业培训并取得自治区卫生行政部门颁发的合格证上岗（有效期3年）。（三）性病门诊设置1、性病门诊的设置应与功能任务规模相适应。2、性病门诊设置应符合广西壮族自治区性病诊疗机构执业标准要求。（1）性病门诊候诊厅诊室检查室治疗室处置室注射室（2）实验室（设在性病门诊内或设在医院检验科内）查验医疗机构执业许可证、查验性病诊疗科目。提供现有人员花名册，现场考察。查卫技人员执业资格证、任职资格证、执业证。查培训证。查核性病门诊设置及工作开展情况。根据广西壮族自治区性病诊疗机构执业标准进行审核。按本标准附件一要求项目考核。按本标准附件二要求项目考核。按本标准附件三要求项目考核。按本标准附件四要求项目考核。按本标准附件五要求项目考核。按本标准附件六要求项目考核。按本标准附件七要求项目考核。20（3）（5）212（6）1530.50.50.50.50.50.50.7无医疗机构执业许可证或无准许开设性病诊疗科目不得分。达不到标准要求每项扣0.5分。卫技专业人员每缺一证扣0.5分。要求培训率100%，有一人未培训扣0.5分。不符合标准要求扣0.5分。每少一项扣0.1分。每少一项扣0.1分。每少一项扣0.1分。每少一项扣0.1分。每少一项扣0.1分。每少一项扣0.1分。每项不合格扣0.1分。考核内容检查要点分值评分办法得分（3）药房严格按照药品管理法、医疗机构药事管理暂行规定管理规范指导临床用药、保证药品品种和药品的供给。（4）健康教育咨询室。（四）消毒技术管理执行消毒技术规范和制度，要求严格做好医疗器械和诊疗用品的消毒以及空气、物表、地面、手的消毒工作。（五）医疗废物管理按照医疗废物管理条例执行，并按医疗废物目录分类进行医疗废物处理。（六）管理制度1、按照广西壮族自治区性病诊疗机构执业标准内容制定性病门诊工作制度、实验室工作制度、性病门诊消毒隔离制度、性病疫情报告制度、性病疫情保密制度、治疗室、注射室、处置室等规章制度。2、病人满意度调查。深入药剂科实地考查（药品品种见附件八）。按本标准附件九考核。深入科室逐项进行考核。深入科室、治疗室、医疗废物存放地，实地检查。查阅规章制度及执行情况。访谈病人。0.80.5（2）（2）（2）11每缺一项扣0.1分。每少一项扣0.1分。每一项不合格扣0.2分。发现存在一项问题扣0.1分。每缺一项扣0.1分。低于85分不得分（满意度标准85%）。二、临床诊断与治疗（一）医疗质量1、执行卫生部最新部颁性病诊断和性病治疗推荐方案，建立健全诊疗技术操作规范、医疗护理标准，并组织实施。按照卫生部最新部颁性病诊断和性病治疗推荐方案，考核执行诊断标准、治疗方案情况。25（3）2检查执行最新部颁性病诊断和性病治疗推荐方案情况，发现不符合之处扣0.2分，无性病诊疗技术操作规范扣0.5分，缺护理质量标准扣0.5分，缺质量考核办法扣0.5分，无门诊病历评分标准扣0.2分，缺质量考核记录扣0.2分。考核内容检查要点分值评分办法得分 2、组织性病临床知识学习并定期考核。（二）建立合格的病历1、按照卫生部病历书写基本规范要求书写性病诊疗病历，书写时要求清晰、客观、真实、准确、及时、完整、注重内涵质量。诊断准确、治疗方案合理、检查和诊断依据相互印证。2、诊断与治疗符合率。3、检验检查的合理性。（三）处方质量性病门诊处方符合规范要求，用药对症合理，给药途径合理、剂量应按药典要求，是否需要联合用药，药物配伍禁忌等。（四）性病患者性伴追综。要求建立健全性病性伴记录。（五）医疗安全管理高度重视医疗安全工作，增强医、护、技人员的医疗安全意识，严防医疗事故发生；制定医疗防范措施、医疗安全教育计划。查阅资料并抽医、护、技各一人考试。查阅性病门诊病历20份。抽查性病门诊处方50份，结合门诊病历评分。查阅门诊病历（医嘱，病人联系卡，开双份药）和性伴通知记录。查阅防范措施、医疗安全教育计划、医疗事故发生情况登记本。1（10）532（5）（3） （4）考试合格率要求80%，低于80%不得分。按病历书写评分标准评分，病历合格率为95%，每降低1%扣0.5分。每一项不符合扣0.5分（按部颁性病诊断和性病治疗推荐方案）。每一项不合格扣0.5分。用药不合理扣0.5分，给药途径不合理扣0.5分，超剂量不得分，违反配伍禁忌不得分。无性伴通知记录本扣0.5分，发现性伴通知记录遗漏1人次扣0.2分，发现未开双份药1人次扣0.2分。无防范措施或医疗安全教育计划各扣1分，发生医疗事故不得分。考核内容检查要点分值评分办法得分三、实验室工作（一）实验室组织管理1、要求设专业负责人、有国家认定的检验专业人员并经过省（区）级性病专业培训，人员编制按广西壮族自治区性病诊疗机构执业标准实验室人员要求配备。2、定相应工作制度和执行国家有关的文件性病实验室检测的技术标准和操作规程的技术操作规范，实验结果记录保存三年。（二）实验室的环境条件 清洁区、工作区应严格区分。 实验室布局合理，有良好的室内照明和检验使用光源。（三）开展检验项目梅毒 RPR/TRUST TPPA/TPHA 梅毒暗视野或镀银染色检查淋病 革兰氏染色镜检 淋球菌培养 氧化酶鉴定试验、糖发酵试验非淋 检查分泌物中白细胞 衣原体抗原检测（立明试剂） 支原体培养HIV 血清抗体初筛试验（须通过初筛实验室评审）阴道滴虫病 湿片镜检念珠菌病 10%KOH湿片镜检 真菌培养（自治区级规范化门诊）细菌性阴道病 线索细胞检查查人员花名册及培训证。查阅资料。实地考查。查阅检验科（室）检验记录。25（6）24（2）（10）0.50.50.50.5 1.00.50.50.51.01.51.00.50.51.0不符合要求扣0.5分。每缺一项扣0.5分。每一项不符合要求扣0.5分。缺项按项内分值扣分。考核内容检查要点分值评分办法得分（四）设备、试剂、试验的质量控制1、检验配备基本的仪器设备2、常规实验室质控工作（1）仪器运行记录（2）培养基的质量控制（3）各种诊断试剂的质控（4）实验室标本复读（5）室间质控按照本标准附件七中设备要求考核。恒温温度记录水浴箱温度记录冰箱温度记录显微镜保养与维修记录酶标仪使用与维修记录制备和购买每批培养基的记录培养基的保存条件1）温度保存-2-82）是否用塑料薄膜封口和保存3）开展无菌试验试剂购入记录试剂保存是否符合要求，检查有效期（现场检测）。查染色液配制记录或染色效果评价抽查5张涂片抽查5份血清5张未知涂片5份未知血清（7）1.52.50.50.50.50.50.5检验设备任少一项扣0.1分。缺一项无记录扣0.1分。发现一项不符合要求扣0.1分。发现一项不符合要求扣0.1分。每复读发现错误一项扣0.2分。发现一项不符合要求扣0.1分。考核办法检查要点分值评分办法得分3、标本收集预处理，检验过程和实验结果报告质控（1）检验标本的收集与存放。（2）记录内容规范符合要求（查阅记录资料要求三个月以上）。（3）资料的可查性（试验结果记录资料、要求保存三年）（4）报告结果完整并有签名。检验标本收集与存放是否规范。记录本格式规范、内容符合要求。是否能追查到三年内的检验资料。项目是否完整（如姓名、性别、年龄），报告结果是否规范。30.70.80.70.8不符合要求扣0.1分。不符合要求扣0.1分。发现一项不符合要求扣0.2分。发现一项不符合要求扣0.1分。四、疫情报告管理（一）规章制度按照传染病法要求制订：1、性病疫情报告登记制度；2、性病疫情漏报调查制度；3、性病疫情报告奖惩和保密制度。（二）疫情报告要求1、要有健全的组织体系，有专人负责。2、门诊有规范的性病疫情报告卡和性病疫情登记簿，有性病门诊量统计表，建立性病门诊日志。3、按规定上报性病疫情。（三）疫情报告考核责成专人负责性病疫情的收集、登记和报告工作：报告卡的报告及时率（要求确诊后48小时内报出）达95%以上；报告逻辑错误发生率不超过5%；报告卡的14项完整率达到95%；不详率低于5%。（四）疫情报告督查要求每季进行一次性病疫情报告漏报调查，有漏报调查记录，要求性病漏报率控制在5%以内。查阅性病疫情报告管理制度。查阅资料。查报告卡、登记簿、统计表、门诊量统计表。查报告底表。查记录，抽查门诊已报出的性病报告卡。查记录（6个月内的门诊日志、实验室登记、病历资料）。15（3）（4）121（5）（3）每缺一项制度或不符合传染病法规定扣1.0分。每一项不符合要求扣0.2分。每一项不符合要求扣0.2分。每少报1次扣0.2分。每一项工作不符合要求扣0.2分，未按要求报告扣0.5分。漏报一例扣0.3分。考核内容检查要点分值评分办法得分五、健康教育（一）宣传1、每年组织参加有关性病防治知识宣传。2、医院内设宣传栏；宣传预防性病的知识，提高群众对性病和艾滋病的预防能力。设性病、艾滋病宣传栏（橱窗、展板），宣传内容不能有夸大与恐吓的内容。（二）医护技能测试宣传指导使用安全套基本技能，要求现场模拟规范演示，能鉴别安全套质量。（三）健康教育1、对门诊就诊者提供4C教育，无就诊者可请医生讲述接诊过程。2、门诊备有健康教育材料（健康教育处方、宣传小册、录像、折页、医师联系卡）。3、备有演示用的安全套、模型、操作图。4、有一对一的空间供咨询服务，要求安静、舒适，并做到保护隐私。5、有专用的咨询电话、登记本，做到妥善保管，保密。（四）诊疗广告要求1、有卫生行政主管部门批准的文件。2、广告内容实事求是，不含夸大、欺诈内容。查记录、照片。查记录、照片、实物。实地考核。查阅健康教育材料；深入实地考核和操作演示。出示批准原件。查媒体刊报原件，审核广告内容。15（5）23（3）（6）20.520.51（1）不参加不得分。无宣传栏（橱窗、展板）不得分，内容不符合要求扣0.5-1分。每发现一项不合格扣0.5分。深入实地考核每发现有一项不合格扣0.2-0.5分。每缺一项扣0.1分。每缺一项扣0.5分。有一项不合格扣0.1分。有一项不合格扣0.2分。无批件做广告不得分；有批文，广告内容不规范扣0.5分。注：1、本标准设100分。 2、实得分85分为合格；90分为自治区级规范化性病门诊标准。 3、本标准由自治区卫生厅负责解释。考核评分标准附件：一、候诊厅配备要求有性病艾滋病宣传栏、候诊椅、性病咨询电话号码、意见箱、投诉电话号码、各种性病检查、化验和药品价目表、自动安全套售货机或专柜。二、诊室配备要求流水洗手设备，医患有一对一的诊疗室，医生办公桌椅、血压计（共用）、听诊器、体温表、处方、申请单、化验单等。三、检查室配备要求（男女分设，男医生检查女性病病人时应有女医务人员在场）流水洗手设备，女检查床、男检查床、方盘（内含：大、小镊子、卵圆钳、刀柄、手术刀、持针器、针等）、一次性窥阴器、一次性床垫、一次性棉拭子（长、短）、手套（橡胶、一次性）、酒精灯、酒精缸、酒精、玻片、石蜡油、5%醋酸溶液、新洁而灭、碘酒、碘伏、检查灯、污物桶、消毒桶、紫外线灯、排风扇。四、治疗室配备要求流水洗手设备，治疗床、检查灯、CO2（氦氖）激光治疗仪或多功能高频电刀、急救箱、氧气袋、污物桶、紫外线灯、排风扇。五、处置室配备要求1、流水洗手设施；2、治疗床（一次性床单）；3、无菌物品柜；4、外用药柜（皮肤科用药）；5、操作台、检查灯；6、急救箱，给氧设备；7、消毒液、消毒桶、污物桶（袋）；8、紫外线灯。六、注射室配备要求1、流水洗手设施；2、注射床或椅；3、无菌物品存放柜；4、操作台；5、注射用物（消毒液、止血带、溶媒等）；6、急救箱，给氧设备；7、消毒液、消毒桶、污物桶（袋）；8、紫外线灯。七、实验室配备基本的仪器设备和质控1、基本设备：普通显微镜、暗视野显微镜、普通离心机、低温冰箱（25度）、普通冰箱、CO2培养箱（或电热恒温培养箱）、电热恒温干烤箱、电热恒温水浴箱、酶联免疫检测仪、普通天平、分析天平、超净工作台、水平摇床（梅毒RPR检测用）、振荡器、高压蒸汽灭菌锅。2、常规实验室质控（1）仪器、设备的功能监测恒温箱和水浴箱：每日有温度记录；冰箱：每日有温度记录和定期化冰记录；CO2孵箱：每日有CO2含量测定记录；高压灭菌器：每次有灭菌效果检查记录；天平和显微镜：有天平准确性的定期校正和显微镜的保养记录；酶标仪使用与维修记录。（2）培养基的质量控制有制备培养基的记录：每制备一批培养基时，是否有制作记录，包括培养基名称、配方、数量、灭菌情况、包装、标签、配制日期和配制者签名。培养基外观的检查：颜色、透明度，是否有混浊或沉淀、是否有表面干裂；无菌试验：抽查1-2个平皿在35培养24小时，检查细菌生长的情况；有培养基功能检测结果记录；保存条件：培养基应48冰箱保存，用塑料袋封口。（3）染色液的质量控制有染液的配制时间；配制的方法是否符合要求；染色的情况：用已知的革兰阳性或阴性菌作检测。（4）试剂的质控配制方法：1%盐酸二甲基对苯二胺水溶液，置棕色瓶内4保存，短期使用；是否定期更换试剂（见记录）。（5）诊断试剂的质量控制是否有试剂的购入日期、批号、有效期限、购入量记录，是否有试剂采购程序；试剂是否为经国家有关部门检验合格的产品（附有关证明）；试剂的保存符合要求。八、治疗性病的必备药品头孢菌素类：头孢曲松（0.25g针剂、1.0g针剂）等；氨基糖甙类：大观霉素；喹诺酮类：氧氟沙星等；青霉素类：苄星青霉素、普鲁卡因青霉素、青霉素