国家基本药物处方集与合理用药

四川大学华西医院 呼吸科易 群,2,1,2,3,4,5,1. 循证标准治疗指南2. 基于治疗需求的基本药物目录3. 医院药物与治疗委员会4. 基于问题的药物治疗培训5. 把医学继续教育作为获得行医执照的基本要求6. 独立的药物信息，如公告和处方集7. 监督、监测和反馈8. 药品的公共教育9. 避免错误的经济激励10. 恰当且强有力的药品法规,Source: WHO Policy Perspectives no.5,正确的药物恰当的适应症恰当的药品(效力、安全、费用、适合)恰当的剂量、给药途径和疗程无禁忌症正确配药，包括恰当的患者信息患者对治疗的依从性,合理用药要求考虑患者临床需求而给予恰当的药品，考虑足够的疗程而给予个体化的剂量，并且对患者及其社会具有最低的成本。 WHO conference of experts, Nairobi 1985,2002年，WHO将基本药物定义为：“基本药物（Essential Drug）是满足社会公众重点卫生保健需要的药物。基本药物的选择要考虑到公共卫生实用性、效率和安全方面的依据以及相对的成本效益。在运转良好的卫生系统中，应当能随时获取足够数量、适当剂型、质量有保证并具有充分信息的基本药物，其价格能够被个人和社会接受”。,5,“适应基本医疗卫生需求”是指优先满足群众的基本医疗卫生需求，避免贪新求贵；“剂型适宜”是指药品剂型易于生产保存，适合大多数患者临床使用；“价格合理”是指个人承受得起，国家负担得起，同时生产经营企业有合理的利润空间；“能够保障供应”是指生产和配送企业有足够的数量满足群众用药需要；“公众可公平获得”是指人人都有平等获得的权利。,人人都有平等获得的权利,个人承受得起，国家负担得起，同时生产经营企业有合理的利润空间,生产和配送企业有足够的数量满足群众用药需要,结合我国的实际国情，2009年8月我国卫生部、发改委等九部门联合发布的国家基本药物目录管理办法（暂行）中将基本药物定义为：“基本药物是适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品。政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，其他各类医疗机构也都必须按规定使用基本药物。”,优先满足群众的基本医疗卫生需求，避免贪新求贵,药品剂型易于生产保存，适合大多数患者临床使用,7,8,国家基本药物制度（National Essential Drug System,NEDS）是对基本药物目录制定、生产供应、采购配送、合理使用、价格管理、支付报销、质量监管、监测评价等多个环节实施有效管理的制度。其目的是满足公众的重点卫生保健需要，合理有效利用有限的医药卫生资源，保障公众用药安全、有效、合理。国家基本药物制度涉及药品的生产、供应和使用的每一个环节，是国家药物政策的核心内容。,基本药物的全面概述(Expert Committee Report, April 2002),定义: 满足公众基本医疗需求的药物遴选标准: 根据疾病患病率、药品的疗效、安全性和比较成本效果确定目的: 在任何时候，医疗系统都可以恰当剂型、良好质量和患者以及社会能承当的价格，提供足量的基本药物实施: 基本药物概念的运用是灵活的，可根据不同情况而变；遴选基本药物是国家的责任,2012版目录的特点：增加了品种数量（520vs307）结构调整：补充抗肿瘤、血液病和儿童用药规范了剂型、规格2012版目录充分注重了与其他政策的衔接与WHO EML衔接与医保支付能力衔接与常见病、多发病及妇女儿童用药衔接坚持中西药并重与重大疾病保障用药衔接,保基本、强基层、建机制医保、医药、医疗“三医”互联互动,国家基本药物目录国家基本药物处方集国家基本药物临床应用指南 三者紧密结合，引导临床将常见疾病的诊断、治疗、处理、用药等标准化、规范化，使医疗机构，特别是基层更准确、合理地对常见病进行诊断、治疗，能够科学、合理地选择基本药物，加强药品不良反应监测，减少药源性疾病的发生，保证民众用药的有效性和安全性,动态性基本药物不是一成不变的，而是一个动态化药物集合。对待基本药物需要辩证的发展的观点看待。,相对重要性WHO设计基本药物制度是建立在“药物在重要性方面存在差异”的假设基础之上，基本药物设计初衷在于通过保证相对重要的药物可及，满足大部分国民的需求。,强制性WHO建议发展中国家提出基本药物目录并且围绕目录保证生产、供应、使用。设定医疗机构医师的处方权限。,36.7的卫生人员只是听说过或者完全不了解基本药物；46.1的医师对基本药物使用指南和处方集完全不了解；64.8的卫生机构未按要求公示药品价格；7.4有处方点评制度且实施了处方点评；46.0反映基本药物不受患者欢迎。,吴海彬, 王怡, 党丽娟, 等. 广东省基层医疗机构基本药物制度实施现状调查. 广东药学院学报, 2012, 28(003): 319-323.,注：抽取广东省54家基层医疗机构,对机构内452名卫生人员进行问卷调查并进行统计学分析,30.5的医师能够准确说出国家基本药物的种数88.7对制度持支持态度93.8表示需要业务培训,赵伟宁, 徐凌忠, 王兴洲, 等. 山东省乡镇卫生院医师国家基本药物制度知识-态度-行为调查. 山东大学学报: 医学版, 2012, 50(1): 161-164.,注：通过多阶段分层整群抽样的方法考查山东省乡镇卫生院医师对国家基本药物制度的知识、态度与行为现状. 问卷调查的有效率为97.3,国家处方集（National Formulary）是按照“国家药物政策”、“国家治疗指南” 和“国家药物目录”编写的指导性文件指导医生遵照国家规定，对患者合理、安全、有效地进行药物治疗的专业文件医院管理的重要文件执行国家基本药物政策重要文件实施国家药物政策的重要文件,英国国家处方集（British National Formulary , BNF ）,英国医学会和英国皇家药学会编写；历史悠久。1981年第1版，每6个月更新一版临床实用性很强。内容丰富、实用、携带方便权威性高。英国国内医、药、护工作者一册WHO借鉴编写示范处方集,WHO示范处方集（WHO Model Formulary),WHO建议各国按国家基本药物目录编写NF， 作为实施国家药物政策的文件 2002 以BNF为设计和组织的蓝本,由英国皇家药学会的BNF编委会和 WHO 的基本药物部合作编写出版了WHO示范处方集第1版每2年修订一版; 现为2012年版可从WHO网下载(/eml),处方集解读：现实意义,2002年，WHO在世界卫生大会上商定“关于患者安全的决议”。统计表明，在发达国家，每10名患者即有1名在接受医院治疗时受到伤害。,处方集解读：现实意义,据联合国公报，除正常和疾病外，全球人类主要非正常死因排序为:2005年全球人口非正常死因排序和人数（万人） 排序 非正常死因 死亡总数 1 药品不良反应和不良事件 201.0 2 工伤 110.0 3 自杀 101.0 4道路交通事故 99.9 5 暴力冲突与事件 56.3 6 战争 50.2 7 艾滋病 31.2 8 职业事故 21.0 ,处方集解读：现实意义,临床用药中，医务人员出现过错或低级错误：不对症(坦洛新用于降压)超适应证(二甲双胍用于减肥)错用药(肠球菌感染应用克林霉素)使用过期药、超剂量和疗程(围术期预防用药16天)用法错误(新斯的明静脉注射)禁忌证下用药(脂肪乳用于胰腺炎者),响应WHO的倡导；作为国家基本药物制度的重要组成部分；作为国家规范和指导合理用药的法定和专业性文件，指导各省市的目录增补和医院处方集的制定； 落实药品管理法和处方管理办法 规范处方行为，加强用药管理保障患者用药安全、有效、经济和适宜,22,参照2010年版中华人民共和国药典及增补本、卫生部部颁标准、国家食品药品监督管理局局颁标准及中华人民共和国药典临床用药须知，对国家基本药物目录收载的药品进行重点介绍。适应症和用法用量主要依据为药品说明书参考国内外临床指南和诊疗规范,国家基本药物处方集根据内容设置方面广泛借鉴同类目录性质文献，主要涉及：WHO示范处方集、国家基本药物目录、 英国处方集(British National Fomulary, BNF)54版内容设置由前言、使用说明、总论、各论、附录和索引等部分组成。基本药物剂型严格控制在国家基本药物目录所规定的剂型范围内，适应证和用法、用量严格按照国家批准的较规范的说明书。,源于临床 服务临床基于临床必需的基本药物遴选原则，处方集编写中充分考虑临床工作者的需求，以最精炼的方式呈现，以服务临床。,EML,BNF,【通用名称（中、英文）】、【适应证】、【禁忌证】、【注意事项】、【用法和用量】、【制剂和规格】资料主要来自国家有关药品管理部门批准的说明书。,24,适用范围扩大目录品种数量增加，临床用药选择范围扩大重点面向基层，适用于各级医疗机构医务人员,添加修订【药理作用】内容，补充部分药物的作用机制或其他不完整内容；统一新增【药代动力学】一栏；【用法用量】结合药品说明书校对用法用量；对于缺少的用法用量如小儿（新生儿）或特殊疾病的用法等内容进行补充；对于肝、肾功能不全患者等特殊情况添补剂量调整方案。,增加了儿童常见疾病临床安全合理用药内容：总论中增加儿童药代动力学特点、用药剂量计算和用药的注意事项；适用于儿童的药物专门列出用法用量；附录增加“肝肾功能受损儿童用药” 和“儿科临床常用药物监测的药动学参数” 内容,与重大公共卫生疾病诊疗方案衔接处方集和指南附录部分收录国家公布的结核、艾滋病、疟疾等重大传染性疾病治疗指南耐多药肺结核防治管理工作方案国家免费提供的抗病毒药物及一线治疗方案抗疟药使用原则和用药方案中国免疫规划接种表麻风病的联合化疗慢性乙型肝炎抗病毒治疗,合理用药概述 药物不良反应和药物不良反应监测 药物的体内过程 影响药物作用的因素 特殊人群的用药（包括儿童用药、老年人用药、肝、肾功能不全的患者用药、）,28,各论部分按国家基本药物目录的分类进行撰写，共25章；各章节对对应类别药物进行概述，提出使用的基本原则；每个品种项下按【药理作用】【药代动力学】【适应证】【禁忌证】【不良反应】【注意事项】【药物相互作用】【用法和用量】、【剂型和规格】9项撰写。,30,共收载8个附录附药品中文通用名称索引附药品英文通用名称索引,辛伐他汀Simvastatin 【注意事项】（1）轻中度肾功能不全者无需调整剂量；严重肾功能不全者（肌酐清除率30ml/min）应慎用，起始剂量应为一日5mg，并密切监测。（2）以下情况慎用：大量饮酒者，肝病史患者。（3）对于有弥散性的肌痛、肌软弱及肌酸激酶（CK）升高至大于正常值十倍以上的情况应考虑为肌病，须立即停止本品的治疗。（4）血清AST及ALT升高至正常上限3倍时，须停止本品治疗。【药物相互作用】本药为细胞色素P450 3A4酶系统的底物，应注意与经该酶系统代谢的药物共同使用时可能存在药物相互作用。（1）与其他在治疗剂量下对细胞色素P450 3A4有明显抑制作用的药物（如：环孢素、米贝地尔、伊曲康唑、酮康唑、红霉素、克拉霉素和奈法唑酮）或贝特类调脂药或烟酸合用时，可导致横纹肌溶解的危险性增高。（2）能中度提高香豆素类抗凝剂的抗凝效果。早期应用抗凝血治疗及合用辛伐他汀时应多次检查凝血酶原时间。当服用香豆素类衍生物的患者，虽已有稳定的凝血酶原时间，但仍推荐在固定的期间内继续作凝血酶原时间的监测。,规范处方行为 处方集作为合理用药的专业指导性文件，可规范具有开具、调配和执行处方的医疗机构的专业人员(医药护)的行为。对已明确诊断的疾病的用药方案均已明示,既可遵照执行，同时又可作为合理用药的理论依据，提出药学监护和处方监督措施，进行处方分析和用药评价。避免滥用、过度应用和不合理应用，节约有限的医药资源。,提供评估依据 药物和治疗学委员会(DTC)在全球医疗实践中，在促进医院的合理用药，提高医疗水平，降低医疗成本等起到显著的作用。处方集可作为DTC制定医院处方手册和评价医院用药标准，并据此实施对医药人员的监督和教育。也是提高药师地位和药学监护理论的依据。,提高诊疗水平 如对稳定型心绞痛且无禁忌证者应首选-受体拮抗剂,其可减少心绞痛发作、增加运动耐量； 心绞痛急性发作时可给予硝酸甘油(一次0.30.6mg)舌下含化; 对不稳定型心绞痛且无低血压或禁忌证者，应及早应用-RB。对症状缓解不理想者加用钙通道阻滞剂(CCB)。在心绞痛发作时伴有ST段抬高者，CCB为首选，并避免单用-RB。,保障用药安全 处方集强调安全用药，提示药品的禁忌证、不利的相互作用、基因组对CYP代谢的影响，规避ADR和ADE。 例：血管紧张素转换酶抑制剂可致畸胎 借鉴美国FDA发布关于ACEI的忠告:与母体未曾使用任何抗高血压药的婴儿相比，在妊娠初始3个月暴露于ACEI下的婴儿，有出生缺陷的风险。 早期研究发现，ACEI在妊娠后6个月可能影响胎儿发育。所有ACEI说明书都强调妇女在妊娠后6个月应尽可能避免胎儿暴露于ACEI下，否则可能造成胎儿发育异常，尤其是肾组织发育异常。在妊娠用药分级目录中，后6个月使用被列入目录D，初始3个月使用被列为C。,保障用药安全警惕氯吡格雷+PPI所致的心脏突发事件,发生消化道损伤是否停药需平衡患者的血栓和出血风险?最新临床观察显示(15353例)：氯吡格雷与PPI长期合用会增加心脏突发事件及死亡率(增加50%)，应对患者综合评估收益与风险进行个体化处理。(氯吡格雷+奥美、兰索、埃索美拉唑)均经CYP2C19、 CYP2C8、CYP3A4代谢！是否选择泮托、雷贝拉唑或雷尼替丁！对阿司匹林所致的溃疡、出血患者，不建议氯吡格雷替代治疗，建议给予阿司匹林联合PPI治疗。均需监测长期抗血小板治疗时的消化道损伤，注意有无黑便，定期行便潜血检查。,敦促学科发展处方集吸纳最新医学进展和大样本循证结论.左氧氟沙星：CFDA新说明书羟乙基淀粉130/0.4 ：注意事项雷公藤多苷：禁忌证和注意事项,安全有效的药物治疗方案（1）,注意华法林的起效时间滞后(1)华法林的作用为抑制羧基化酶，但对已活化的凝血因子、无影响，须等上述因子在体内相对耗竭后，才能发挥抗凝效应。(2)华法林在体内开始起效须依赖于体内已合成的凝血酶原因子明显下降，而凝血酶原因子的半衰期为72h。 所以,口服华法林真正起作用至少需要3天，抗凝的最大效应时间为7296h，抗血栓形成的最大效应时间为6天。因此，对急需抗凝者应同期优先选用肝素或低分子肝素，一般在全量肝素已出现抗凝作用后，再以华法林进行长期抗凝治疗。同时其疗效于给药57日后才可稳定，对维持量的足够与否须观察57日才能加以判断。,监护华法林的初始剂量增加华法林的初始剂量并非能加速已合成的因子清除，高剂量反而会因为蛋白C和蛋白S的合成减少和迅速清除而致初始阶段呈高凝状态，甚至出现血栓。因此，华法林初始剂量为510mg，目前国内多推荐为3mg。如需快速抗凝可同时给予肝素，两者至少重叠使用4日，达到治疗标准2日后停用肝素。对华法林敏感者、老年人、出血高危倾向者，起始剂量应相应减少。华法林的吸收、药动及药效学受食物、遗传、疾病状态多因素影响，因此服后要通过监测凝血酶原时间(PT)及国际标准化比(INR)来保证治疗安全性。,安全有效的药物治疗方案（1）,注意华法林所致的出血 华法林过量易致出血，INR4时出血危险性增加，INR5时危险性急剧增加。如出现抗凝过度、INR超范围，高危出血倾向，应将华法林减量或停服，监测INR降至目标范围再从小剂量开始应用。如有高危出血倾向，需将INR在24h内降至正常，可给予维生素K1口服12.5mg。紧急纠正应缓慢静注维K1510mg(30min，静注后恢复凝血功能需4h)。当有严重出血或INR20时，可应用维K110mg、新鲜血浆和凝血酶原复合物缓慢静注。但高剂量维K1能引起华法林抵抗，重新使用华法林时应同时给予肝素，直至患者恢复对华法林敏感性。,安全有效的药物治疗方案（1）,注意监测国际标准化比率 华法林在治疗初期应每日监测国际标准化比率 (INR），稳定至少2日后可每周23次至第4周。研究表明华法林在治疗开始的612周内出血的发生率最高，最好每周查1次。即使INR稳定者，监测间期也不应超过46周。,安全有效的药物治疗方案（1）,华法林药物相互作用该药在体内经细胞色素P450氧化酶进行生物转化，为细胞色素P450 1A2、2C9、2C19、3A4酶系统底物，应注意与经该酶系统代谢的药物共同使用时可能存在药物相互作用。 阿司匹林、水杨酸钠、胰高血糖素、奎尼丁、吲哚美辛、保泰松、奎宁、依他尼酸、甲苯磺丁脲、甲硝唑、别嘌醇、红霉素、氯霉素、某些氨基糖苷类抗生素、头孢菌素类、苯碘达隆、西咪替丁、氯贝丁酯、右旋甲状腺素、对乙酰氨基酚等增强本品的抗凝作用。苯妥英钠、巴比妥类、口服避孕药、雌激素、考来烯胺、利福平、维生素K类、氯噻酮、螺内酯、扑痛酮、皮质激素等降低本品的抗凝作用。不能与本品合用的药物：盐酸肾上腺素、阿米卡星、维生素B12、间羟胺、缩宫素、盐酸氯丙嗪、盐酸万古霉素等。本品与水合氯醛合用，其药效和毒性均增强，应减量慎用。维生素K的吸收障碍或合成下降也影响本品的抗凝作用。,安全有效的药物治疗方案（1）,规避华法林的禁忌证(1)严重肝肾功能不全、未控制的高血压、凝血功能障碍、近期颅内出血、活动性溃疡、感染性心内膜炎、心包炎或心包积液、过敏和外伤者禁用。 (2)于近日择期手术和术后3日及行脑、脊柱和眼科手术者禁用。(3)对维生素K严重缺乏者，需及时停药。(4)华法林易通过胎盘屏障致畸，导致流产和死胎率高达16%，妊娠早期服用可致“胎儿华法林综合征”；妊娠晚期服用可引起母体和胎儿出血、死胎。对先兆流产、妊娠期妇女禁用。,安全有效的药物治疗方案（1）,阿司匹林所致溃疡的高危人群阿司匹林并非人人皆宜！女性、65岁老年人、消化道溃疡或出血病史、合并Hp感染、联合抗血小板或抗凝治疗，合用NSAID、糖皮质激素类治疗者为高危人群。阿司匹林导致的消化道损伤随患者年龄和剂量增加而明显增加；服药后112个月为消化道损伤的高发阶段；合并Hp感染和联合用药者更危险。,安全有效的药物治疗方案（2）,评价氯吡格雷与阿司匹林合用的优劣氯吡格雷+阿司匹林合用对血小板的抑制作用增强，但不良反应比单用阿司匹林、氯吡格雷发生率更高。2006年在ACC/AHA年会宣布阿司匹林与氯吡格雷+阿司匹林预防动脉粥样硬化事件的研究(CHARISMA)结果。研究纳入15603例45岁心脑血管事件高危者，随机分为阿司匹林氯吡格雷组(阿司匹林75162mg/d，氯吡格雷 75mg/d,n=7802) 及单用阿司匹林(75162mg/d，n=7801)组，随访期28个月。,安全有效的药物治疗方案（2）,警惕氯吡格雷与PPI的相互作用美国FDA据近期多中心临床报告，提示氯吡格雷和PPI均经CYP2C19代谢，已知85%氯吡格雷经脂酶水解代谢为无活产物，仅15%经CYP2C19代谢为有活性产物，发挥抗血小板作用，对肝酶CYP2C19和CYP2C8的相互抑制可抑制氯吡格雷转化为活性产物，并抵销氯吡格雷的心血管保护作用，显著增加心血管不良事件及其再住院率。FDA于2009年5月要求企业修改说明书，强调应用氯吡格雷时慎用PPI，必要时改用影响较小的雷贝拉唑、雷尼替丁及胃黏膜保护剂米索前列醇、硫糖铝。 Collet JP，Hulot JS，Pena A，et al. Lancet，2009，373(9600)：309. Simon T，Verstuyft C，Mary-Krause M，et al.N Engl J Med，2009，360(4)：363.,安全有效的药物治疗方案（2）,小结：处方瀑布,慢性肾功能不全： 左卡尼汀癫痫卡马西平、安定剥脱性皮炎抗生素二重感染抗真菌药死亡,希波克拉底“不作任何处理有时是一种好疗法”,小 结,不合理用药是一个非常严重的世界