佘守章 椎管内麻醉与镇痛的思考

椎管内 麻醉与镇痛的思考,佘守章广州市第一人民医院麻醉科(510180),医疗伤害,医疗纠纷,索赔案例,职业风险,女性，27岁，66kg。孕37W在腰硬联合麻醉下行剖宫产。既往无手术麻醉史，无并发症。取侧卧位于L2-3常规行腰硬联合穿刺，一次成功。见脑脊液滴出,注入布比卡因15mg,然后置入硬膜外导管留管3cm,调节麻醉平面达T6，术中手术顺利,术后硬膜外吗啡PCA。但术后8h病人双下肢仍不能活动,麻木，第二天出现截瘫表现。治疗三个月后仍不能行走。,特殊并发症-病例-1,女性，28岁，65kg。孕37.5W在腰硬联合麻醉下行剖宫产。取侧卧位，于L2-3常规行腰-硬联合麻醉。见脑脊液滴出,注入左旋布比卡因15mg,然后置入硬膜外导管留管3cm,调节麻醉平面达T6，术中手术顺利,术后硬膜外吗啡PCA。但术后16h病人双下肢仍不能活动-麻木，第二天出现截瘫表现。治疗三个月后仍只能拖着一条腿拐着行走。,特殊并发症-病例-2,女性，32岁，68kg。孕38W在腰-硬联合麻醉下行剖宫产。取侧卧位于L2-3常规行腰-硬联合麻醉。见脑脊液滴出,注入罗哌卡因15mg,然后置入硬膜外导管留管3cm,调节麻醉平面达T8，术中手术顺利,术后硬膜外镇痛。而术后11h病人双下肢仍不能活动-麻木，第二天出现截瘫表现。治疗三个月后仍不能自主行走。,特殊并发症-病例-3,腰-硬联合麻醉 为何会出现截瘫? 如何诊断与处理? 应吸取什么教训? 今后如何预防?,椎管内麻醉思考,椎管内麻醉,临床种类,硬膜外麻醉蛛网膜下腔麻醉腰-硬联合麻醉,蛛网膜下腔阻滞的安全性-关键? ?,如何掌握蛛网膜下腔阻滞的适应症? 如何规范蛛网膜下腔阻滞的操作? 如何选择局麻药的浓度和剂量? 如何减少蛛网膜下腔麻醉与镇痛的并发症?,局麻药-蛛网膜下腔阻滞-安全性有效性!,临床-思考,腰-硬联合麻醉安全性-关键? ?,掌握腰-硬联合麻醉的适应症! 规范腰-硬联合麻醉的操作!,腰-硬联合麻醉-安全性 有效性!,临床-思考,蛛网膜下腔阻滞的安全性-关键? ?,如何选择局麻药?局麻药药理特性?如何选择局麻药的浓度和剂量?,局麻药-蛛网膜下腔阻滞-安全性有效性!,临床-思考,局麻药药理特性?,1932: Tetracaine1943: Lidocaine (Lofgven and Lundquist)1957: Mepivacaine1960: Prilocaine1963: Bupivacaine1972: Etidocaine1996: Ropivacaine (由阿斯利康公司研发)1999: Levobupivacaine(由美国雅培公司研发),现代局部麻醉药,右旋布比卡因,左旋布比卡因,罗哌卡因,布比卡因分子结构中非对称性的C原子是手征性的中心，从而产生了一对左旋-和右旋-异构体,新型长效局麻药结构,布比卡因右旋/左旋异构体比较,Groen K, mantel M, Zeijhnans PWM et al. CardiovascularandcentralnervoussystemeffectsofintravenouslevobupivacaineandbupivacaineinsheepJ.Aneth Anagl, 1998,86(2):361-366,左布比卡因分布广泛,血浆游离浓度低,毒性小,心脏/神经毒性的比较,Yi Fei Huang, Marie E. Pryor, BSc * , Laurence E. Mather, et al. CardiovascularandcentralnervoussystemeffectsofintravenouslevobupivacaineandbupivacaineinsheepJ.Anesth Analg ,1998,86:797-804,* 与布比卡因相比，P0.05,不同局麻药药理特性的比较,左布比卡因起效快，麻醉强度更强，持续时间更长!,蛛网膜下腔阻滞的比较,新型长效局麻药,老年患者鞘内注射左旋布比卡因、罗哌卡因和布比卡因运动阻滞效应的比较The Relative Potencies of Motor Block After Intrathecal Levobupivacaine, Ropivacaine, and Bupivacaine for Elderly,资料与方法,病例选择和排除标准同第一部分样本量的确定方法同第一部分检验效能为80%，保证总P0.05的基础上估算每组至少需要25例样本考虑部分样本可能丢失，每组样本量设定为30例麻醉药物的配制同第一部分,实验分组,左旋布比卡因组（L组，n=30）,罗哌卡因组（R组，n=30）,布比卡因组（B组，n=30）,麻醉方法,专人操作常规吸氧，建立静脉通路监测BP、ECG、HR、SpO2 、RR 患者左侧卧位，经L3-4行CSEA L组：0.5%左旋布比卡因 R组：0.5%罗哌卡因 蛛网膜下腔注射 B组：0.5%布比卡因 注药速度0.2mL/s,研究方法,序贯法（up-and-down sequential allocation） 阻滞“有效”的定义： 1. 蛛网膜下腔注射后20min内任一侧下肢Bromage评分1分 2. 否则定义为“无效” “有效”者，下一例采用低一级剂量 “无效”者，下一级采用高一级剂量 起始剂量：5mg 剂量梯度：1mg 失败病例： 20min内无感觉阻滞平面，认定为阻滞失败， 剔除此病例，下一例继续采用该剂量,观察指标,（一）感觉和运动阻滞程度 感觉阻滞平面采用针戳法 运动阻滞采用改良Bromage评分 0分：无运动神经阻滞（髋、膝、踝关节都可屈曲） 1分：不能抬腿（仅能屈膝、踝关节） 2分：不能弯曲膝部（仅能屈踝关节） 3分: 不能弯曲踝关节（髋、膝、踝关节都不能屈曲） 蛛网膜下腔注射后30min内前10min每2min，后20min每5min 进 行评估 ，30min时结束观察（二）生命体征和不良反应,结 果,一般情况,L组和R组各有1例和2例在20min内未观测到麻醉平面，认定为阻滞失败，共87名患者纳入研究所有20min时未达Bromage 1分的病例在25min和30min时运动阻滞程度未发生变化三组患者一般情况,组间比较， P0.05,三种局麻药运动阻滞的ED50及95%CI,与L组比较，P0.05；与R组比较，P0.05,相对阻滞效能,相对运动阻滞效能之比：左布比卡因/布比卡因=0.78罗哌卡因/布比卡因=0.57罗哌卡因/左旋布比卡因=0.73,布比卡因：左布比卡因：罗哌卡因=1：0.78：0.57,结 论,老年患者蛛网膜下腔注射三种局麻药的运动阻滞效能从高到低依次是：布比卡因、左布比卡因和罗哌卡因罗哌卡因和左布比卡因感觉-运动阻滞分离的趋势更明显,Camorcia研究报道,比较了levobupivacaine和ropivacaine蛛网膜下腔应用时运动阻滞的情况及其ED50和ED95. ED50:分别为4.8mg和5.9mg ED95分别为5.9mg和8.3mg,两者阻滞效能之比为0.83 (95% CI, 0.69-0.99),Camorcia M, Capogna G, Lyons G, Columb M. Br J Anaesth 2004;92:8503.,Parpaglioni 研究报道,比较了levobupivacaine和ropivacaine蛛网膜下腔阻滞于剖宫产术的最低有效镇痛剂量(MLAD) LB-MLAD为10.58 mg (95% CI: 10.08-11.09) RP-MLAD为14.22 mg (CI 95%: 13.67-14.77),两者阻滞效能之比为1.34,Parpaglioni R, Frigo MG. Anaesthesia. 2006 Feb;61(2):110-5,胡建英等- 研究报道,探讨剖宫产术患者蛛网膜下腔注射不同等比重局麻药的药效学-序贯法-半数有效剂量(ED50) BP- ED50为6.15 mg (95% CI: 6.91-11.82) LB- ED50为8.06 mg (95% CI: 8.86-13.42) RP- ED50为10.55 mg (CI 95%: 11.66-21.42),三者阻滞效价比为1.00:0.76:0.58,胡建英 黄绍强 梁伟民,等.中华麻醉学杂志. 2010;30(7):796-8,Sell 研究报道,采用连续腰麻比较了等比重levobupivacaine和ropivacaine蛛网膜下腔阻滞应用于髋关节置换手术时的MLAD LB-MLAD为11.7 mg (95% CI, 11.1-12.4) RP-MLAD为12.8 mg (95% CI, 12.2-13.4),两者阻滞效能之比为0.91,Sell A, Olkkola KT, Jalonen J, Aantaa R. Br J Anaesth. 2005 Feb;94(2):239-42,长效局麻药用于蛛网膜下腔阻滞? ?,长效局麻药用于蛛网膜下腔阻滞 答案.?!,用于蛛网膜下腔阻滞? Yes or No?,临床,长效局麻药用于蛛网膜下腔阻滞-关键? ?,如何选择长效局麻药的浓度? 如何选择长效局麻药的剂量? 如何规范蛛网膜下腔阻滞的操作?,局麻药-蛛网膜下腔阻滞-安全有效!,临床-经验,不同麻醉方法 与手术部位感染的关系,手术部位感染是目前围术期严重并发症之一.总发生率为1%-3%,结肠切除术达10%,关节置换为1.8%.,Neuraxial Anesthesia and Surgical Site Infection. Anesthesiology 2010; 113:2657,手术室环境和病人本身都不能达到完全无菌，外科手术部位势必受到不同种类及程度的污染，但临床感染的发生很大程度上取决于病人的防御机制。局部组织中白细胞通过氧化作用杀菌是重要的机体防御机制之一。氧化作用取决于动脉氧分压、组织灌注及局部组织的氧摄取。,手术部位感染的影响因素,Neuraxial Anesthesia and Surgical Site Infection. Anesthesiology 2010; 113:2657,组织氧合水平已经成为了一项公认的有关感染的独立预测因子。充分供氧可以提高病人的组织氧合，可能有助于提高抗菌能力。,预测手术部位感染的因素,Neuraxial Anesthesia and Surgical Site Infection. Anesthesiology 2010; 113:2657,椎管内麻醉可以调节机体对手术刺激的免疫反应、降低全身非特异性免疫反应，有助提高免疫系统针对局部的杀菌功能。椎管内麻醉可以扩张血管、增加组织氧供。椎管内麻醉尤其是硬膜外麻醉，可以提供良好的术后镇痛，能够减轻严重疼痛时机体发生的血管收缩反应，从而提高组织灌注水平。严重的术后疼痛可以使组织氧分压降低达15mmHg。,麻醉方法对手术部位感染影响的原因,Neuraxial Anesthesia and Surgical Site Infection. Anesthesiology 2010; 113:2657,一些未知的因素:如吸烟、使用类固醇类激素、酒精滥用、低血浆白蛋白浓度、体温等都与感染的发生密切相关。低体温:低温会增加术后感染的风险，但接受椎管内麻醉的病人由于神志清醒，术中维持正常体温的几率高于全麻病人。激素:地塞米松的应用有可能抑制免疫系统并增加术后感染的风险。其他因素:包括容量治疗及控制血糖等。,手术部位感染的未知的因素,Neuraxial Anesthesia and Surgical Site Infection. Anesthesiology 2010; 113:2657,降低术后感染的公认方法包括适当应用抗生素、正确备皮、应用洗必泰-酒精洗手液、避免输入陈旧库血以及维持正常体温。Chang等通过流行病学研究得出的椎管内麻醉可以降低感染风险的结论令人瞩目。,降低手术部位感染的方法,Neuraxial Anesthesia and Surgical Site Infection. Anesthesiology 2010; 113:2657,Chang CC报道:麻醉方法与手术部位感染调查研究,手术部位:全髋或全膝关节置换术的麻醉方法与手术部位感染（SSIs） 。SSIs的风险:比较全麻或者椎管内麻醉下接受全髋或者全膝关节置换术病人术后30天内SSIs的风险时间与病例:2002年-2006年共3081例。,Chuen-Chau Chang, M.D., M.P.H., Ph.D.,et,al. Anesthesiology 2010; 113:279 84,Chang CC调查:手术部位感染结果,56例术后30天发生SSIs，其中33例为接受全麻，而23例接受椎管内麻醉（P=0.002)。病人接受全麻的相对危险度为接受椎管内麻醉的2.21倍（95%CI为1.25-3.90，P=0.007）。在全麻下行全髋或者全膝关节置换术病人术具有较高的SSIs风险。,Chuen-Chau Chang, M.D., M.P.H., Ph.D.,et,al. Anesthesiology 2010; 113:279 84,椎管内疼痛治疗,13th IASP,Canada2010-8-29,2010-IASP主题: 急性疼痛,术后疼痛的产生,手术创伤可引起机体两方面损害：组织创伤持久性伤害感觉传入创伤后组织伤口愈合期炎性反应这两方面导致疼痛传导通路敏感引起中枢性致敏和外周性敏化，出现疼痛征象显著影响创伤病人的康复和生活质量,对于疼痛治疗效果的评价,Li zhou 等通过对Florida大学附属医院566名患者进行的问卷调查表明：当前对于疼痛治疗效果的评价至少要包括三方面的内容 疼痛治疗的效果 并发症发生率 病人满意度,术后疼痛治疗目前仍不完善-镇痛不全,对165项国际性研究的调查显示中-重度疼痛 （静息时） 29.7%中-重度疼痛 （活动时） 32.2%重度疼痛 10.9%美国的一项调查（250例患者）显示即使已经接受治疗但仍表现为急性疼痛 80.0% 中度，重度或极度疼痛 65.0%,1Dolin SJ et al. Br J Anaesth 2002;89:409232Apfelbaum JL et al. Anesth Analg 2003;97:53440,目前术后疼痛治疗-镇痛不全,加拿大一项对 5,703例患者的调查显示1接受了多模式镇痛/指南但仍在术后24h表现为 中度至重度疼痛的患者 26.2%加拿大一项对180例患者的调查显示2 重度疼痛（术后24 h） 31% 55% 重度疼痛（术后7天） 20 % 21%美国一项对175例患者的调查显示3中度-重度疼痛（24 h）60%重度疼痛（24 h）20%,1McGrath B et al. Can J Anesth 2004;51:886912Watt-Watson J et al. J Nurs Management 2004;12:153613Pavlin DJ et al. J Clin Anesth 2004;16:2006,术后镇痛现状多中心调查,调查目的： 了解广东省内麻醉手术后患者镇痛效应，镇痛不全,不良反应和镇痛期间患者满意度的基本情况，为制定术后规范化的镇痛方案提供科学的依据。,术后镇痛现状多中心调查,研究方法：调查所有麻醉手术后患者的镇痛方法、用药情况、镇痛效应、镇痛不全现象、不良反应及患者对镇痛的满意度。调查时间:2010年8月30日9月28日参加单位: 省内12家医院,一般情况,参与医院：中山大学附属第一医院广东省第一人民医院 南方医科大学南方医院 南方医科大学珠江医院 广东省第二人民医院暨南大学附属华侨医院 广州中医药大学第一医院 广州中医药大学第二医院 佛山市第一人民医院 中山市第一人民医院 广州医学院附属第二医院 广州市第一人民医院 调查病例:共收搜集有效数据 15245份。,结 果,由本次调查的12家医院结果看出：镇痛范围:麻醉科直接参与术后患者镇痛的管理为37.3%,提示:还有更多的术后患者应得到良好的镇痛治疗。术后疼痛情况:患者术后第一天出现有中度疼痛的病例数占56.19%，第二天则为29.73%, 提示:本调查结果与国外报道与一致,手术后患者镇痛中度疼痛仍值得关注。,分 析,第一天镇痛:术后第一天(24h)重度疼痛,尤其是爆发痛发生率为18.56%,而第二天(48h)重度疼痛为4.43%, 提示:术后镇痛第一天是关注的重点,应加强调整镇痛药物的剂量或采取联合镇痛措施。第二天镇痛:第二天(48h)患者重度疼痛仍达到4.43%, 提示:术后镇痛不能仅做第一天的镇痛,尤其是大手术,第二天镇痛药物剂量可调整,但必须有医生来关注和治疗。,分 析,不良反应:各种不良反应的总发生率分别为28.96%和13.73%,说明在满足患者手术麻醉及术后镇痛的同时相应的副作用与并发症,医生应注意避免不良反应的预防和提前用药给予干预。满意度:第一天为70.25%,第二天79.43% ,说明仍有相当一部分患者不够满意,医生应高度重视术后患度的疼痛情况,应调整方案,改进措施,加强镇痛管理。,对预先镇痛缺乏理解对病人镇痛需求预期认识不够疼痛评估不够充分没有按需进行疼痛治疗没有针对制定个体化的镇痛方案等,Ghislaine等认为镇痛不全的原因,术后镇痛,PCEA效应优于PCIA,299 项随机对照研究在3天的观察内，各种联合用药用于硬膜外镇痛的疗效均优于静脉PCA（硬膜外单纯使用吗啡除外）对于静息痛和非静息痛来说，持续输注效果均优于PCEA（但PONV和运动阻滞发生率更高，瘙痒发生率更低）硬膜外联合应用局麻药和阿片类药物的效果优于硬膜外单纯应用阿片类药物“总之，无论使用何种镇痛药物，采用哪一硬膜外节段，用于何种类型的疼痛，硬膜外术后镇痛均优于静脉PCA。”,Ballantyne JC, et al. Anesth Analg 2008;86:598612,术后硬膜外镇痛技术与呼吸系统转归,荟萃分析，70项随机对照研究FEV1, FVC, PEFR, PAO2, 肺不张, 肺部感染, 肺部并发症硬膜外阻滞（局麻药，阿片类药物）降低肺部并发症发生率（结论尚不十分明确）肋间阻滞 似乎可以改善呼吸系统预后术后硬膜外镇痛可以显著降低呼吸系统发病率,硬膜外镇痛降低术后心梗发生率: 一项荟萃分析 11项随机对照研究( n = 1173, 1966-1998, 硬膜外镇痛 24 h) 硬膜外镇痛 vs 静脉镇痛 手术类型：血管手术，主动脉手术，大的腹部手术， 高危患者手术硬膜外阻滞 - 术后心梗发生率更低 - 与腰段硬膜外镇痛相比，胸段硬膜外镇痛的术后心梗发生率更低术后心梗总体发生率= 6.3 %, 总体死亡率= 3.3 %,组间死亡率无显著差异“心脏高风险患者应采用硬膜外术后镇痛，术后心梗发生率更低且这种镇痛技术应得到更进一步的推广”,Beattie WS et alAnesth Analg 2001;93:853-8,术后镇痛效应的比较,局麻药椎管内,Koch等 研究报道,目的:观察不同局麻药膝关节手术后硬膜外镇痛效应,采用0.125%levobupivacaine，0.125% bupivacaine和0.2%ropivacaine 结果:Levobupivacaine硬膜外阻滞和术后镇痛效能和Bupivacaine相当，而比Ropivacaine高50%-60%。,Koch T, Fichtner A, Schwemmer U. Anaesthesist. 2008 May;57(5):475-82.,De Cosmo等研究报道,De Cosmo等比较了levobupivacaine和ropivacaine用于肺脏手术后硬膜外镇痛 结果显示:0.125% levobupivacaine和0.2%ropivacaine具有相似的镇痛效应。,De Cosmo G, Congedo E, Lai C. Eur J Anaesthesiol. 2008 Dec;25(12):1020-5.,McLeod等研究报道,McLeod等:观察levobupivacaine用于全膝关节成形术后，股神经和坐骨神经持续镇痛的EC50 结果:股神经为0.024%，坐骨神经为0.014%，提示:股神经镇痛所需浓度比坐骨神经高。,McLeod GA, Dale J, Robinson D. Br J Anaesth. 2009 Apr;102(4):528-33. .,Lacassie 研究报道,比较了levobupivacaine和ropivacaine骶管阻滞用于小儿时EC50和 EC95 LB- EC50为0.069% (95% CI 0.056%-0.082%) RP- EC50为0.075% (95% CI 0.058%-0.092%) LB- EC95为0.20% (95% CI 0.16%-0.24%) RP- EC95为0.25% (95% CI 0.21%-0.24%),骶管阻滞效能之比分别为0.92（EC50 ）和0.89（EC95）,Ingelmo P, Frawley G, Astuto M. Anesth Analg. 2009 Mar;108(3):805-13.,目的:观察比较0.2%LBUP与0.2%罗哌卡因（ROP）硬膜外持续泵注的镇痛效应分组:妇科下腹部择期手术60例 L组: 0.2%LBUP组 （n=30） R组: 0.2%ROP 组 （n=30）,左布比卡因术后镇痛,李荣胜,佘守章,周弘峰等. 中华麻醉学杂志2004,24(1):73-75,结 论0.2% LBUP