高血压治疗中的热点问题

高血压治疗中的热点问题,在中国,1959 1979 1991 2001,高血压患病率,5.11%,7.73%,11.26%,27%,在中国,9400万,13000万,高血压带来的严重后果,高血压,Sources: WHO World Health Report 2000, CVD infobase,高血压与心血管病,全球6亿的高血压患者面临发生MI、Stroke和CHF的危险,World Heart Federation世界心脏协会,30%,70%,脑卒中,冠心病,其它心血管病,中国人群脑卒中和冠心病死亡在总的心血管病死亡中所占比例,Adapted from Reddy KS Circulation 1998, 97:596,66%,最大程度地降低高血压患者长期的、总的心血管病（致死和致残）危险,JNC 7 和ESH /ESC 指南：,第二个问题： 如何评估高血压患者总的心血管病危险？,总体心血管危险的判断根据：血压分类（血压绝对水平）并存的危险因素 或TOD 或DM 或相关的临床疾病（ACC）,一、确定血压分类,关于血压测量中的几个问题： 1、诊所血压测量 2、动态血压监测 3、家庭自测血压 4、白大衣高血压,1、诊所血压测量,要求患者静坐几分钟；用较准过的血压计；至少测量2次、间隔12分钟；采用标准的袖带（121335cm），如果患者上臂较粗， 则应选用较宽 袖带；袖带应置于心脏水平；充气后的袖带应缓慢放气（2mmHg/s）；老年人及糖尿病患者应同时测量直立位血压；诊所血压阈值：14090mmHg。,2、动态血压监测,什么情况下考虑动态血压监测？诊所测量血压每次结果相差较大；诊所测量血压与家庭自测血压有明显差别；诊所测量血压水平较高，但没有器官损害；药物治疗效果不佳；怀疑有睡眠呼吸暂停。24小时动态血压测量的血压阈值：12580mmHg。,3、家庭自测血压,优点：为医生的诊断提供更多的信息；提高患者对治疗的依从性。缺点：可能引起患者的焦虑；可能导致患者自行调整治疗。,4、白大衣高血压（单纯诊所高血压）,诊所测量血压始终较高（ 14090mmHg），而动态血压测量（ 12480mmHg）或家庭自测血压正常（ 135/85mmHg）。,高血压病诊断标准1959年 西安高血压病普查会议（mmHg）,可疑高血压 高血压 DBP 8690 90（无论SBP水平） SBP 39岁 132140 140 4049岁 142150 150 5059 152160 160 60岁 160170 170,分期：一期（一A期、一B期） 二期 三期,高血压病诊断标准1964年 兰州心血管病会议（mmHg）,可疑高血压 高血压 DBP 858690 90（无论SBP水平） SBP 39岁 132140 140 4049岁 142150 150 5059 152160 160 60岁 160170 170,分期：一期（一A期、一B期） 二期 三期,高血压病诊断标准1974年 全国冠心病、高血压病普查预防座谈会（mmHg）,可疑高血压 高血压 DBP 8690 90（无论SBP水平） SBP 39岁 132140 140 4049岁 142150 150 5059 152160 160 60岁 160170 170,分期：一期（一A甲期、一B乙期） 二期 三期,成年人高血压诊断标1978 WHO（mmHg）,正常成人血压：SBP140 DBP 90临 界 高血压：140 SBP 160 or 90 DBP 95高 血 压：SBP160 and/or DBP95,分期：I期 II期 III期,成年人高血压诊断标1979 郑州会议（mmHg）,高 血 压：SBP160 and/or DBP95临界高血压：140 SBP 160 or 90 DBP 95,分期：一期 二期 三期,JNC6（1997年11月）成年人血压分类,分类 SBP（mmHg) DBP(mmHg),理想血压 120 and 80正常血压 130 and 85高正常血压 130139 or 85891级高血压 140159 or 90992级高血压 160179 or 1001093级高血压 180 or 110,1999 WHOISH（1998年9月）中国高血压防治指南（1999年10月）血压水平的定义和分类,JNC7（2003年5月）成年人血压分类,分类 SBP（mmHg) DBP(mmHg),正常血压理想血压 120 and 80正常血压 130 and 85高血压前期高正常血压120139 or 80891级高血压 140159 or 90992级高血压 160 160179or 100 1001093级高血压 180 or 110,二、寻找高血压患者并存的 心血管疾病危险因素，或 DM，或 TOD，或 相关的临床疾病（ACC）,JNC6：心血管危险因素（1997年11月）,吸烟血脂代谢紊乱糖尿病年龄60岁性别（男性、绝经女性）早发的心血管疾病家族史 （男55岁,女65岁）,主要危险因素,TODCCD,心脏： LVH 冠脉重建史 心绞痛或心肌梗死后 心力衰竭脑： 卒中 TIA肾病外周动脉疾病视网膜病,可变的危险因素,JNC7：心血管危险因素（2003年5月）,高血压吸烟肥胖（BMI30）缺乏体力活动血脂代谢紊乱糖尿病微量白蛋白尿或GFR60ml/min年龄(男55岁、女65岁）性别（男性、绝经女性）早发的心血管疾病家族史 （男55岁,女65岁）,主要危险因素,TOD,心脏： LVH 冠脉重建史 心绞痛或心肌梗死后 心力衰竭脑： 卒中 TIA慢性肾脏疾病外周动脉疾病视网膜病,1999 WHOISH（1998年9月） 中国高血压防治指南(1999年10月),I、用于危险分层 的危险因素血压水平年龄（男55岁，女60岁）吸烟TC6.5mmol/L糖尿病早发的心血管疾病家族史II、影响预后的其他危险因素HDL-C、LDL-C糖尿病伴微量白蛋白尿葡萄糖耐量异常肥胖久坐不动的生活方式纤维蛋白高危社会经济人群高危种族人群高危地区,心血管疾病的危险因素,TOD,心脏疾病： 冠脉重建史 心绞痛心肌梗死 心力衰竭脑血管疾病： 中风（缺血性出血性） TIA肾脏疾病： 糖尿病肾病 肾功能衰竭 （Cr177mmol/L)血管疾病： 夹层动脉瘤 有症状的动脉疾病高度高血压性视网膜病变： 出血或渗出 视乳头水肿,LVH（ECG、UCG、造影）蛋白尿和或Cr轻度(106-177mmol/L)动脉粥样硬化斑块（超声或X线证实）视网膜动脉狭窄,ACC,影响预后的因素,血压水平年龄（男55岁，女60岁）吸烟血脂异常（mmol/L）： TC6.5、LDL-C4.0、 HDL-C1.0（M）1.2（F）早发的心血管疾病家族史 （男55岁,女65岁）腹型肥胖： 腰围(cm)：102(M)、88(F)C-反应蛋白1mg/dl,1、用于分层的心血管疾病的危险因素,2、TOD,LVHECG：Sokolow-Lyons指数38； Cornell指数2440mm/msUCG：LVMI(g/m2)125(M)、110(F)超声显示动脉壁增厚（颈动脉IMT 0.9mm）或动脉粥样硬化斑块微量白蛋白尿30300mg/24hCr轻度M:115-133umol/LF:107-124umol/L,影响预后的因素（I）(2003年10月 ESHESC Hypertension Guidelines),空腹血糖7.0mmol/L餐后血糖11.0mmol/L,3、糖尿病,心脏疾病： 冠脉重建史 心绞痛心肌梗死 充血性心力衰竭脑血管疾病： 中风（缺血性出血性） TIA肾脏疾病： 糖尿病肾病 肾功能损害（umol/L） （Cr：M 133，F124) 蛋白尿（300mg/24h)外周血管疾病晚期视网膜病变： 出血或渗出 视乳头水肿,4、ACC,影响预后的因素（II）(2003年10月 ESHESC Hypertension Guidelines),总体心血管危险,Kannel WB. In: Genest J, et al, eds. Hypertension: Physiopathology and Treatment. New York, NY: McGraw Hill;1977:888-910.,血脂异常TC 5.4 mmol/L(210 mg/dL)X1.3,高血压SBP 165 mm HgX1.9,糖耐量异常X1.8,X2.6,X4.5,X3.5,X2.3,血脂异常TC 6.1 mmol/L(235 mg/dL)X1.7,高血压SBP 195 mm HgX3.0,吸烟X1.7,X5.3,X8.7,X5.2,X2.9,血压（mmHg),其他危险因素和疾病史,无其他危险因素1个危险因素TODCCD 和或 DM,SBP或DBP,130-139 140-159 160-179 180 85- 89 90- 99 100-109 110,低危,低危,低危,低危,中危,中危,中危,中危,高危,高危,高危,高危,正常高值 1级 2级 3级,JNC6：高血压危险分层（1997年11月）,血压（mmHg),其他危险因素和疾病史,无其他危险因素1-2个危险因素3个危险因素或TOD或 DMACC,SBP或DBP,140-159 160-179 180 90- 99 100-109 110,1级 2级 3级,1999 WHOISH（1998年9月）中国高血压防治指南（1999年10月）定量预后的危险分层,2003年5月 JNC7则取消了危险分层。,2003 ESHESC：量化预后的危险分层（2003年10月）,血压（mmHg),其他危险因素和疾病史,无其他危险因素1-2个危险因素3个危险因素 或TOD 或DM相关临床疾病 (ACC),SBP或DBP,120-129 130-139 140-159 160-179 180 80- 84 85- 89 90- 99 100-109 110,常危,常危,低危,中危,高危,低危,低危,中危,中危,极高危,中危,高危,高危,高危,极高危,高危,极高危,极高危,极高危,极高危,正常 正常高值 1级 2级 3级,危险级别,未来10年中发生主要心血管疾病事件的危险性(Framingham标准）,危险分层的含义,未来10年发生致死性心血管疾病的危险（SCORE标准）,4%,4%-5%,5%-8%,8,第三个问题： 如何达到“最大程度地降低高血压患者长期的、总的心血管病（致死和致残）危险”这一最终目的？,一、有效控制血压,降压治疗的益处来自于血压的降低,有证据表明,抗高血压治疗的临床益处,JCN7指出： 一级高血压伴有其他心血管危险因素者，持续10年SBP降低12mmHg，可防止每11名治疗患者中1名患者死亡。 在合并CVD或TOD时，可预防每9名治疗患者中1名患者的死亡。,1、何时启动降压治疗？,启动抗高血压治疗的条件：,高血压患者总的心血管病危险水平,2003年5月 JNC7则取消了根据危险分层决定是否启动药物降压，取而代之的是根据有无“强适应症”推荐降压药物的选择。,生活方式改变,未达到目标血压（14090mmHg，DM或糖尿病肾病者13080mmHg）,初始药物治疗,无强适应症,有强适应症,I级高血压多数应用噻嗪类利尿剂，可考虑应用ACEI、ARB、BB、CCB，或联应用合,II级高血压多需使用两种药物，通常考虑应用利尿剂ACEI或ARB或BB或CCB,根据强适应症选择药物必要时可以使用其他降压药物（利尿剂、ACEI、ARB、BB、CCB）,未达到目标血压,调整至最佳剂量或增加另一种降压药物直至血压达标或考虑请高血压专家会诊,JNC7（2003年5月）,2、如何决定药物干预的强度？,1999 WHO/ISH 治疗指南：,对于血压高于160/95mmHg的病人, 单一药物治疗通常只能使收缩压下降7-13mmHg, 舒张压下降4-8mmHg联合应用降压作用相加的药物可使血压降低的幅度大约是单一药物的二倍, 即约降低8-15%, 可使血压为160/95mmHg的患者收缩压下降12-22mmHg, 舒张压下降7-14mmHg,JNC7强调根据血压水平决定治疗： 1、一级高血压（140-159/90-99mmHg） 单药降压治疗 利尿剂、CCB、BB、ACEI、ARB 2、二级高血压（160/100mmHg ） 联合药物治疗 联合药物治疗可以提高达标率！,抗高血压药物联合治疗：,单药治疗只能控制40-50%病人的血压达到目标水平，联合治疗可达到80%以上。单药治疗只干预一种升压机理，联合治疗干预多种机理。减少或抵销不良反应。不同峰效应时间的药物联合有可能延长降压作用时间。增强逆转靶器官损害的效果。,3、什么是“达标”血压水平（目标血压）？,药物降压治疗的靶目标,4、常用的降压药物有哪些？,有长效和短效之分： 短效者（硝苯地平等）可过度激活交感神经系统，对心脏和血管造成不利影响，已不用于高血压的治疗（尤其是合并有冠心病者），但缓释控释剂型仍为主要的抗高血压药物； 长效者（非洛地平和氨氯地平等）是抗高血压的主要药物，应用最为普遍。,钙拮抗剂(二氢吡啶类）,常用降压药物,氨氯地平（络活喜、普罗新希、欣络平） 菲洛地平（波依定） 硝苯地平（拜新同、拜新同控释片、伲福达），等。,钙拮抗剂(二氢吡啶类）,常用降压药物,首先合成于1977年，80年代开始逐步应用于临床，目前已成为治疗包括高血压在内的心血管疾病的重要药物之一。 ACEI不仅具有良好的降低血压的作用，还有保护心脏、肾脏等靶器官的作用，同时对于心肌梗死后的患者来说，ACEI还具有减少再梗发生率、减少心律失常发生率、保护心功能并最终降低死亡率的作用。 ACEI也是治疗心力衰竭的重要药物。 ACEI的主要缺点是： 刺激性干咳； 血管神经性水肿（有时可致命）。,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,常用降压药物,巯甲丙脯酸（卡托普利、开博通） 依那普利（悦宁定） 培多普利（雅施达） 苯那普利（洛丁新） 雷米普利（瑞泰） 福辛普利（蒙诺） 赖诺普利（捷赐瑞），等。,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,常用降压药物,氯沙坦（科素亚，海捷亚） 缬沙坦（代文） 伊贝沙坦（安博维），等。,血管紧张素受体阻滞剂（ARB）,常用降压药物,受体阻滞剂,常用降压药物,从60年代起以心得安为主的非选择性B受体阻滞剂的问世，迄今已有近40种B受体阻滞剂应用于临床。 目前B受体阻滞剂使用的趋势是由最早的非选择性，逐步被高选择性心脏B1受体阻滞剂所取代。 中国人对B受体阻滞剂的反应比白种人敏感。 B受体阻滞剂可能的降压机理： 减慢心率，降低心输出量； 抑制RAS及交感神经系统，等。,美托洛尔（倍他乐克） 阿替洛尔（氨酰心安） 比索洛尔（康可） 艾斯洛尔，等。,、受体阻滞剂： 卡维地洛（络德） 阿尔马尔,受体阻滞剂,常用降压药物,噻嗪类利尿剂自1957年用于治疗高血压以来，至今仍然是抗高血压药物中的重要药物，大约5060的轻度高血压患者单独应用利尿剂即可收效，并且利尿剂还能加强任何一种抗高血压药物的疗效。 利尿剂的另外一个特点是价格低廉。 利尿剂的主要缺点是：对血脂、血糖、血尿酸以及血电解质等代谢的负面影响。,氢氯噻嗪（双氢克尿塞） 螺内酯（安体舒通） 呋塞米（速尿） 布美他尼（丁尿胺），等。,吲达帕胺（钠催离、寿比山）,哌唑嗪 特拉唑嗪（高特灵），等。,受体阻滞剂,常用降压药物,CCB、ACEI、ARB、BB和利尿剂等五类药物的降压效果以及降低高血压患者心血管疾病危险均已被许多安慰剂对照临床试验证实是有效的，而aB则缺乏足够的循证医学证据。,海捷亚（ARB利尿剂） 复方降压片 北京降压0号 ,固定剂量复方制剂,常用降压药物,然而，单纯降压并没有能完全保护和逆转TOD,来自中国的资料：患者不能坚持服药的主要原因,高血压是一种由心血管危险因素复合构成的综合征（高血压综合征，Hypertension Syndrome），是代谢综合征的一种特殊表现形式。80的高血压患者合并有23个甚至更多的危险因素。,因此，高血压不仅仅是血压水平的问题，更与多种心血管危险因素的综合作用密切相关，这就意味着高血压患者的治疗必须“全方位”出击,二、纠正所有可逆的、促使心血管事件发生的危险因素,JNC7：心血管危险因素,高血压肥胖（BMI30）血脂代谢紊乱糖尿病吸烟缺乏体力活动微量白蛋白尿 （或GFR60ml/min）年龄（男55岁,女65岁）早发的心血管疾病家族史 （男55岁,女65岁）,主要危险因素,TOD（相关临床情况）,代谢综合征,心脏： LVH 冠脉重建史 心绞痛或心肌梗死后 心力衰竭脑： 中风 TIA慢性肾脏疾病外周动脉疾病视网膜病,可变的危险因素,心血管危险因素,靶器官损害,心脑血管病等终点事件,高血压肥胖（BMI30）血脂代谢紊乱糖尿病吸烟缺乏体力活动微量白蛋白尿 （或GFR60ml/min）年龄（男55岁,女65岁）早发的心血管疾病家族史 （男55岁,女65岁）,主要的危险因素,Quetelet体重指数：BMI体重（Kg）身高（m）2,肥胖,肥胖,少吃饱和脂肪，多吃不饱和脂肪、水果和蔬菜一项大型研究显示：每日补充1g鱼油n-3多不饱和脂肪酸可显著减少全因死亡和猝死,地中海型饮食（Mediterranean-type diet）:,有氧运动,高血压肥胖（BMI30）血脂代谢紊乱糖尿病吸烟缺乏体力活动微量白蛋白尿 （或GFR60ml/min）年龄（男55岁,女65岁）早发的心血管疾病家族史 （男55岁,女65岁）,主要的危险因素,高血压病及高脂血症为常见病，而大约有13以上的高血压患者合并有高胆固醇血症（ 5.20mmol/L）。,总体心血管危险,Kannel WB. In: Genest J, et al, eds. Hypertension: Physiopathology and Treatment. New York, NY: McGraw Hill;1977:888-910.,血脂异常TC 5.4 mmol/LX1.3,高血压SBP 165 mm HgX1.9,X2.6,血脂异常TC 6.1 mmol/LX1.7,高血压SBP 195 mm HgX3.0,X5.3,为什么高血压合并高胆固醇血症加速动脉粥样斑块发生发展及其严重并发症？,平滑肌增殖,高脂血症,OX-LDL,机械性及生物学性 AII,内皮 NO O2.-,血管收缩,单核细胞粘附,血管炎症,血小板聚集,高血压,高血压高脂血症,AS,22.6,15.9/13.2,7.9,2.8,Placebo MI rate per 100 subjects per 5 years,WOS : NEJM 1995; 333 : 1301-1307CARE : NEJM 1996; 335 : 1001-1009LIPID : NEJM 1998; 339: 1349-13574S : Lancet 1994; 344 : 1383-1389TexCAPS: JAMA 1998; 279: 1615-1622,19941998主要他汀类对冠心病研究,CAREn=4,159TC 5.4 mmol/l,LIPIDn=9,014TC 5.6 mmol/l,WOSCOPSn=6,595 TC 7.0 mmol/l,4Sn=4,444TC 6.8 mmol/l,冠心病 + 高胆胆固醇水平,冠心病 + 正常胆胆固醇水平,无冠心病 + 高胆胆固醇水平,AFCAPS /TexCAPSn=6,605 TC 5.7 mmol/l,无冠心病 + 一般胆固醇水平 + 低HDL胆胆固醇水平,4S北欧辛伐他汀生存研究，CARE胆固醇和心脏再发事件研究，LIPID普伐他汀长期治疗缺性疾病研究，WOSCOPS西苏格兰冠心病预防研究AFCAPS/Tex-CAPS德克萨斯空军冠状动脉粥样硬化预防研究,5项里程碑性冠心病一、二级预防大规模临床实验,荟萃分析结果显示与安慰剂相比,非致死及致死性CHD 33%脑卒中 29%心血管病死亡危险 28%总死亡率 22%,LDL-C 30%,更多、更新、更加切合临床实际设计的大型研究如HPS、ASCOT等，为我们提供更多的循证资料,根据中华医学会、中华心血管病杂志血脂异常防治对策专题组血脂异常防治建议1997年,高血压肥胖（BMI30）血脂代谢紊乱糖尿病吸烟缺乏体力活动微量白蛋白尿 （或GFR60ml/min）年龄（男55岁,女65岁）早发的心血管疾病家族史 （男55岁,女65岁）,主要的危险因素,糖尿病与糖耐量减低：男性的冠心病危险性增高2倍，女性约高34倍，不论胰岛素依赖与否，危险性同样增加。,HOT Study: Significant Benefit From Intensive Treatmentin the Diabetic Subgroup,Hansson L et al. Lancet. 1998;351:1755-1762.,0,5,10,15,20,25,90,85,80,Major cardiovascular events/1,000 patient-years,p=0.005 for trend,mm Hg,Target Diastolic Blood Pressure,噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂、ACEI、ARB、CCB有利于降低糖尿病患者CVD和中风的发生率。ACEI、ARB能延缓糖尿病肾病的进展、减少蛋白尿。ARB还能延缓大量白蛋白尿的产生。,JNC7,高血压肥胖（BMI30）血脂代谢紊乱糖尿病吸烟缺乏体力活动微量白蛋白尿 （或GFR60ml/min）年龄（男55岁,女65岁）早发的心血管疾病家族史 （男55岁,女65岁）,主要的危险因素,危险程度与吸烟量相关，吸烟者的危险性比不吸烟者可高1倍。,流行病学研究显示：对心肌梗塞幸存者长期随访，戒烟人群的死亡率不到继续吸烟人群的一半戒烟可能是所有二级预防措施中最有效的,