糖尿病肾脏疾病

糖尿病肾脏疾病Diabetic Kidney Disease，DKD,河南大学淮河医院肾内科 时 军,DKD概述DKD发病机制DKD分期及临床诊断DKD活检指征及病理2007NKF 临床治疗指南,提 要,糖尿病肾病 Diabetic Nephropathy, DN糖尿病肾脏疾病 Diabetic Kidney Disease ,DKD 语言上的差别细微，临床上的问题繁多,K/DOQI,2007,“ 精确的命名是准确定义的第一步” Farley SJ,估测全球24600万糖尿病患者，占总成人6（2079岁） 糖耐量受损者38000万，占总成人7.8（2079岁）,欧盟5300万,地中海东和中东9.2%,8.4%,中国 DM患者9240万,IGT11200万，占9.1%,美国1580万,IDF ,2007,糖尿病成为严重威胁人类健康的世界性疾病,DKD是糖尿病的主要并发症,Incident ESRD patients; rates adjusted for age, gender, & race.,Incident counts & adjusted rates,by primary diagnosis,2007 ADR,DKD是美国ESRD的首要病因,黎磊石，刘志红 肾脏病学,DKD是中国ESRD的主要病因,DKD概述DKD发病机制DKD分期及临床诊断DKD活检指征及病理2007NKF 临床治疗指南,提 要,DKD发病机制,糖代谢紊乱肾脏血流动力学改变炎症反应基因易感性,AGEs形成及作用,足细胞,蛋白质、脂质、DNA与还原糖,血管内皮细胞,巨噬细胞,系膜细胞,基质增生GBM增厚,血流动力学改变“三高”,蛋白尿肾小球硬化小管上皮细胞转分化间质纤维化,炎症参与DN,Diabetic nephropathy can be viewed as an inflammatory disease triggered by disordered metabolism DN 是由代谢紊乱所触发的一种炎症性疾病,From Tuttle,DKD概述DKD发病机制DKD分期及临床诊断DKD活检指征及病理2007NKF 临床治疗指南,提 要,高灌注 高滤过期 DM25年,50%,DKD的自然病程,期肾小球高滤过期,GFR增加，肾脏体积增大尿蛋白排泄率（UAER）正常血压正常胰岛素治疗后，可部分缓解,期正常白蛋白尿期,GFR正常或增高尿蛋白排泄率（UAER）正常，运动后增高血压正常 基底膜增厚，系膜基质增加,期早期DKD,持续白蛋白尿血压开始升高肾小球和小管基底膜增厚，系膜基质增宽，小动脉壁玻璃样变,大量白蛋白尿，肾综水平GFR逐渐下降，肾功能进行性减退血压升高明显弥漫性或结节性肾小球硬化，小管间质纤维化和早期动脉粥样硬化,期临床DKD,期终末期肾衰竭,蛋白尿可减少尿毒症症状血压升高明显肾小球硬化，需替代治疗,糖尿病肾病的筛查及诊断,初筛时间1型糖尿病在确诊5年后进行初筛 2型糖尿病确诊后应该立即开始筛查 筛查内容随机尿白蛋白/肌酐（ACR），确定ACR的升高是在没有诱因的情况下，同时在接下来的36个月中收集另外2次首次尿标本血清肌酐检测及GFR的估计,微量白蛋白尿筛查,微量白蛋白尿？,白蛋白尿阳性？,有无影响尿白蛋白排泄情况,治疗或等待诱因解决重复检测尿白蛋白是否阳性,36月重复检测尿微量白蛋白2次,3次中2次试验阳性？,微量白蛋白尿，确定为糖尿病肾病3期,是,否,否,一年后复查,体育运动饮食蛋白摄入利尿尿路感染酮症高血糖,否,是,是,是,否,DKD的临床诊断,以下情况基本可诊断： 大量白蛋白尿患者或微量白蛋白尿患者合 并糖尿病视网膜病变 1型糖尿病病程10年且出现微量白蛋白尿,无糖尿病视网膜病变GFR很低或者快速降低快速增加的蛋白尿或出现肾病综合征难治性高血压出现活动性尿沉渣其他系统性疾病的症状或体征出现在使用ACEI或ARB后23个月内GFR减少30%,以下情况存在时应考虑糖尿病合并其他肾脏疾病,DKD概述DKD发病机制DKD分期及临床诊断DKD活检指征及病理2007NKF 临床治疗指南,提 要,DKD肾活检指征,DM患者出现大量蛋白尿，若出现下列情况：无糖尿病视网膜病变DM 1型病程小于5年明显血尿短期内原因不明的肾功能恶化其它系统性疾病的症状或体征,DKD肾脏病理,弥漫性病变结节性病变渗出性病变,GBM、TBM增厚系膜基质弥漫增宽,弥漫性肾小球硬化,弥漫性肾小球硬化,GBM、TBM增厚系膜基质弥漫增宽,结节性肾小球硬化,Kimmelstiel-wilson结节形成,结节性肾小球硬化,毛细血管襻血管瘤,肾小囊滴capsular drop,渗出性病变,渗出性病变,纤维素帽（血浆成分渗入内皮和GBM间）,小管间质病变,TBM增厚间质纤维化,DKD概述DKD发病机制DKD分期及临床诊断DKD活检指征及病理2007NKF 临床治疗指南,提 要,2007年糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南,组织 美国肾脏病基金会 发表刊物 美国肾脏病杂志 2007年2月增刊 主席 Robert G. Nelson Katherine R. Tuttle,DKD治疗原则,2007 NKF糖尿病和慢性肾脏病临床实践指南,UKPDS Group. Lancet. 1998;352:837-853.,Over 10 years, HbA1c was 7.0% (6.2-8.2) in the intensive group (n=2,729) compared with 7.9% (6.9-8.8) in the conventional group (n=1,138).,UKPDS 强化血糖控制减少并发症的相对危险,控制血糖,CKD3-5期的糖尿病患者低血糖风险增加胰岛素和口服降糖药物的肾脏清除率下降肾脏糖异生功能受损对策加强血糖监测，调整药物剂量,提倡应用速效胰岛素避免使用完全依赖肾脏排泄的口服降糖药物：第一代磺脲类、糖苷酶抑制剂、双胍类药物等男Scr1.5mg/dl，女Scr1.4mg/dl时禁用二甲双胍,无论是否存在CKD，DM患者HbA1c靶目标值是 7.0%,临床特征 高血压发病（） 1型糖尿病，微量白蛋白尿 3050 1型糖尿病，大量白蛋白尿 6588 2型糖尿病，微量白蛋白尿 4083 2型糖尿病，大量白蛋白尿 7896,Am J Kidney Dis, 2007,49(supp2): S1-S178,DKD与高血压,*,*,*,* P0.05与严格的血糖控制相比,严格的血糖控制 严格的血压控制,中风,糖尿病终点 事件,糖尿病 死亡,微血管合并症,%0-10-20-30-40-50,American Journal of Kidney Diseases, ,36,No 3(September),2000: 646-661,DKD严格控制血压较控制血糖更重要,控制血压,ACEI和ARBs以及非二氢吡啶类钙阻滞剂在DKD高血压患者 中减少尿蛋白作用胜过其他降压药物 (Strong)达到目标血压通常需要多种降压药物 (Strong),2007 NKF糖尿病和慢性肾脏病临床实践指南,CKD14期患者的血脂调节（B）：,CKD5期患者的血脂调节（A）： 无特定心血管指征的2型糖尿病血透患者不推荐常规降脂,调脂治疗,2007 NKF糖尿病和慢性肾脏病临床实践指南,营养治疗,2007 NKF糖尿病和慢性肾脏病临床实践指南,2007 NKF糖尿病和慢性肾脏病临床实践推荐,血压正常糖尿病肾病蛋白尿治疗,DN,ACEI,ARB,即使严格控制血糖、用ACEI和ARB等药物改善血流动力学，绝大部分患者仍最终进展至终末期肾衰竭,治疗现状,PD CAPD合并有高血压及心血管病者，CAPD仍适用，因它并不增加心脏负荷及应激性，能较好的控制细胞外液及高血压。HD,肾脏替代-透析治疗,肾或胰肾联合移植,对于终末