临床思维方法的体会

2018年2月13日星期二,1,临床思维方法的体会老年病科张雪坤,2018年2月13日星期二,2,本次交流的目的抛砖引玉,举实例：亲身经历的病例谈体会：不一定系统，但力求实用,2018年2月13日星期二,3,住院医师16年（实践中锻炼思维）,一晚7个住院志口对口人工呼吸（家属的记忆）给逝者穿衣服（怎么学会的）太平间做心电图门诊时给家属打电话做护士工作：测血压、下尿管、挤压灌肠（粪便梗阻）120雾夜出诊（与家属随时电话联系）我的老师给死尸做腰穿对我的教育,2018年2月13日星期二,4,引经典说感受,-天下难事必做于易。 天下大事必做于细。,临机决断的能力常常是从一点一滴中练就的,2018年2月13日星期二,5,武器是战争的重要因素, 但不是决定因素。 决定因素是人,不是物！ 毛泽东,2018年2月13日星期二,6,临床诊断思维的一般过程,可分为三个阶段，即：1、临床资料收集过程；2、通过分析资料作出诊断的过程；3、通过观察病情的发展及治疗对诊断的检验和修正过程,2018年2月13日星期二,7,临床诊断思维的特点,对象的复杂性时间的紧迫性资料的不完整性,2018年2月13日星期二,8,对象的复杂性,临床医学的认识对象是一个个具体的人 认识对象是有思维、有行为的人 因此,临床医生在临床思维和诊断过程中,既要充分发挥病人的主观能动性,又要排除病人的临床思维对诊断的干扰,使自己的思维尽量符合病人的客观表现,主观和客观的一致才能得出正确的诊断.,2018年2月13日星期二,9,对象的复杂性,为打官司而住院（常能查出疾病）为引起子女重视而住院（但医生不能不重视，腹痛与转移瘤患者）文化水平不同，对诊疗的认识不同：村干部的糖尿病/肺（费）心病/对操作危险程度的认知不同（去美国的方式）/对医生抱有希望的不同（火车司机）,2018年2月13日星期二,10,时间的紧迫性,时间就是生命 ，尤其是重危急诊,必需在很短的时间内作出诊断,及时治疗,否则,将危及病人生命. 对于急诊病人来说,由于时间刻不容缓,不允许医生慢条斯理地询问病史,从容不迫地查体,按部就班地进行全面的实验室检查.要达到以上要求,除了要求要有广博的专业知识和丰富的临床经验外,还要求有迅速把握疾病整体特征的能力和抓住疾病的关键体征的能力.,2018年2月13日星期二,11,时间的紧迫性,喘憋（病史/体格检查/心电图/胸片/心脏彩超/血气分析/药物治疗等怎样排序？）消化道大出血（病史/体格检查/B超/胃镜/药物治疗/输血等怎样排序？）一急诊病人住院，家属高喊：输液 输液 输液 ,2018年2月13日星期二,12,资料的不完整性,临床资料调查的内容极其广泛,项目繁多,在调查时又往往会遇到各样的限制和困难。虽然疾病是一个有特点的自然历程,但临床上不可能等待这一历程的充分表现,因为,等到这一历程完全表现时,患者或许已濒临死亡,正是由于临床诊断的时间上的紧迫性,因而决定了临床诊断常常需要在不充分的资料上作出。 因此,如何用不充分的临床资料,作出正确的诊断,也是临床医生应学习的能力之一。,2018年2月13日星期二,13,资料的不完整性案例,85岁老年女性，凌晨便血，自诉为黑红色。胃镜无异常发现，结肠镜无异常发现。肺栓塞（抗凝与CTPA）,2018年2月13日星期二,14,正确处理三个关系 努力提高临床医学水平,诊断与治疗“地毯式轰炸”与“外科手术式打击”咳喘患者，某医生给三种中成药一起上，病情好转，家属要求继续服药巩固。,2018年2月13日星期二,15,正确处理三个关系 努力提高临床医学水平,战士和武器 “撒大网检查”与“撒小网检查”闭眼扫射与面对复杂敌情初步合理判断后进行点射。（血常规、肝功、电解质、血糖、血气分析的急查）,2018年2月13日星期二,16,新的仪器设备虽然为诊断提供了有利条件，但仍各有其误诊漏诊率病史和查体迄今依然是达到正确诊断的基础，约6070病例靠它得出正确诊断正确诊治主要依赖于认真进行临床思维,2018年2月13日星期二,17,不要把目光过多集中在高新仪器上，不要只重视硬件不重视软件。 做一名临床医生，诊断的基本功、实事求是的态度、逻辑思维能力都是非常重要的。 邓家栋,邓家栋（1906-2004）：血液科专家，前中国医学科学院副院长及协和医学院副院长,2018年2月13日星期二,18,某暴发户要求包CT一天多次有患者要求做全身CT,2018年2月13日星期二,19,正确处理三个关系 努力提高临床医学水平,“常规武器”和“尖端武器” 甲状腺B超与CT/MRI？ 在评估甲状腺结节良恶性方面，CT和MRI检查不优于超声。推荐1-8：不建议将CT/MRI作为评估甲状腺结节的常规检查。 -甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南,2018年2月13日星期二,20,举“案”说“法”,2018年2月13日星期二,21,勿先入为主,脑干梗塞的病人治疗好转几天后再度出现意识障碍。酒精性肝硬化自发性腹膜炎高热控制后再次发热。,2018年2月13日星期二,22,穷追不舍,门诊就诊头痛患者，血压偏高，CT示腔隙性脑梗塞收住院，诊断？（详细追问病史）,2018年2月13日星期二,23,兵无常势，水无常形。,一高热寒战病人，胸片、腹部B超、尿常规均正常，但白细胞异常增高。（急查肝功之后做肝CT）。反复呕吐、谵妄病人会诊的例子。,2018年2月13日星期二,24,念兹在兹基本功病史的询问,85岁老年人，反复腹部剧痛：多家医院就诊，反复进行多种检查，B超示胆囊炎，胃镜示胃炎。,2018年2月13日星期二,25,掌握机理,一糖尿病肾病患者，反复出现餐会34小时低血糖。,2018年2月13日星期二,26,危机意识与如履薄冰意识,对可能出现的不良后果的预知与告知：心脏病患者的猝死。脑血管病：血管评估,2018年2月13日星期二,27,勿过分相信和依赖某项化验或检查结果,血小板危急值高血钾低血糖报告的粘贴错误,。,2018年2月13日星期二,28,器质性与功能性疾病,在器质性疾病与功能性疾病鉴别有困难时，首先考虑器质性疾病的诊断，以免延误治疗，甚至给病人带来不可弥补的损失。下午新入院患者，夜间心前区痛反复发作，但心电图几次均正常，考虑什么？怎么办？（不要想当然，不要轻易扣上“神经”的帽子）,2018年2月13日星期二,29,中庸之道,中年男性，血压260，影像学检查正常，门诊嘱舌下含服硝苯地平，回家后不久右侧偏瘫而返回医院住院。,2018年2月13日星期二,30,风险提示意识,甲亢粒缺（15岁女孩得救）甲亢肝衰竭（20岁女孩死亡）他汀类药物（肝、肌）,2018年2月13日星期二,31,关注特殊人群的特点,重点强调老年人,2018年2月13日星期二,32,老年人疾病的症状常不典型,老年人的机体就好比是一种充满危机的地质结构，随时存在“山倒”的可能性认识这个基本情况，非常重要“风，起于青萍之末”医生要善于察觉各种危机 最初显露的迹象和苗头，如：,2018年2月13日星期二,33,“警报”症状举例,没精神心衰没精神呼衰没精神脑供血不足没精神电解质紊乱没精神酸中毒没精神呼吸道感染、肺炎没精神高血糖没精神低血糖,2018年2月13日星期二,34,一症多病,食欲不振：干燥综合征代谢性酸中毒,2018年2月13日星期二,35,瞬息万变,一偶发房早的离休老干部住院保健，晚上发生了什么？,2018年2月13日星期二,36,对待老年疾病要做到,提高警惕，防微杜渐， 及时察觉，紧急处理一老年患者在老年病科几年的住院过程中，曾多次出现过危险的苗头，但由于我们对待患者看似不起眼的主诉始终是“拿鸡毛当令箭”，使患者一次次渡过了危机。,2018年2月13日星期二,37,“一元论”不总是灵丹妙药,一人多病一器多病诊断成年人疾病如同走迷宫，找到出路就可以了，所以采用“一元论”。诊断老年人疾病如同理乱麻，所以要采用“多元论”。,2018年2月13日星期二,38,老年疾病的治疗,如同危楼加固，治疗老年疾病要“如履薄冰”,2018年2月13日星期二,39,关注老年人群的特点,有一位80多岁的老人，因为患有慢性心房纤颤，每天服用半片地高辛，控制得很好。有一天，他到医院检查，医生认为他心率偏快，给他加了1片“阿替洛尔”，心率好了，就建议每天2次，每次1片。但是过了3天以后，老人家觉得头晕，到医院一查，心跳很慢，有连续几秒钟停搏，于是赶紧收进病房治疗。这是医生处理不当引起的问题。他所用药物剂量虽然是常规剂量，但没有充分考虑到，随着年龄增长，老年人对药物的耐受能力减退，通常剂量也可能引起过量。,2018年2月13日星期二,40,老年病科用药习惯举例,美托洛尔6.25mg地高辛