老消化内镜诊疗技术

老年消化内镜诊疗技术的特点 与操作规范,西安交通大学医学院第一附属医院宋政军,根据2010年世界卫生组织报告，在美国和世 界上大多数国家预期人的寿命增加 。 世界卫生组织将老年人定义为65岁以上，高 龄为 80岁及以上。随着年龄的增加，胃肠道（GI）疾病的发病 率增加。,背 景,1 . World Health Organization . World Health Report 2010 .,新的结直肠癌诊断中，老年人发病率为247.6 /10 万人，而65岁以下发病率为18.2 / 10万人老年人食管癌和胃癌发病率增加 食管癌发病率（23.3 / 10万人口与1.8 / 10万人 ） 胃癌发病率（40.8 /10万人口与3.0 /10万人口）老年人胰腺和胆道疾病的发病率也增加 胆结石影响近三分之一70岁及以上患者这些疾病很多经胃肠镜检查确诊或镜下治疗,背 景,2 . Howlader N , Noone AM , Krapcho M et al (eds) . Accessed 27 June 2011 .3 . Hall KE , Gastroenterology 2005 ; 129 : 1305 38 .4 . Tierney S , Lillemoe KD , Pitt HA . Adv Surg 1995 ; 28 : 271 99 .,随着我国人口老龄化问题日益突出，老年人 健康问题已成为我国面临主要公共卫生问题消化系统疾病是老年人常见疾病老年人各脏器功能退化，内镜诊断治疗风险 高、难度大，有其特殊性。老年消化内镜技术的发展，越来越受到全国 消化病专家的重视,背 景,厉有名. 2009 - 2010消化内镜学科年度进展报告,全国老龄工作委员会公布：2003年我国老龄达1.3亿，预计2015年我国老年人将突破2亿。,10.0%,11.0%,12.0%,13.0%,60+ 占总人口比例,背 景,消化内镜设备发展特点,镜体向长、细、软方面发展设备机械灵活性和精密度的提高图像的高清晰度发展内镜的辅助设备的日新月异,消化内镜技术发展的趋势,操作更规范 诊断更准确 内镜治疗更普及 舒适更安全,主 要 内 容,老年上消化道内镜诊疗技术特点,需对老年患者进行评估，以确定内镜操作时是否增加风险。 评估患者心肺功能，评估在内镜操作及镇静过程中可能出现的并发症；签署知情同意书特别应注意在内镜操作前应确定是否需要进行预防措施。包括术前预防用抗生素和心脏植入设备的处理。,操作前注意事项,Anne C. Travis , MD, FACG1 , Daniel Pievsky , MS, RD2 and John R. Saltzman , MD, Am J Gastroenterol 2012; 107:14951501;,多项研究已经证明上消化道内镜操作在老年人 是安全的。 一项研究报道了64例85岁或以上的患者的上 消化道内镜操作没有操作相关的死亡发生。老年与非老年患者相比，在术后并发症方 面无差异。,Clarke GA , Jacobson BC , Hammett RJ et al. Endoscopy 2001 ; 33 : 580 4Lee TC , Huang SP , Yang JY et al. Hepatogastroenterology2007 ; 54 : 1319 22 . Lockhart SP , Schofi eld PM , Gribble RJ et al. Br Med J (Clin Res Ed) 1985 ; 290 : 283 .,胃镜检查在老年人中的安全性,胃镜检查过程中会影响老年人的心肺功能,老年组,46例伴循环系统疾病,（60岁，64例）,18例无循环系统疾病,青年组,（30岁，20例）,胃镜检查前后心钠肽（hANP和脑钠肽（hBNP）衡量评价心脏负荷,结论： 无论是否伴有循环系统疾病,在老年人组中检查后ANP水平 明显增高，BNP水平没有明显差异。而青年组中检查前后ANP和BNP水平无差异。因此，老年人胃镜检查时循环系统的损伤可能存在。,胃镜检查造成老年人精神压力相对比青年人大,以一个精神压力标记物嗜铬粒蛋白A(CgA)在胃镜检查前后检测作研究发现：胃镜检查前，青年人CgA水平明显低于老年人;虽然胃镜检查过程中，老年人CgA水平比胃镜检查前有所下降，但是青年人CgA水平下降更快。,不同直径的胃镜检查对患者的血氧饱和度有明显的影响,将普通胃镜、超细胃镜做过一个比较研究 普通胃镜检查的氧饱和度下降最大值 （- 2.180.50）; 高于卧位和坐位经鼻超细胃镜检查氧饱和度下降最大值 （-1.840.48），p0.05和 （-1.730.42），p0.05。因此，建议老年患者更适合选用经鼻超细胃镜检查。,老年下消化道内镜诊疗技术特点,老年结肠镜检查通常是安全、有效的检查手段老年患者对结肠镜检查的耐受性也较好。多项研究发现：老年结肠镜检中低血压和氧饱 和度发生率高于非老年患者，但没发生有临床 意义的不良事件。 老年结肠镜检查的穿孔率相对高于非老年人群 （0.119% vs0.082%），但发生率相对较低。,结肠镜镜检查在老年人中的安全性,1.对下消化道疾病的检出率高,结肠镜对存在报警症状（直肠出血、缺铁贫）时有利 非急性出血患者的结肠镜阳性（息肉、良恶性肿瘤 等）发现率高（Schroy,2000）总发现率11VS.80 岁以上发现率28。,对消化道出血老年患者的回顾性（Fontagnier Monegold,2000）76%找到出血原因。,Fontagnier EM,Monegold BC.Colonoscopy in patients over 80 years of age.Indication,methods and results.DMW.2000;125:1319-1322,Schroy P, .polyps, adenocarcinomas,and the intestinaltumors.In:Wolfe MM,Cohen S.eds. Therapy of DigestiveDisorders A Companion to leisenger and Fordtrans Gstrointestinal and liver disease.Philadelphia:saunders;2000:645-673,2.耐受良好,穿孔率高,Lukens et al，2002低血压发生率： 低龄9% vs.高龄15%氧饱和度下降： 低龄19% vs.高龄27% （但存在哌替啶用量大的干扰）无临床不良事件发生 Lukens FJ,Loeb DS,Mcchicao VI,et al.Colonoscopy inoctogenarians:a prospective outpatient study.Am J Gastroenterol.2002;97:1722-1725.,Arora et al，2009穿孔发生率： 80岁 0.119% 总人群0.082%年龄是穿孔风险的显著预测值 每增加1岁，风险提高1% Arora G,Mannalithara A,Singh G,et al.Risk of perforation from a colonoscopy in adults :a large population-based study.Gestrointestinal Endoscopy Mar.2009;69:654-664,3.成功率略低,老年患者中成功率低至48%，也有高达94%的报道；70岁以上老年人完成全结肠检查率为78%;而50-70岁年龄层的人群为93% 。 Burtin P, Bour B, Charlois T, et al. colonic investigations in the elderly: Colonoscopy or barium enema?Aging.1995:190-194 Sardinha TC, Nogueras JJ, Ehrenpreis ED, et al. Colonoscopy in octogenarians: a review of 428 cases. Int J Colorectal Dis. 1999;14:172-176 Lukens FJ, Loeb DS, Machicao VI, et al. colonoscopy in octogenarians: a prospective outpatient study. Am J Gastroenteol .2002;97:1722-1725,原因一 肠道准备差,肠道准备好，完成率高（97% vs. 72%）。 90%不能完成的检查与肠道准备差有关。Cabi MA, Achem SR, Kolts BE,et al. Complication rates of colonocopy in octogenarians: is age a risk factor. Gasroenterol 1995;108:A7,一项250人（其中100人为高龄）的研究（Cabi,1995）,原因二 对肠道准备药物耐受差？,聚乙二醇: 40%老年患者耐受性差。 Chatrenet P, Friocourt P, Ramain JP, et al.Colonoscopy in the elderly: a study of 200 cases. Eur J Med.1993;2:411-413. 耐受率差异不大（高龄86% vs. 低龄90%），但高龄患者肠道准备更差（Cabi et al, 1995） Cabi MA, Achem SR, Kolts BE,et al. Complication rates of colonoscopy in octogenarians: is age a risk factor.Gastroenterol 1995;108:A7.磷酸钠在老年人中更易导致肾功能不全和高磷酸血症。 Rex DK. Dosing Considerations in the Use of Sodium Phosphate Bowel Preparations for Colonoscopy. Am Pharmacother.2007;41:1466-1475 Lichtenstein G. Bowel preparations for colonoscopy :a review. Am J Health Syst Pharm.2009;66:27-37.,4.结肠镜筛查对80岁以上老年患者获益甚微,结肠镜筛查（Lin et al,2006）,筛查后延长生存期仅达到低龄患者的15%Lin O, Kozarek R, Schembre DB, et al. Screening colonoscopy in very elderly patients: prevalence of neoplasia and estimated impact on life expectancy.JAMA.2006;295:2411-2412 The US Preventive Services Task Force:对于75岁以上 人群，不推荐常规结直肠癌筛查（弊大于利）US Preventive Services Task Force. Screening for colorectal cancer: US Preventive Services Task Force recommendation statement. Am Intern Med.2008;149:680-682,结肠镜检查对结肠息肉和结肠癌诊断具有较高的获益率老年人充分的肠道准备更困难。由于脱水和电解质紊乱，肠道准备的并发症发生率较高。老年人结肠镜检查的风险随着年龄的增高， 特别是穿孔增加。在进行结肠镜检查时，特别是在高龄患者，必须对其风险与获益进行评估。,老年人结肠镜检查,Anne C. Travis , MD, FACG1 , Daniel Pievsky , MS, RD2 and John R. Saltzman , MD, Am J Gastroenterol 2012; 107:14951501,老年ERCP和EST诊疗技术特点,胆胰疾病是老年人常见疾病，包括胆石症、胆管结石以及恶性肿瘤。70%的75岁以上黄疸患者是胆总管结石或肿瘤。研究报道：ERCP在85岁老年患者操作中，胆道清除成功率高达88%，并发症为8%。越来越多的研究支持：80岁以上老年患者行ERCP术具有一定的安全性和有效性保证。,老年ERCP和EST特点,. Fritz E , Kirchgatterer A , Hubner D et al. Gastrointest Endosc 2006 ; 64 : 899 905 . Th omopoulos KC , Vagenas K , Assimakopoulos SF e t al. Acta Gastroenterol Belg 2007 ; 70 :. Katsinelos P , Paroutoglou G , Kountouras J e t al. Gastrointest Endosc 2006 ; 63 : 417 23 .,1.成功率高,2606人回顾性分析，628名八旬老人（Lukens et al,2003）:ERCP完成率96.6%（其他人群98.3%）内镜下乳头括约肌切开术（ES）成功率（Atomi, 2000）:老年患者100%vs.其他人群98%ERCP在85岁老年患者操作中，胆道清除成功率高达88%，并发症为8%。 Lukens FJ, Howell DA, Upender S, et al. ERCP in the Very Elderly: outcomes among patients older than eighty. Gastrointest Endosc. 2003;57:A388. Sugiyama M, Atomi Y. Endoscopic sphincterotomy for bile duct stones in patients 90 years of age and older.Gastrointest Endosc.2000;52:187-191,一项有关老年人低位胆总管梗阻研究（Smith et al,1994）,Smith AC, Dowsett JF, Russell RC. Randomised trial of endoscopic stenting versus surgical bypass in malignant low bile duct obstruction, Lancet.1994;344:1655-1660,2.并发症和死亡率低 与外科手术比较,2.并发症和死亡率低 与保守治疗比较,因并发败血症接受紧急手术治疗保守治疗（52人）和ES治疗组（52人） 15人 vs. 0人 ES可减轻早期胆总管阻塞进而发展为败血症的风险。 Lai EC, Mok FP, Tan ES. Endoscopic bitiary drainage for severe acute cholangitis. N Engl J Med. 1992;326:1582-1586,3.年龄与并发症-并非危险因素,最常见的并发症：胰腺炎、出血、穿孔总人群短期并发症：5%-10%；死亡率：0.5%（多与心肺并发症有关） Loperfido S, Angelini G, Benedelli G, et al. Major early complications from diagnostic and therapeutic ERCP: a prospective multicenter study. Gastrointest Endosc.1998;48:1-10回顾性分析（Clarke et al,2001）85岁以上老人：并发症发生率5% Clarke GA, Jacobson BC, Hammett RJ, et al. The indications, utilization, and safety of gastrointestinal endoscopy in an extremely elderly patient cohort. Endoscopy. 2001;33:580-584.,3.年龄与并发症-并非危险因素,胆总管结石ERCP乳头切开病人（Beaugerle et al）65-80岁 vs.80岁以上胰腺炎发生率无显著差异（6.9% vs.8.7%）死亡率略高但不显著 Beaugerle L, Ligvory C, Fritsch J, et al. Lithiaase de la vole biliaire principale du sujet age traintec par vole endoscopique. Gastroenterol Clin Biol.1988;12:320-325.75岁以上老人（Ashton et al）总并发症发生率6%胆管炎（4%），胰腺炎（1%），胆囊穿孔（1%）死亡率0% Ashton CB, McNabb WR, Wilkinson ML, et al. Endoscopic retrograde cholangio-pancreatography in elderly patients. Aging.1998;27:683-688.,Lukens et al,2003,Lukens FJ,Howell DA,Upender S,et al.ERCP in the Very Elderly:outcomes among patients older than eighty.Gastrointest Endosc.2003;57:A388.,ERCP术后30天内并发症发生率（Sugiyama Atomi, 2000）低龄5% vs. 高龄7%，高龄组无一例并发胰腺炎随着年龄增长，ERCP术后胰腺炎发生的可能性降低。 Sngiyama M,Atomi Y.Endoscopic sphincterotomy for bile dnct stones in patients 90 years of age and older.Gastrointest Endosc.2000;52:187-191.,4.对镇静剂耐受良好,Schey et al,200680岁以上老年人100%对咪唑安定和芬太尼耐受性良好 Schey R,Leichtmann G,Pomeranz I,et al.ERCP for benign disease in the elderly: a good prognosis.Harefuah.2006;145:863.Cocking et al,2000对老年人使用短效麻醉剂，死亡率和30天以内的死亡率均为0 Cocking JB,Ferguson A,Mukherjee SK,et al. Short-acting general anesthesia facilitates therapentic ERCP in frail elderly patients with benign extra-hepatic disease.Eur J Gastroenterol Hep.2000;12:451-454.,老年消化内镜诊疗技术的操作规范,老年消化内镜诊疗技术操作规范,中国老年患者消化内镜操作规范 解 读,1.适应证和禁忌证 2.操作前准备 3.操作前用药 4.操作中注意事项 5.操作后护理,1.适应证和禁忌证,适应证与其他年龄段相似老年相关性疾病：心功能不全、呼吸功能衰竭、意识障碍和老年痴呆等在难以合作者可作为禁忌证。年龄增大不是内镜检查的禁忌证，但要认真评估内镜诊治风险与所获得的益处。对患者及其家属就内镜检查的内容、必要性、安全性、高龄患者的特点、并发症及并发症处理需详细说明，并获得知情同意。,2.操作前准备,操作前准备与其他成年人基本相同。松解领带和腰带，取出活动假牙，让患者放松，解除不安情绪