合理用药和出血管理

DVT治疗：拜瑞妥的合理应用,L.CN.MKT.GM.07.2015.3622,拜瑞妥的合理应用,抗凝治疗之前，权衡获益和风险,特殊人群/情况下拜瑞妥的用药指导,围手术期及麻醉,高龄，低体重,血栓去除/滤器置入的后续抗凝,特殊人群/情况,肝、肾功能不全,合并用药,孕妇及哺乳期妇女、儿童,拜瑞妥说明书,Prins MH，et al.Thromb J.2013;11(1):21拜瑞妥治疗PE适应症在中国尚未获批,特殊患者：高龄、低体重、肾功能不全拜瑞妥显著降低大出血相对风险73%,对EINSTEIN DVT和EINSTEIN PE这两项设计完全一致的随机、开放性、事件驱动、非劣效性研究进行汇总分析，共包括全球的8282例急性DVT或急性肺栓塞患者。主要疗效终点为VTE复发率，主要安全性终点为大出血或临床相关非大出血,轻中度肾功能不全患者拜瑞妥较LMWH/VKA显著降低大出血风险,对EINSTEIN DVT和EINSTEIN PE这两项设计完全一致的随机、开放性、事件驱动、非劣效性研究进行汇总分析，共包括全球的8282例急性DVT或急性肺栓塞患者。主要疗效终点为VTE复发率，主要安全性终点为大出血或临床相关非大出血,Bauersachs et al. Thrombosis Journal.2014,12:25.拜瑞妥治疗PE适应症在中国尚未获批,对于肾功能不全患者，拜瑞妥显著降低大出血风险优于依诺肝素/VKA,肾功能损害患者拜瑞妥用药指导,拜瑞妥说明书,轻度肾功能损害患者服用拜瑞妥无需剂量调整,拜瑞妥说明书,肝功能损害患者拜瑞妥用药指导,拜瑞妥说明书,拜瑞妥说明书对围手术期患者的剂量推荐,围手术期患者拜瑞妥用药指导,术前,术后,麻醉患者拜瑞妥用药指导,轴索麻醉：在采用轴索麻醉(脊柱/硬膜外麻醉)或穿刺时，抗凝可增加硬膜外或硬膜下血肿的风险；因此，应密切监测神经受损的体征和症状目前尚无拜瑞妥长期抗凝治疗患者采用轴索麻醉的证据，如可能可考虑全麻等其他麻醉方式；如果实施有创性脊柱穿刺(如腰穿)，拜瑞妥给药需延迟24小时硬膜外留置导管：术后使用硬膜外留置导管或伴随使用影响止血作用的药物可能提高发生硬膜外或脊柱血肿的风险，这可能导致长期或永久性瘫痪，不建议使用拜瑞妥拜瑞妥末次给药18小时后才能取出硬膜外导管；取出导管6小时后才能服用拜瑞妥,拜瑞妥说明书,1.CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e419Se494S2. 中华医学会外科学分会血管外科学组，中国血管外科杂志（电子版）2013: 12(5):209-213,进行血栓去除(包括导管、系统性溶栓和手术取栓)的急性DVT患者的抗凝强度及疗程与未进行血栓去除的患者相同(1B),ACCP91,ACCP9制定时，尚无随机对照研究或观察性研究在该类患者中比较不同的抗凝方案机械部件可能增加早期血栓复发风险，血栓去除对长期的VTE复发的影响还不确定基于未进行血栓去除的患者数据，指南对进行血栓去除患者的间接指导，因此证据质量较低,拜瑞妥用于溶栓、手术取栓后的抗凝治疗,1.CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e419Se494S2. 中华医学会外科学分会血管外科学组，中国血管外科杂志（电子版）2013: 12(5):209-213,采用IVC滤器替代抗凝治疗的急性近端DVT患者，如果出血风险已消除，建议采取常规抗凝治疗(2B)抗凝疗程与未植入IVC滤器者相同，并根据DVT复发风险、与癌症的关系及出血风险等因素调整治疗时间,ACCP91,ACCP9制定时，尚无随机对照研究或前瞻性观察性研究评价在DVT患者中单独使用IVC滤器（不合并抗凝治疗）的数据植入IVC滤器的DVT患者合并抗凝的推荐级别较低，因为抗凝可能增加出血风险,拜瑞妥用于下腔静脉滤器置入后的抗凝治疗,红色 禁用；桔色 减少剂量；黄色 如果同时出现其他黄色因素，需考虑减少剂量；阴影 无相关数据；从药代动力学方面提出的建议。BCRP: 乳腺癌耐药蛋白； GI：肠胃； P-gp:P-糖蛋白,Heidbuchel H et al.Eur Heart J 2013;34:20942106; Europace 2013;15:625651.,药物间的相互作用,拜瑞妥说明书,孕妇及哺乳期妇女拜瑞妥用药指导,尚未在人体中进行过评价拜瑞妥对生育力产生影响的专门研究,高出血危险患者不推荐使用拜瑞妥,拜瑞妥说明书,高出血风险,目 录,拜瑞妥实验室监测,无需对拜瑞妥进行常规凝血功能监测特殊情况下*可通过测定凝血酶原时间(PT)或Xa因子活性评估拜瑞妥抗凝作用：凝血酶原时间：采用Neoplastin Plus法评估拜瑞妥的抗凝作用不推荐采用国际标准化比值(INR)、活化部分凝血酶原时间(APTT)和 HepTest评估拜瑞妥抗凝疗效抗Xa因子活性：如果有临床指征，可通过校准定量抗Xa因子试剂盒测量拜瑞妥水平,*疑似过量、急诊手术、发生严重出血事件、需要溶栓或者可疑依从性差,拜瑞妥说明书,INR不能反映拜瑞妥的抗凝活性，患者在同时接受拜瑞妥及VKA时，INR不应在上一次给药后24小时以内检测，而是应在下一次拜瑞妥给药前检测,拜瑞妥与华法林的转换,拜瑞妥说明书,INR不能反映拜瑞妥的抗凝活性，因此服用拜瑞妥无需监测INR,拜瑞妥与华法林的转换,拜瑞妥说明书,拜瑞妥说明书,拜瑞妥说明书对拜瑞妥与非口服抗凝药物相互转换的推荐,非口服抗凝药(肝素/低分子肝素)转换为拜瑞妥,拜瑞妥与非口服抗凝药的转换,转换,拜瑞妥转换为非口服抗凝药,用于治疗DVT,漏服拜瑞妥时如何处理,拜瑞妥说明书,第n-1天1片15mg1片15mg,第n天1片15mg0片,如果在15mg每日两次治疗期间(第1-21天)发生漏服,立即补服一片，15mg,用于治疗DVT,漏服拜瑞妥时如何处理,拜瑞妥说明书,第n-1天1片15mg1片15mg,第n天1片15mg0片立即补服1片,第n+1天1片15mg1片15mg,第n+2天0片0片,如果在15mg每日两次治疗期间(第1-21天)发生漏服,立即补服两片，15mg*2,用于治疗DVT,漏服拜瑞妥时如何处理,拜瑞妥说明书,第n-1天1片15mg1片15mg,第n天1片15mg0片立即补服1片,第n+1天1片15mg1片15mg,第n+2天0片0片立即补服2片,。第21天1片15mg1片15mg,。第22天20mg，1片,如果在15mg每日两次治疗期间(第1-21天)发生漏服,用于治疗DVT,漏服拜瑞妥时如何处理,拜瑞妥说明书,第n-1天1片15mg1片15mg,第n天1片15mg0片立即补服1片,第n+1天1片15mg1片15mg,第n+2天0片0片立即补服2片,。第21天1片15mg1片15mg,。第22天20mg，1片,第n-1天1片20mg,第n天漏服,如果在15mg每日两次治疗期间(第1-21天)发生漏服,如果在20mg每日一次治疗期间(第22天和以后)发生漏服应立即服用拜瑞妥，之后应依照推荐剂量继续接受每日一次给药。不应为了弥补漏服的剂量而在一日之内将剂量加倍,当日想起漏服一片，立即补服20mg,用于治疗DVT,漏服拜瑞妥时如何处理,拜瑞妥说明书,第n-1天1片15mg1片15mg,第n天1片15mg0片立即补服1片,第n+1天1片15mg1片15mg,第n+2天0片0片立即补服2片,。第21天1片15mg1片15mg,。第22天20mg，1片,第n-1天1片20mg,第n天漏服补服1片20mg,第n+1天1片20mg,。第n+n天,如果在15mg每日两次治疗期间(第1-21天)发生漏服,如果在20mg每日一次治疗期间(第22天和以后)发生漏服应立即服用拜瑞妥，之后应依照推荐剂量继续接受每日一次给药。不应为了弥补漏服的剂量而在一日之内将剂量加倍,当天漏服，并且未想起服药,用于治疗DVT,漏服拜瑞妥时如何处理,拜瑞妥说明书,第n-1天1片15mg1片15mg,第n天1片15mg0片立即补服1片,第n+1天1片15mg1片15mg,第n+2天0片0片立即补服2片,。第21天1片15mg1片15mg,。第22天20mg，1片,第n-1天1片20mg,第n天漏服补服1片20mg,第n+1天1片20mg,。第n+n天0片,。第n+n+1天1片20mg,如果在15mg每日两次治疗期间(第1-21天)发生漏服,如果在20mg每日一次治疗期间(第22天和以后)发生漏服应立即服用拜瑞妥，之后应依照推荐剂量继续接受每日一次给药。不应为了弥补漏服的剂量而在一日之内将剂量加倍,不应为了弥补前一日漏服的剂量，而在一日之内将剂量加倍,拜瑞妥药物过量处理,曾报告过少数用药过量病例(最高达600mg)，但没有出血并发症或其他不良反应由于吸收有限，在50mg拜瑞妥及更高的剂量下，平均血浆最高暴露量不会进一步升高在药物过量的情况下，可考虑使用活性炭减少吸收由于拜瑞妥的血浆蛋白结合率较高，不易被透析如果在服用拜瑞妥的患者中发生出血并发症，参照出血处理原则,拜瑞妥说明书,目 录,拜瑞妥真实世界的证据Dresden NOAC registry,Beyth RJ et al. Am J Med 1998;105:9199.Gitter MJ et al. Mayo Clin Proc 1995;70:725733.Steffensen FH et al. J Intern Med 1997;242:497503. Willey VJ et al. Clin Ther 2004;26:11491159.Gomes T et al. CMAJ 2013;185:E121E127.Linkins LA et al. Ann Intern Med 2003;139:893900.Snipelisky D Kusumoto F. J Blood Med 2013;4:8999.Beyer-Westendorf J et al. Blood 2014;124:955962.,*SPAF:3.1 (95% CI 2.24.3); VTE:4.1 (95% CI 2.56.4) 事件/ 100 患者/年,Blood. 2014;124:955-62.,拜瑞妥在德国真实世界的证据纳入1,776 例服用拜瑞妥,FFP新鲜冷冻血浆；PCC凝血酶原复合物；rFVII重组凝血因子VII,Dresden NOAC 注册研究,拜瑞妥说