羊水栓塞再认识

羊水栓塞的再认识 Amniotic Fluid Embolism,2005年部分国家和地区孕产妇死亡率（ 1/10万）,2006年我国部分省市常住人口和流动人口孕产妇死亡率(1/10万),出血 41.3%妊高征 11.9%羊水栓塞 10%妊娠合并心脏病 9.6%妊娠合并肝病 4%感染 2%,主要死亡原因,孕产妇死亡率是反映 一个国家一个地区经济、文化水平的突出标志它会破坏三个家庭降低孕产妇死亡率是我们的责任羊水栓塞是孕产妇死亡重要原因之一,5,羊水栓塞（Amniotic Fluid Embolism） 指在分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血(DIC)、肾功衰竭等一系列病理改变的产科并发症罕见而严重的，具有灾难性的产科急症可发生于足月妊娠、早产、晚期流产、中期引产时,6,一、定义,羊水栓塞,因其诊断主要根据临床，缺乏统一的标准，发生率报道差异很大，从1 : 3000 1: 80000，死亡率报道也不相同Busardo等荟萃分析表明羊水栓塞占孕产妇死亡的 12.8% ，产妇死亡率高达24.8%羊水栓塞在我国的发病率为46/10万，占孕产妇死亡率的9.2%,7,二、发病率 死亡率,污染羊水中的有形物质进入母体血循环引起呼吸循环衰竭是既往普遍接受的发病机制羊膜腔内压力增高、胎膜破裂和宫颈或宫体损伤处有开放的静脉或血窦是导致羊水栓塞发生的基本条件高龄初产、多产、过期妊娠、巨大儿、死胎、宫缩过强、急产、胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、中期妊娠羊膜腔穿刺、钳夹、手术助产、子宫不完全破裂、剖宫产术等是高危因素,8,三、病因（传统观念）,羊水栓塞,1926年Megarn首次描述典型临床症状 1945年Steiner及Luschbaugh在尸解中发现肺循环中有羊水有形物质，认定羊水栓塞是因羊水有形物质机械性阻塞在母体肺及其他部位血管所致，病名为羊水栓塞（Amniotic fluid embolism),病因的经典学说,1995 年 Clark 等从美国国家羊水栓塞登记资料中分析羊水栓塞是羊水中胎儿抗原刺激产生一系列内源性免疫介质介导的，临床症状与过敏性、感染性休克表现极为相似，而与一般栓塞性疾病不同，故建议改为妊娠过敏样反应综合征 （Anaphylactoid syndrome of pregnancy ）,病因的经典学说,根据这些学说提出一些预防措施并未使羊水栓塞的发生率明显下降，一些学者认为它是不可预防、不可预知的临床医生对发病机制和诊治要点继续困惑羊水进入母血就会发生羊水栓塞吗？是机械性栓塞吗？宫缩过强是诱因吗？如何早期识别？发生后的抢救重点是什么？,11,1.羊水成分入血羊水机械性栓塞2.过敏反应学说3.补体激活途径4.炎性介导途径5.组织因子途径引起的凝血活化,12,发病机制的新观点,羊水进入母亲血循环是胎盘生理屏障（血管合体膜及母产道血管）存在破口之故，动脉导管在肺动脉远端取血化验在正常妊娠母血中可以看到胎儿血细胞、胎儿上皮细胞或滋养层细胞存在，大多数情况下这些物质不引起临床症状。正常羊水进入母血循环可能无害，而羊水入血后引起血管活性物质的释放才是重要因素母体循环中查见羊水细胞碎片可能是羊水栓塞的标志但不再是金标准,13,1.羊水成分入血羊水机械性栓塞,14,2.过敏反应学说,在 Clark 研究中羊水栓塞妇女中40%有过敏体质或变态反应历史。所以羊水进入母体后激发内源性介质释放可能是基本的发病机理近代研究， AFE可能是无抗体参加的过敏样反应，并不是IgE参与的I型变态反应，与羊水中前列腺素、白三烯、组织胺等物质有关。在反应中异体物质引起肥大细胞脱颗粒，异常的花生四烯酸代谢产物产生，包括白三烯、前列腺素、血栓素等进入母体血循环，PGF通过激活肺动脉部位的受体，引起过敏反应。测血清中免疫细胞因子TKH-2水平降低，证明了羊水栓塞发病机理中的免疫机制。而羊水胎儿上皮细胞内皮素-1表达十分明显。证明内皮素-1在羊水栓塞时血液动力学及肺动脉高压的病理机制中起重要作用,15,Benson2007年研究发现正常分娩可能是炎症因子介导发动，推测羊水栓塞可能是内源性炎症介质不适当过量释放引起的全身炎症反应综合症。进入母体的羊水抗原促进补体系统激活及肥大细胞脱颗粒等类过敏反应，释放大量免疫递质，导致肺血管支气管强烈收缩、干扰正常凝血功能，引起肺动脉高压、急性心肺衰竭、凝血功能障碍,16,3.补体激活途径,羊水栓塞临床表现、体征、循环动力学变化很多情况下与SIRS类似，提示其发病机制有相通之处，因临床表现多样，发挥作用的可能是各种源自胎儿和/或炎症的外源性抗原刺激的协同作用，易感的母胎对可能是其罕见的原因之一，细菌内毒素、毒素可以增强母体对内源性介质免疫反应的敏感性，甚至Romero认为感染可能是其真正的发病基础,17,4.炎性介导途径,羊水栓塞发生DIC的比例83%，是消耗性凝血功能障碍羊水中的组织因子可能为启功因子，但来源不明，血栓烷B2促进血小板凝聚 ，使其大量消耗羊水能够引起凝血级联反应胎粪污染能激发更严重的DIC,18,5.组织因子途径引起的凝血活化,产道血管损伤不是羊水进入母体的唯一途径，羊水进入母体循环也不具备特异性，分娩过程中母胎屏障的破坏使胎儿组织进入母体是发生羊水栓塞的主要原因宫内压力大于40mmHg子宫胎盘交换停止，胎儿成分如何进入母体？血液动力学受损时去甲肾上腺素释放，具有明显的促进子宫收缩的作用，可能在可识别的临床症状表现出来之前子宫做出反应表现为宫缩过强,高危因素的新观点,四、,20,羊水栓塞,21,羊水栓塞,羊水栓塞起病急骤、来势凶险、表现复杂是其特点 血压骤降、组织缺氧、消耗性凝血病为特征的急性综合症典型病例三阶段按顺序出现,22,五、临床表现,羊水栓塞,前驱症状 产妇突感寒战、呛咳、气急、烦躁不安、恶心、呕吐肺A高压心肺功能衰竭和休克表现： 心功能衰竭呼吸困难、发绀、抽搐、昏迷；血压急剧下降；也可尖叫一声，呼吸心跳骤停多发生在第一产程末，也可发生在第二、三产程，病情严重者，于数分钟内死亡，1/3病人产后半小时内死亡,23,典型临床表现,羊水栓塞,高凝期-抽血时血液迅速凝固凝血功能障碍阶段-表现为以子宫出血为主的全身出血倾向，如切口渗血、全身皮肤黏膜出血、针眼渗血、血尿、消化道大出血等 急性肾功能衰竭-患者出现少尿或无尿和尿毒症的表现。肾缺血及DIC前期形成的血栓堵塞肾内小血管，引起肾脏缺血、缺氧，导致肾脏器质性损害。少尿，无尿，BUN、肌酐、尿酸上升胎儿宫内缺氧,不典型者可仅有大量阴道流血和休克钳刮术中出现羊水栓塞也可仅表现为一过性呼吸急促、胸闷后出现阴道大量流血,25,前驱症状后很快进入深度休克休克无法用出血解释较早出现深昏迷及抽搐肺底较早出现湿罗音症状不一定同时出现，也不是从第一症状发展到第二症状，再发展到第三症状。可以休克为主要表现，也可以DIC为主要表现，千万不要把羊水栓塞导致的产后出血，误诊为宫缩乏力性出血，延误抢救与治疗,临床表现注意几个特点,可以猝死为表现胎膜也可以不破裂也可以发生在中期妊娠脉压差减小，心率加快早于血压下降,临床表现注意几个特点,强调临床诊断为主特定时间：产程中或产后短时间内症状或体征：低血压血管性休克或心脏骤停；急性缺氧、呼吸困难、紫绀或呼吸停止；严重的消耗性凝血障碍不典型病例进行排他性诊断,28,六、诊 断,羊水栓塞,循环障碍型 暴发型- 产妇突感寒战、胸闷、呛咳、气急、烦躁不安、恶心、呕吐呼吸困难、发绀、抽搐、昏迷血压急剧下降；呼吸心跳骤停多发生在第一产程末，也可发生在第二、三产程，病情严重者，也可尖叫一声于数分钟内死亡，1/3病人产后半小时内死亡 轻型-一过性症状、胸闷、青紫、一过性氧饱和度下降出血凝血障碍型表现为无原因的全身出血倾向，以子宫出血为主的，宫缩乏力、不凝血、细流不断，其他：切口渗血、全身皮肤黏膜出血、针眼渗血、血尿、消化道大出血等,血涂片查找羊水有形物质床旁胸部X线摄片床旁心电图或心脏彩色多普勒超声检查与DIC有关的实验室检查,30,为确诊做如下检查,羊水栓塞,肺水肿、肺泡出血心内血液查到羊水有形物质子宫或阔韧带血管内查到羊水有形物质肺小动脉有羊水有形成分栓塞,31,尸检,羊水栓塞,尸解肺脏毛细血管内粉染角化上皮，此为羊水内脱落的胎儿的表皮细胞,32,肺小动脉有羊水有形成分栓塞,末梢肺动脉中的鳞状上皮epithelial squames in a peripheral pulmonary artery,胎儿角蛋白栓塞母末梢肺动脉,羊水栓塞,经肺动脉插管采集的血样离心后涂片，用Papanicolaous法染色。左A (病例1)显示粉红色楔形的胎儿鳞状上皮，左B(病例2)为血小板环绕粉红色胎儿鳞状上皮；右A(病例1)，右B(病例2)显示支气管洗漱液中炎性细胞背景下的胎儿鳞状上皮（红箭）。引自：Pluymakersa C, Weerdta A D, Jacquemynb Y, et al. Amniotic fluid embolism after surgical trauma:Two case reports and review of the literature. Resuscitation. 2007;72(2):324-32.,33,血涂片查找羊水有形物质,羊水栓塞,床前X线胸部平片显示双肺肺泡弥散性渗出引自：Pluymakersa C, Weerdta A D, Jacquemynb Y, et al. Amniotic fluid embolism after surgical trauma:Two case reports and review of the literature. Resuscitation. 2007;72(2):324-32.,34,床旁胸部X线摄片,羊水栓塞,35,一旦出现羊水栓塞的临床表现应立刻抢救,羊水栓塞,早发现、早诊断、早治疗国外主张针对三方面：改善低氧血症，保持心输出量和血压，防止血管内凝血建议产房备有面罩、呼吸机、血氧饱和度监测仪要多科协作，快速敏捷，分秒必争，采取以下措施。,七、治疗（1）参考靳家玉教授,国外提出：在分娩过程中，不明原因血氧饱和度下降使用宫缩剂过程中，出现过敏样反应 以上两点应视为羊水栓塞的表现,七、治疗（2）,羊水栓塞抢救的九项措施立即使用激素：地塞米松20-40毫克 iv早期使用肝素纤维蛋白原用量要足4.5-6克，同时也可用凝血蛋白复合物、血浆要有心、肺、脑复苏的基本技术关于子宫切除问题目前抢救存在的问题,治疗中的几个问题,DROP-CHHEBS九项措施 D 多巴胺 R 酚妥拉明 H 激素 O 氧 HE 肝素 P 罂粟碱 B 输血 C 西地兰 S NaHCO3,羊水栓塞抢救九项措施,抗过敏：尽快给予大剂量糖皮质激素解除肺动脉高压 盐酸罂粟碱阿托品氨茶碱酚妥拉明,40,抢救（抗过敏，解除肺动脉高压）,羊水栓塞,积极采取以下措施保持呼吸道通畅正压给氧：5分钟无效或心肺功能停止，应即刻用呼吸机。及早气管插管给氧合理呼吸支持基础上及时阻断ARDS发生肺A插管，监测指导治疗,抢救（供氧）,抗休克恢复心肺功能 如有指征纯氧插管通气心肺复苏 维持收缩压90mmHg、动脉氧分压60mmHg、尿量25ml/h中心静脉压监测下给予大量晶体液补液扩容，积极容量复苏：低分子右旋糖酐-40升压药物：多巴胺25ug/kg.min，肾上腺素0.15-0.30ug/kg.min 纠正酸中毒：5%碳酸氢钠液静脉滴注 纠正心衰：常用西地兰,42,抢救（抗休克，防治DIC）,羊水栓塞,防治DIC及时的成分输血在抢救羊水栓塞纠正凝血功能过程中非常重要，即使是在凝血障碍尚未证实之前就应该做好准备大量输血时需要考虑消耗性凝血功能障碍以及液体输注导致的稀释性凝血功能障碍，输红细胞：血浆：血小板 1：1：1凝血因子：注意纤维蛋白原、凝血酶原的额外补充抗纤溶药物：氨基己酸、氨甲环酸早期使用肝素，防止微血栓形成反复评估凝血功能,抢救（抗休克，防治DIC）,25-50mg肝素加入100mlNS中，1小时内滴完；或1mg/kg体重，4-6小时重复一次24小时 150mg-200mg可用凝血时间监测肝素用量15-20 适量 或APTT1倍30 过量,早期使用肝素（1）,试管法测定凝血时间方法：取静脉血3ml开始计时取下针头，将1ml血样延管壁注入3个内径为8mm的玻璃试管内放入37水浴，垂直3分钟后，每隔30”倾斜一次第一试管，倾斜度为30，直到血液凝固确认第一试管内血液凝固后，同法处理第二管，确定第二管凝固后再处理第三管至血液凝固停止计时，所计时间为凝血时间（510）,早期使用肝素（2）,结果判断：高凝12凝血块 150mg%6 凝固，不稳定 30 200mg纤维蛋白原 1015凝固相当于纤维蛋白原150mg 30凝固相当于纤维蛋白原3”）纤维蛋白原1.5g/L，APTT延长10” 以上为内源性凝血因子缺乏，DIC。如 缩短为高凝状态,早期使用肝素（5）,预防肾功能衰竭 用呋塞米2040mg静脉注射或20%甘露醇250ml快速静脉滴注预防感染 肾毒性小的广谱抗生素预防感染,49,抢救（其他）,羊水栓塞,尽快终止妊娠产前羊水栓塞及时娩出胎儿，如心脏骤停心肺复苏同时施行紧急5min剖宫产，临床实践困难，手术决定复杂，无统一处理标准第一产程发病行剖宫产终止妊娠第二产程发病行阴道助产结束分娩若发生产后大出血，经处理仍不能止血者应行子宫切除,产科处理,决定子宫切除前，可以讨论考虑以下关于髂内动脉结扎问题、子宫动脉栓塞问题。一般由于病情危重，难以实施子宫切除指征，根据经验应达到两条保守治疗无效，已“弹尽粮绝”病人阴道出血多，已威胁到生命安全，