抗抑郁药氟西汀、帕罗西汀、度洛西汀和瑞波西汀的比较VIP

管理教育教学 747 中 国 医 药 指 南 2 0 1 3 年 8 月第 1 1 卷 第 2 4 期 对医疗机构的执业活动进行规范，药品监督管理部分需密切配合 医疗卫生部门的工作，加强监督管理，依法执法，将管理部门的作用 充分发挥，营造一个合理的学术氛围和用药环境。 2.6 推进“医药分业”改革 将不合理用药存在的利益链切断，医疗机构对不同种类药品销售 时取得的不等同利润，及门诊药品销售时的赢利性，是对医疗行为的 纯正性造成影响的诱导因素，采取医药分业改革，可将不良利益诱导 因素排除，使医疗行业的纯正性获得保障。对药品的分类管理严格执 行，规范药品标签说明书管理，加强药品生产、使用监督管理，共同 达到合理用药的效果。 3 小 结 药物以治疗疾病为目的，若不合理应用，除造成资源浪费外，还 使患者经济负担增加，甚至对机体造成损伤。合理用药是临床药学工 作的重要组成部分，为临床疾病治疗提供了保障。除治愈疾病外，还 需尽量避免不良反应，保证用药安全性，增强治疗效果，以全面提高 医疗质量，降低风险事件发生率。 参考文献 1 贾桂英,郭延符.临床不合理用药的原因分析及管理对策J.护理 管理杂志,2010,10(7): 503-504. 2 杨广文,杜娟.临床不合理用药分析及对策J.中国药物与临床, 2012,12(2):186-188. 3 刘彩霞.临床不合理用药实例分析J.中国社区医师,2012,12(26):14. 4 尚秀芝.临床不合理用药现状分析及医院对策研究J.中国药事, 2011,25(12):1250-1252. 5 肖志坚,张伟.临床不合理用药分析及其管理措施J.医学信息(手 术学分册),2008,21(2): 183-186. 6 王海燕.临床不合理用药现象分析及干预措施J.中国医药指南, 2012,10(9):600-601. 抗抑郁药氟西汀、帕罗西汀、度洛西汀和瑞波西汀的比较 姚丽艳 （吉林省妇幼保健院，吉林 长春 130061） 【关键词】抗抑郁药；氟西汀；帕罗西汀；度洛西汀；瑞波西汀；比较 中图分类号：R971.43 文献标识码：A 文章编号：1671-8194（2013）24-0747-02 氟西汀、帕罗西汀、度洛西汀和瑞波西汀属于抗抑郁药的范畴。 抑郁是一种不愉快的心境体验，抑郁症是由各种原因引起的以抑郁为 主要症状的一组以抑郁心境自我体验为中心的临床症状群或状态，为 发病率较高的精神疾患，全球抑郁症的发病率为11%，中国患病率约 为3%5%。在现有抑郁症患者中，只有不到10%的人接受了相关药物 治疗。在抗抑郁药中，使用较为广泛的是氟西汀、帕罗西汀，近年来 上市的度洛西汀和瑞波西汀也为患者逐渐接受。尽管这几种抗抑郁药 的作用基本相似，但在化学结构、药理作用、药代动力学、临床应用 等方面又不尽相同。 1 化学结构 氟西汀为苯丙胺的盐酸盐，帕罗西汀为哌啶衍生物，瑞波西汀为 吗啉甲磺酸盐，度洛西汀为吩噻丙胺盐酸盐。四者在结构上并无相同 之处，分属不同结构的化合物。结构的不同，也决定了药理作用，药 代动力学特征，临床应用等方面的不同。 2 药理作用 氟 西 汀 是 一 种 选 择 性 5 - 羟 色 胺 （ 5 - H T ） 再 吸 收 抑 制 剂 （SSRIs），通过选择性抑制中枢神经系统突触前释放的5-羟色胺的再 吸收以增加细胞外可以和突触后受体结合的5-羟色胺水平，对和- 肾上腺素能、5-羟色胺能、多巴胺能等受体几乎没有亲和力。 帕罗西汀通过抑制脑神经元5-HT再吸收而提高神经突触间隙内 5-HT的浓度发挥药效，同样属于SSRIs，选择性比三环类抗抑郁药 （TCAs）、氟西汀强，且极少通过其他神经递质起作用。短期或长 期治疗血液学、生物化学和泌尿系统参数，无特殊的改变。 度洛西汀是新型选择性5-HT和去甲肾上腺素双重再吸收抑制剂 （SNRI），通过抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素的再吸收，提高了中枢 神经系统的5-羟色胺能和去甲肾上腺素能的活性而发挥作用。 瑞波西汀是新型的选择性去甲肾上腺素再吸收抑制剂，通过选择 性阻滞去甲肾上腺素再吸收，提高中枢内去甲肾上腺素的活性，从而 改善患者的情绪。对5-羟色胺、多巴胺重吸收位点没有亲和力，对毒 蕈碱、组胺或肾上腺素受体几无亲和作用。 药理学的不同，提示临床在进行药品选择上，氟西汀和帕罗西汀 属于同类药物，不可联合用药；度洛西汀作为双重抑制剂，可能有更 广泛的适应症；瑞波西汀可以做为TCAs和SSRIs疗效不明显或副作用 较大时的替代药物。 3 药代动力学 氟西汀口服吸收良好（生物利用度不受饮食因素的影响），吸收 后与血浆蛋白大量结合，68h血药浓度达峰值，710d内达到稳态血 浆浓度，肾是主要的排泄途径。氟西汀主要经肝代谢，通过去甲基化 作用生成的去甲氟西汀为活性代谢产物，前者的消除半衰期为46d， 后者为416d。所以，当用于肝功能损害患者时，建议应减少应用剂 量或减少服药次数，强调个体化用药。由于该药可通过母乳排出体 外，建议孕妇及哺乳期妇女要慎用。 帕罗西汀在口服后吸收完全，广泛分布于机体各组织中，有首关 效应，食物和药物均不影响其吸收。210h内可达峰，714d内达到 稳态血浆浓度。主要经肝脏代谢生成尿苷酸化合物最后经肾脏排出体 外，小部分经胆汁分泌从粪便排出，亦可通过乳腺分泌。老年人固定 剂量用药血浆浓度比在年轻人高78%，建议用较低剂量。 度洛西汀在弱酸性或碱性环境下能有效吸收，所以度洛西汀被制 成肠溶片，给药2h后才开始吸收，血药浓度6h达峰值，给药3d后达稳 态血药浓度。 瑞波西汀口服吸收迅速，2h即达到最高血浆浓度，若同时进食， 会使达峰时间延迟23h，但生物利用度不受影响。半衰期为13h，主 要经尿排出。 抗抑郁药需2周时间起效。根据药代动力学特征，提示度洛西汀 的起效时间要优于其他几种抗抑郁药。度洛西汀为去甲肾上腺素能和 5-羟色胺能抗抑郁剂，这种双重作用的特性是度洛西汀比SSRIs能够更 快地发挥抗抑郁作用的原因1。瑞波西汀联合舍曲林，氟西汀联合去 甲丙咪嗪可以缩短起效时间。 748 管理教育教学 Guide of China Medicine August 2013, Vol.11, No.24 4 临床应用 氟西汀用于成人忧郁症、强迫症和神经性厌食症的治疗，还用于 治疗具有或不具有广场恐惧症的惊恐症。在中国，氟西汀曾经是处方 量最大的抗抑郁药物。 帕罗西汀广泛用于治疗各种类型的抑郁症，还可治疗广泛性焦虑 症、失眠症、肠易激综合征、早泄等。帕罗西汀对伴发的焦虑症状的 重症抑郁症起效早、作用强，对呼吸系统几乎无不良反应。对严重抑 郁症以及其他抗抑郁药治疗无明显疗效的病人，帕罗西汀仍有效。孕 妇、儿童一般不用。对伴有严重肝、肾损害或严重心脏损害的病人， 应限定在最低治疗量。 度洛西汀用于治疗各种抑郁症和糖尿病合并周围神经痛者，欧洲 批准该药用于治疗妇女尿失禁；度洛西汀治疗老年抑郁症具有良好的 疗效和安全性2。对晚期肾脏疾病（需要透析的）或有严重肾脏功能 损害（肌酐清除率30mL/min）者，建议不用本品。 瑞波西汀用于治疗成人抑郁症。对首发精神分裂症患者认知功 能有明显改善，且不良反应减少3。但禁用于妊娠、分娩、哺乳期妇 女，对本品过敏或对其成分过敏的，肝、肾功能不全患者，有惊厥史 者，青光眼患者，前列腺增生引起的排尿困难者，血压过低患者，如 近期发生心血管意外事件的心脏病患者。 5 不良反应 服用氟西汀的常见不良反应有全身或局部过敏，恶心、呕吐、消 化不良、腹泻、吞咽困难等胃肠道功能紊乱，厌食，头晕、头痛，睡 眠异常，疲乏，精神状态异常，性功能障碍，视觉异常，呼吸困难 等；可能引起暴力倾向增强，大剂量服用可能导致一些患者出现药物 性孤独症停用后症状会消失；欧盟警告氟西汀引起先天性心血管出生 缺陷，在妊娠期间的前3个月使用氟西汀可能与先天性心血管缺陷存 在因果关联。 应用帕罗西汀的常见不良反应有食欲减退、体重增加、嗜睡、失 眠或兴奋、异常梦境、眩晕、震颤、头痛、耳鸣情绪不稳定、视力 模糊、高血压、心动过速、打哈欠、恶心、便秘、腹泻、呕吐、口 干、出汗、瘙痒、性功能障碍、关节痛、胆固醇水平升高等症状。 应用瑞波西汀可引起口干、便秘、多汗、失眠、勃起困难、排尿 困难、尿潴留、心率加快、静坐不能、眩晕或体位性低血压。 参考文献 1 王茂岭.度洛西汀与氟西汀治疗抑郁症58例对照研究J.中国健 康月刊(学术版),2010,57(12):39-40. 2 孙先广,孙吉禄,张增.度洛西汀与帕罗西汀治疗老年抑郁症的对 比J.中国现代医生,2009,47(32):36-37. 3 孙健,刘勇,王红霞,等.瑞波西汀对首发精神分裂症患者认知功能 的影响J.中国实用医药,2011,6(28):4-6. 肛瘘的治疗体会 管正明 （建湖县第四人民医院，江苏 盐城 224700） 【关键词】肛瘘；诊断；治疗 中图分类号：R657.1+6 文献标识码：A 文章编号：1671-8194（2013）24-0748-02 肛瘘是肛门周围脓肿破溃后的遗留疾患。是常见的肛门直肠病，在 我国发病约占肛门直肠疾病的1.67%3.6%，以2040岁青壮年为主1。就 肛瘘而言，常规诊断与治疗并不难，但安全正确处理也不是一件十分容 易的事情，本文就在临床工作中对肛瘘的处置浅谈一些个人看法。 1 肛瘘外口脓液的观察对诊断及判定性质有很大的帮助 1.1 外口脓液稠厚且按压后溢出较多，且有一定的张力表明有肛瘘右 急性炎症存在，对该类型的肛瘘治疗，可先进行抗炎治疗后再手术治 疗，以免炎症的扩散。 1.2 如外口为血性分泌物，常提示肛瘘自行破溃或因瘙痒抓破后不 久，外口压力常不高，可手术治疗。 1.3 如外口脓液呈清水样或呈米甘样、奶酪样分泌物，可能有结核菌感 染，这类肛瘘手术后适当增加抗结核药物，并加强营养和支持治疗。 1.4 如脓液色黄或深棕色味大且臭，多属大肠杆菌感染。 1.5 如脓液含绿色脓液，常表示有绿脓杆菌混合感染，此类肛瘘术后 愈合时间较长，常要注重抗绿脓杆菌药物治疗。 1.6 如果分泌物粘白如胶冻样，肛瘘时间长，且周围组织致密且质地 硬时，一定要警惕恶变可能，这也是切除下来的标本一定要送病理检 测的重要原因。 2 观察外口的位置，常可找到一定的规律 一般来说，取膀胱截石位，以肛门为中心作一贯穿线，好方便说明。 2.1 如外口位于横贯线的上半部位，即通常见于9点3点位，其瘘管 的走向通常是垂直于肛管，沿瘘管切开方便且简洁，如位于横管线的 下部，即通常所见的3点9点位，其瘘管通常弯曲一定距离后，再垂 直于肛管开口，而且其内口通常位于肛管后壁正中附近，即6点位附 近，此类肛瘘瘘管切开较复杂，且手术时要仔细探查，以免遗漏。 2.2 如外口与肛缘距离，如不超过5cm，其内口常在横管线前部齿状 线处，且与切口呈放射状相对位，如超过5cm，瘘管多行走弯曲，内 口常在后正中线附近，此类瘘管切除较复杂，需耐心，仔细操作。 2.3 有多个外口时，如在肛门横管线前，常提示各有其相应的内口， 其瘘管呈放射状连接内外口，如在肛门横管线后，其瘘管呈马蹄型， 即瘘管各自行走一定的距离后汇合，再共同开口于一个内口，常在后 正中位附近。 3 瘘管的确定，通常有如下几种分法 3.1 指诊法。也是最简单、最常有的方法，如果轻摸可能及明显条索 状的瘘管，说明瘘管较浅，重压方可触及条索状物说明瘘管位置较 深；根据瘘管的走向可判定是直瘘还是弯曲瘘；在肛门内口可能及到 位于齿状线附近的硬节或凹陷，应疑是内口的位置。 3.2 探针探查法。是直接常用的方法。从外口处进