胶囊内镜的临床应用及规范

,胶囊内镜的临床应用,南京市第一医院消化科,胶囊内镜（Capsule endoscopy),胶囊内镜是由吞入的内镜胶囊在胃肠道内的移动过程中摄取图象，通过传感器传送到记录仪并记录的检查方法。胶囊内镜的问世为小肠疾病的诊治带来了突破，使其“早期发现、早期诊断、早期治疗”得以实现。,胶囊内镜发展史,在胶囊内镜正式问世之前，经历了长达20年的酝酿、构思和研发过程,1981年,1998年,2001年,2004年,首次有人萌发研制无线内窥镜的设想,世界上出现第一个实验用胶囊内镜雏形,全球首家胶囊内镜问世,中国第一个胶囊内镜在重庆诞生,胶囊内镜的构成,OMOM胶囊内镜系统主要由三部分组成,图像记录仪,影像工作站,智能胶囊,检查过程,胶囊内镜检查过程很简单,吞服胶囊,拍摄记录,回放观察,胶囊内镜的诊断地位,动物实验【1】表明，CE对小肠疾病敏感性和特异性分别为64%和92%。,1.Appleyard M,Zireman Z,Glukhovsky A,et al. Gatroenterology 2000;119:1431.,胶囊内镜的诊断地位（续）,通过对全球有关小肠出血的临床试验报告和出版物的综合研究，在小肠黏膜损伤方面胶囊内镜检出结果非常明显小肠出血： 胶囊内镜检出率比其他诊断方法平均高21%疑似CD：在疑似克罗恩氏病的检出率方面不低于其他任何诊断手段全球医师比较接受的观点是胶囊内镜在小肠黏膜损伤检查方面可以与小肠镜同比或优先。而且明显优于其他诊断手段。,Carey EJ. Gastroenterol Clin North Am 2005; 34: 71934,胶囊内镜检查方法,检查前准备鉴于胶囊内镜检查可能发生胶囊滞留及诊断的不确定性，检查前应对患者予以告知并签署知情同意书；胶囊内镜检查前禁食1012 h；但为提高图像的清晰度，可在检查前夜行肠道清洁准备，常用的肠道清洁药为口服聚乙二醇电解质溶液或磷酸钠溶液；为减少消化道泡沫，术前半小时可服用适量祛泡剂；术前口服胃肠促动力药是否能达到缩短消化道转运时间以提高全小肠检查完成率尚存争议,中华消化内镜学会胶囊内镜临床应用规范. 中华消化内镜杂志 2008，25：337-338,胶囊内镜检查方法,胶囊内镜检查检查时将数据记录仪通过导线与粘贴于患者腹部体表的阵列传感器电极相连或者穿戴记录仪背心；患者吞服胶囊后，按时记录相关症状及监视数据记录仪上闪烁的指示灯，以确定检查设备的正常运行，避免剧烈运动及进入强磁场区域，以防图像信号受到干扰。在服用胶囊2 h后可饮清水，4 h后可以进少许清淡食物。在胶囊电池耗尽时或胶囊自肛门排出后将数据记录仪从患者身上取下，并连接到可进行数据处理的工作站，并下载数据记录仪中的图像资料至工作站中中华消化内镜学会胶囊内镜临床应用规范. 中华消化内镜杂志 2008，25：337-338,CE在欧洲推荐检查的主要病症,不明原因的消化道出血克罗恩氏病怀疑小肠疾病遗传性息肉病（hereditary polyposis）小肠肿瘤长期服用NSAID药物引起的病变,CE在国内应用的主要适应症,不明原因的消化道出血及缺铁性贫血；疑似克罗恩病；疑似小肠肿瘤；监控小肠息肉病综合征的发展；疑似或难以控制的吸收不良综合征（如乳糜泻等）；检测非甾体抗炎药相关性小肠黏膜损害；临床上需要排除小肠疾病者,中华消化内镜学会胶囊内镜临床应用规范.中华消化内镜杂志，2008，25：337-338,CE在国内检查禁忌证,绝对禁忌证：无手术条件或拒绝接受任何腹部手术者（一旦胶囊滞留将无法通过手术取出）相对禁忌证： (1)已知或怀疑胃肠道梗阻、狭窄及痿管； (2)心脏起搏器或其它电子仪器植入者； (3)吞咽障碍者； (4)孕妇,中华消化内镜学会胶囊内镜临床应用规范.中华消化内镜杂志，2008，25：337-338,CE诊断OGIB,回肠活动性出血,常规检查手段难以诊断OGIB,每年因消化道出血导致住院治疗者超过了300000例，大约10%20%的患者没有发现明确的出血灶。全部病例的5%可出现不明原因的反复出血，从而导致全面和反复的检查【1，2】 。OGIB处理难度很大。原因主要是由于许多OGIB的出血部位在小肠，常规内镜和影像学检查难于发现这些部位的出血病灶。 胶囊内镜是不明原因消化道出血的一线诊断手段,1.Spiller RC,Parkins RA. Br J Surg 1983;70:489.2.Thompson JN,Salem RR,Hemingway AP,et al. Gut 1987;28:47.,Appleyard等【1】报道了在40名OGIB患者中首次使用胶囊内镜。3例患者得到诊断，其中2人随后接受了血管病变的内镜治疗。胶囊内镜检查顺利，且没有发生复杂情况。在一项早前的比较胶囊内镜和推进式小肠镜在OGIB患者中的应用的临床试验中【2】，20名OGIB患者同时接受推进式小肠镜和胶囊内镜检查。结果胶囊内镜组有55%的患者检出出血灶，而推进式小肠镜组为30%（P=NS），血管扩张是最常见的发现。,1.Appleyard M,Zireman Z,Glukhovsky A,et al. Gatroenterology 2000;119:1431.2.Appleyard M,Glukhovsky A,Swain P. N Engl J Med 2001;344:232.,CE对OGIB的诊断价值,国内研究,国内有学者【1】对52例经胃镜、肠镜检查阴性的消化道出血者行OMOM胶囊内镜检查，共发现小肠异常37例，未见异常15例，总阳性检出率为71.2%（37/52）。其中血管畸形18例（39.1%，18/52），经手术或DSA血管造影证实为出血原因的有5例，其余13例由于检查时机的原因，仅能作为消化道出血的可能病因。7例检查时发现小肠有活动出血，其中5例虽因出血影响视野仅能定位诊断，仍有助于指导后续处理。,1.夏宣平等：不明原因消化道出血中OMOM胶囊内镜的临床应用,有学者【3】对16例OGIB行OMOM胶囊内镜检查。检出小肠病变13例（81.26%），其中明确出血原因或部位者10例（62.5%），后行双气囊电子小肠镜、剖腹手术，结果与胶囊内镜诊断所提示的出血部位或原因相吻合。,空肠海绵状血管瘤,胶囊内镜图像,手术大体标本,病理图（HF100）,3.汤敏等：胶囊内镜在提高OGIB诊断中的价值,CE对OGIB检查的最佳时机,胶囊内镜对不明原因消化道出血的总体诊断率在5081%之间检出率与出血状况密切相关，活动性显性出血和隐性出血的检出率分别达到92和44。但对以往有出血史患者的检出率仅为13对于OGIB，胶囊内镜的最佳检查时机为活动性出血或出血刚停止 2周内【1，2】,1.Bresci G,Parisi G,Bertoni M,et al. Gastroenterol. 2005;40:256-259.2.Ge ZZ, et al. Journal of Gastroenterology and Hepatology (Epub ahead of print),OGIB最常见的出血病因,血管病变，其次为克罗恩病、间质瘤、小肠恶性肿瘤。小肠血管病变包括小肠动静脉畸形、毛细血管扩张征、静脉扩张征等。主要表现为血管成丛簇样，黏膜表面见局灶红斑，血管分布错乱，血管扩张明显高出黏膜面等。,CE诊断IBD,胶囊内镜可用于小肠克罗恩病的初次诊断、监控疾病的复发、明确病变的范围和严重程度、评估对治疗的反应。,CE对克罗恩病的检出率,国外学者【1】对20例临床疑似小肠克罗恩病患者行胶囊内镜检查，发现阳性结果13例 (65%)。 钟捷、吴云林等对65例临床疑似小肠克罗恩病的患者进行了研究，结果表明：胶囊内镜的诊断率为63.6%。胶囊内镜对克罗恩病的诊断率在43一77之间；诊断敏感性和特异性可分别达896和100。,1.Ge ZZ, et al. World J Gastroenterol 2004; 10: 1349-1352.,克罗恩病的胶囊内镜下表现,主要为小肠绒毛的缺失、黏膜充血水肿、黏膜糜烂、口疮样溃疡、纵行溃疡、卵石征、肉芽肿样改变、肠管狭窄、瘘管、多发假性息肉等，病变多呈跳跃式分布,小肠肿瘤与 CE,胶囊内镜临床应用后，小肠肿瘤发现率占所检患者的69，明显提高了小肠肿瘤的诊断率。最常见的临床表现为不明原因消化道出血或贫血(占80)。,小肠肿瘤与 CE,60% 的小肠肿瘤为恶性腺癌类癌黑色素瘤淋巴瘤肉瘤, 间质细胞瘤40% 的小肠肿瘤为良性间质细胞瘤血管瘤错构瘤腺瘤,2006Consensus Report,小肠肿瘤CE图像,低度恶性间质瘤,小肠黏膜下肿瘤,小肠肿瘤,空肠肿块伴糜烂,空肠粘膜下肿块,CE对其它疾病的诊断,遗传性息肉病综合征检出率明显高于x线小肠钡餐检查。可作为家族性腺瘤性息肉病和Peutz-Jeghers综合征等遗传性息肉病的首选监控手段吸收不良综合征(如乳糜泻)胶囊内镜下特殊表现为小肠黏膜的自身改变，即绒毛萎缩(扇贝样、裂隙状、马赛克型、黏膜变平、环状皱襞消失及结节样改变等)及与其并发症相关的表现，如溃疡性空肠炎、肠病相关性T细胞淋巴瘤及小肠腺癌等,CE对其它疾病的诊断,小肠憩室：表现为黏膜上孔状圆形洞穴，周边黏膜光整柔软，美克尔憩室通常为广口或窄口的大憩室；结核、寄生虫等胶囊内镜还可用于对胃肠动力障碍性疾病的研究、评估小肠移植术后的改变及对不明原因腹痛和腹泻的诊断等,CE对小肠疾病药物治疗或手术治疗后的病情恢复评估中的作用,隐性出血药物治疗后的康复评估克罗恩氏病药物治疗的康复评估小肠手术后的康复评估,CE对可能引起小肠黏膜，绒毛，血管等变异的药物副作用的研究,胶囊内镜检出非甾体类抗炎药相关性小肠黏膜破损率可高达55，其病变发生率及累及范围均远远超出以往传统检查方法。最常见的非甾体类抗炎药相关性小肠黏膜病变为黏膜破损，皱襞发红、斑点状黏膜出血、肠腔积血、溃疡及肠隔膜形成等。,我院胶囊内镜检查,2009年1月至今共行国产胶囊内镜检查83例，其中男47例，女36例；年龄14-86岁，平均年龄50.6岁。一例CD病人球后溃疡，边缘增生，肠腔狭窄，胶囊不能通过，行胃镜下送入失败而取出，其他病人均顺利完成检查，排除胶囊，检查成功率为98.8%。83例病人中，发现小肠病变70例，其小肠病变检出率为84.3%，常见疾病为：克罗恩病、肿瘤、小肠炎和血管性病变。,83例胶囊内镜检查结果,83例胶囊内镜检查结果分析,各种小肠病变CE图像,小肠血管畸形,各种小肠病变CE图像,小肠黏膜充血、肿胀,各种小肠病变CE图像,小肠阿弗他样溃疡,小肠溃疡,各种小肠病变CE图像,小肠静脉瘤,各种小肠病变CE图像,小肠息肉,各种小肠病变CE图像,小肠寄生虫,各种消化道病变CE图像,各种胃炎,各种消化道病变CE图像,胃溃疡,各种消化道病变CE图像,胃黏膜贫血（水肿）,各种消化道病变CE图像,空肠出血,各种消化道病变CE图像,结肠憩室,结肠炎,CE并发症,胶囊滞留是CE主要的并发症。胶囊内镜检查后胶囊停留于胃肠道2周以上则定义为胶囊滞留。各家文献报道的胶囊滞留率差异甚大，从 0%到 21%但多数认为胶囊滞留率不足1%.,1.Am J Gastroenterol 2006;101:22182222.,胶囊滞留,滞留主要发生于克罗恩病及易导致狭窄的高危疾病，如服用非甾体类抗炎药、缺血性肠炎、小肠肿瘤、放射性肠炎、肠结核及手术吻合口狭窄等患者。滞留的胶囊一般不引起任何症状，但部分患者仍需通过外科手术及相关内镜予以取出。,胶囊内镜检查的安全性和局限性,对于已知或怀疑胃肠道梗阻、狭窄、瘘管者进行胶囊内镜检查需十分慎重，应在充分告知及作好手术前准备的情况下完成检查。深色/混浊内容物, 气泡, 食物/药物残渣，粪渣等，影响黏膜观察。胃排空时间和/或小肠转运时间减慢，导致小肠不完全检查率约15-20%。目前没有胶囊内镜造成电子设备(如心脏起博器等)失效的报道，但曾发生胶囊接近起搏器时内镜图像有部分缺失的现象。在胶囊内镜检查及胶囊尚未排出体外时，不能接受磁共振检查(腹部x线摄片检查能帮助确定胶囊是否排出)。胶囊的运行依赖胃肠