围术期肺损害与肺功能保护

围术期呼吸功能损害与保护,广州中医药大学第二附属医院招伟贤,有关围术期呼吸功能损害,经常可见基础或外科疾病干扰围术期医疗干预干扰后果轻：延长术后恢复时间，增加医疗成本重：并发症，死亡,3,麻醉前辈历来强调呼吸的重要性,谢荣教授靳冰教授熟练掌握呼吸是麻醉医生基本素质与必备条件,围术期常常遇到,麻醉相关肺损害通气相关肺损害 输血相关肺损害肺手术相关肺损害 肥胖相关肺损害老年相关肺损害,可以列举许多例子,女，35岁，宫外孕，拟硬膜外麻醉剖腹探查术前全身状况好，各项检查未见异常切皮无痛，但腹肌紧，ket+propf输注术中见少量返流胃液，术毕清醒，烦躁气急，频繁咳嗽，主诉很辛苦R40bpm，Vt 350ml，脱氧SpO280%-84%双肺布满啸鸣音,6,结果与体会,立即诊断误吸所致肺损伤处理经过：翻身扣背，鼓励咳痰，30min未见明显改善异丙酚镇静，气管插管，支纤镜下冲洗吸引1h后，呼吸稳定，25bpm，脱氧SpO296%，拔管术后恢复好教训：是什么失误导致了肺损伤？静脉麻醉有何优势，又有何风险？,病例介绍2,女，39岁，宫腔镜粘膜下肌瘤电切术前各项检查正常麻醉：丙泊酚+瑞芬，入室BP100/70，HR102bpm手术1.5h，血氧下降，吸氧SpO2 96-98%喉罩辅助手术历时2h，术毕清醒，诉气急，脱氧SpO275查血钠、钾、钙均降低,8,结果与体会,处理经过补充10%NaCl 20ml，血定安1000ml，速尿20mg3.5h后，排尿1000ml，脱氧SpO280，双肺细湿啰音之后，速尿40+40mg，面罩吸气末加压1次/15min2h后，排尿2500ml， SpO292，返病房有何经验教训？腔镜检查与手术有哪些相关并发症？如何准确识别、诊断及处理此类并发症？,病例介绍3,女，68岁，上消出血，拟胃大部切除。既往体健术前Hb57g/L，入室BP105/60，HR100bpm，SpO2 94%Propf-fent-Sevof麻醉，手术历时3h，失血300输入3000(Gel1500、NS500、RBC600、FFP400) 术中BP100-115/45-60，HR100-120bpm，SpO2 100%术毕BP130-140/75-80，HR100-110，CVP15cmH2O，尿少给速尿20mg，排尿1850ml，CVP 12cmH2O术毕自主呼吸Vt 300ml，初步苏醒，脱氧SpO2 80%处理45min，Bp161/101，HR121bpm，SpO2 90%,10,结果与体会,转入ICU，采用SIMV+PSV+PEEP通气次日上午呼吸恢复好，SpO2 100%拔除气管道管教训：是什么原因导致此例肺损伤？麻醉医生怎样把握输液？,女，46岁，卵巢癌剖腹手术，术后输RBC1U，25min后气促，R30bpm轻微发热，SpO280%，胸片双肺广泛浸润吸氧血气：pH 7.45，PaCO2 23.8，PaO2 30.7，SaO2 62.2%，Hb 10.4g/dlHR144，血压85/48，CVP12，EF55%，血肌钙蛋白 0.352，CK-MB: -47 机械通气和循环支持3天后逐渐恢复,（Altaf Gauhar Haji1,J Med Case Reports 2008,2:336）,输血输液相关肺损害,性质：非心源性肺水肿难与ARDS鉴别发生率：0.04%-0.16%死亡率：5% 原因：白细胞抗原抗体反应补体激活抗体 脂质,胸片：广泛肺浸润预防：RBC储存10%有临床意义FVC易被高估(CHEST 2005; 127:17031709),机械通气肺损伤,肺泡/血管压失衡：V/Q失调机械伤-生物伤ALIPIP40cmH2O ALI达42%自发PEEP：呼末肺容量FRCOLV:8.3 ml/kg6.7 ml/kg术前化疗：术后呼吸并发症增加,肺手术相关肺功能损害,肺术后ALI：继发性和原发性原因术中输液过多输用血浆纵隔淋巴引流受损炎症反应氧中毒其他；通气损伤、容量置换、肺切除大、嗜酒 机制：血管皮损害、通透性增高表现：ALI，与ARDS相似治疗反应差，死亡率25%50%,肥胖者麻醉易出现肺损害,（Anaesthesia.2004 Aug;59(8):743-9.）,老年相关肺损害,病因静态回缩减弱、胸壁僵硬、肺泡面积减少肺活量减少、残气量增加、呼气流速减低、V/Q异常 诱因液体过荷、代谢增加、特殊体位、药物抑制结果术后肺并发症，呼吸衰竭,脓毒血症导致呼吸衰竭,定义：脓毒症指SIRS加上感染 发热,体温38.3,或90bpm，或年龄组正常值+2个SD;呼吸急促；意识改变；明显水肿或液体正平衡；高血糖：7mmol/L(原无糖尿病)；炎症参数:WBC12或10%；CRP正常值+2SD；血浆前抑制钙素正常值+2SD；血流动力：SBP40、心脏指数3.5器官损害：氧合指数44.2mol/L、INR1.5或APTT60s、肠麻痹、PLT70mol/L；组织灌注:高乳酸血症;毛细血管充盈减慢或皮肤出现斑白纹,肠穿孔腹膜炎对呼吸的影响,Clinicsvol.62no.4S Paulo2007,腹腔注射粪便1.5 g/kg 的猪脓毒症,肺组织炎症性损伤,围术期肺保护策略,机械通气肺保护策略合理的通气模式,肺保护治疗术前评估与准备 审慎制定防范措施 适度限制输血输液 呼吸支持 肺保护剂,机械通气肺保护策略,气道维持：导管通畅，气囊压2535cm H2O，减少反流呼吸机相关肺炎通气相关肺损伤Oxygen Toxicity ：FiO2过高，宜控制0.6Biotrauma：肺泡过度膨胀并发损伤炎症Atelectrauma：肺泡萎陷。低Vt（30cmH2O平台压）+PEEP Volutrauma:吸气峰压过高和吸气末肺容量过大应用抗生素和NSAID药物,评估术后肺部并发症的可能性,尤对：单肺麻醉、全肺切除、严重神经肌疾病者病史：肺疾、吸烟、咳痰、喘息、呼吸困难、活动耐量体检：胸廓脊柱、肥胖、胸片：肺部感染通气：FVC、FEV1.0和FEV1.0/FVC、MMFR(最大中期呼气流速 )阻塞、限制或混合性疾病及严重程度 血气：气体交换和全身氧代谢(吸空气时采样)择期手术病人改善肺功能后再行手术,合理选择麻醉药物和方式,术毕麻醉残留基本消除关注老年、特殊病情的药动学差异应用新型短效麻醉药物但未能完全消除麻醉所致呼吸损害合理使用肌松药无肌松监测和肌松药使用不当致恢复延迟避免低体温常常被忽略全麻+硬膜外阻滞时，注意早期停药常常易忽略,老年或COPD的麻醉考虑,对高危患者关注肺损害,肺、胆道感染、肠梗阻、腹膜炎，SIRS限制输液避免液体过多小潮气-低气道压-PEEP保护性肺通气(BiPAP：IPPV+PEEP+PSV，改善肺不张和V/Q失调)肺保护药物：乌司他丁,适度限制输血输液,含意循环稳定下尽可能减少输液虽不能完全避免术后ALI，但可减少发生率肺切除、肺功能损害或全身炎症反应者推荐保护肺功能利尿：排除不必水分，尤尿少者，循环稳定严格控制血制品库存红细胞或血浆都有潜在ALI风险,体外循环肺保护,体外循环对肺功能的损害是不争的事实10cmH2O持续正压，改善A-aDO2和Qs/Qt肺保护异丙酚+乌司他丁CAN J ANESTH 2006, 53: (9）919925,单肺通气策略,氧合不良常常可见双腔插管及支气管堵塞用纤支镜定位低氧肺血管收缩抑制新型麻醉药物Vt8ml/kg，可获最佳压力-容量关系和顺应性56 mL/kg+PEEP(5cmH2O)，平台压25cmH2O避免PAP增加：控制输液、高碳酸症、低氧或疼痛保持纵隔自然位置，避免剩余肺过度膨胀,肺保护剂异丙酚,多方面抗炎特性抑制中性粒细胞吞噬和释放活性氧降低内毒素对细胞因子和中性粒细胞的活化临床剂量异丙酚能够减轻内毒素所致肺损伤减轻体外循环中PMN核因子B（NF-B）活性及其对肺顺应性的不利影响,肺保护剂乌司他丁,广谱蛋白酶抑制剂抑制溶酶体酶释放清除氧自由基抑制炎症介质释放作用急性胰腺炎的SIRS缺血再灌注器官保护如心肌损害减轻脑缺血脑细胞凋亡和脑组织水肿抑制WBC肺内“扣押”，减轻肺浸润和肺水肿，提高氧合保护肾细胞线粒体，利于再灌注后离子泵功能恢复应用术前肺炎或明显SIRS者，推荐实施乌司他丁肺保护,重组人活性蛋白C,丝氨酸蛋白酶使a和a失活，影响凝血酶形成和凝血过程、抑制血栓形成凝血酶促炎：活化PLT，促进中性粒细胞活化和内皮上粘附rhAPC通过抑制凝血酶形成发挥间接抗炎作用rhAPC阻止脂多糖与单核细胞CD14受体作用，减少IL-1和TNF作用减轻烟雾吸入和败血症引起的实验性急性肺损伤rhAPC 24g/kg/hr：维持氧合指数和Qs/Qt，减低PIP，但未能减少肺水肿的形成 (Crit Care Med 2006; 34:24322438)有推荐脓血症和严重休克时给予rhAPC治疗,37,病例介绍4,男性，46岁，股骨粗隆巨骨细胞瘤，身体状况良好术前Hb149g/L，WBC 7.8，全麻下病灶清除，植骨内固定术中失血1500ml，输胶体2000，晶体1000ml，术后Hb106g/L当日下午输RBC 4U，当晚38.4，WBC12.5，HR110-120bpm第3日仍发热38.3 ，R24bpm，SpO293%，PaCO234