颅内压增高

(3) 外伤(4) 畸形和发育异常性疾患(5) 机能性疾患,神经外科 Neurosurgery,脑内肿瘤脑组织外肿瘤颅骨肿瘤脊髓肿瘤脊椎肿瘤末梢神经肿瘤,(1) 肿瘤,(2) 血管性疾病,出血性疾病缺血性疾病,动脉瘤动静脉畸形高血压性出血,脑梗塞脑栓塞,颅内压增高和脑疝,IntracranialHypertension,颅内压增高,目的要求,1 了解颅内压的生理，引起颅内压增高的机理，病因。2 熟悉颅内压增高的病因、病理生理。3 熟悉脑疝解剖学基础，脑疝形成的原因、病理。4 掌握颅内压增高的临床表现，脑疝类型及其各型脑 疝的临床表现。5 掌握颅内压增高及脑疝的诊断，治疗原则及急救处理。,2001年2月颁布,颅腔内容物的相对容积比,脑组织85%,血液5%,脑脊液10%,病变,成人0.7-2.0kPa (70-200mmH2O)儿童0.5-1.0kPa (50-100mmH2O),正常人颅内压(intracranial pressure, ICP),血压：,影响颅内压的因素：,呼吸：,收缩期舒张期,吸气呼气,颅内压增高,(1) 颅内占位性病变如血肿、肿瘤。(2) 脑体积增加如脑水肿。(3) 脑脊液分泌和吸收的失调脑积水。(4) 颅腔狭小(5) 脑血流过度灌注或静脉压回流受阻。,原因：,1) 与颅内正常内容物有关因素2) 病变占据颅内空间或颅腔容积缩小,颅内压持续超过2.0 kPa (200 mmH2O),概念：,(1) 年龄(2) 病变扩张速度(3) 病变部位(4) 伴发脑水肿的程度(5) 全身情况,影响颅内压增高的几个因素,老人脑萎缩婴幼儿颅缝未闭合,代偿空间增大 病程相对较长,严重系统性疾病继发性脑水肿高热加重程度,炎症性疾病、转移瘤、 放疗后 伴脑水肿 颅内压增高早期出现,中线及颅后窝病变堵塞脑脊液循环脑积水颅内大静脉窦附近病变压迫静脉窦,(1) 年龄,影响颅内压增高的因素,老人脑萎缩婴幼儿颅缝未闭合,代偿空间增大 病程相对较长,70y,10m,(2) 病变扩张速度：失代,影响颅内压增高的因素,实际体积/压力关系曲线,压力,体积,V,P,A,B,P,V,体积压力反应(volume-pressure response; VPR),1秒钟注入脑室或自脑室排除1毫升生理盐水所引起的脑室内压 变化,影响颅内压增高的因素,(3) 病变部位,影响颅内压增高的因素,(3) 病变部位,影响颅内压增高的因素,(3) 病变部位,影响颅内压增高的因素,(3) 病变部位,影响颅内压增高的因素,(4) 伴发脑水肿的程度,2010-5-26,2010-7-12,2010-12-5,影响颅内压增高的因素,(4) 伴发脑水肿的程度,(5) 全身情况,(1) 对脑血流量的影响(2) 脑疝(3) 脑水肿(4) 胃肠功能紊乱(5) 肺水肿(6) 柯兴反应,颅内压增高的后果,脑血流Cerebral Blood Flow (CBF)正常成人脑的CBFCBF的影响因素,1200 ml/min,灰质：70-100 ml/100 gm of brain/min白质：20-25 ml/100 gm of brain/min,脑代谢与CBF呈正相关化学因子(氧、二氧化碳、pH浓度),CBF=,CBF: cerebral blood flowICP: intracranial pressureCPP: cerebral perfusion pressureCVR: cerebrovascular resistance,MAP-ICP,CVR,CPP,CVR,=,正常脑灌注压：9.3 - 12 kPa (70 -90 mmHg)CPP下降，血管扩张，CBF稳定。CPP低于40 mmHg失代。,脑水肿的分类,种类血管源性Vasogenic细胞毒性Cytotoxic渗透压性Osmotic流体静力学性Hydrostatic间质性Interstitial,疾患肿瘤外伤缺氧缺血的初期水中毒SIADH高血压闭塞性脑积水,病因BBB的破坏细胞代谢障碍(细胞膜Na 泵机能机能)渗透压差流体静力学差通过室管膜层,BBB破坏正常正常正常(？)正常,水肿液贮留原发性- - -细胞外继发性- - -细胞内细胞内细胞内、外细胞外脑室旁白质细胞外腔,水肿液水分Na+血浆蛋白水分Na+水分水分Na+CSF,柯兴反应Cushings Response,死亡,呼吸停止心脏停搏,潮式呼吸血压下降脉搏细数,血压增高脉搏减慢呼吸减慢,急性颅内压增高接近动脉舒张压,颅腔内压力差无有,弥漫性局灶性急性亚急性慢性,颅内压增高的类型,脑组织移位无有,对释放CSF反应良好差,神经功能恢复快慢,原因弥漫性脑膜脑炎弥漫性脑水肿交通性脑积水局限的扩张性病变急性颅脑损伤(颅内出血)高血压脑内出血颅内恶性肿瘤转移性脑瘤颅内炎症良性肿瘤慢性硬膜下血肿,颅内压增高反应重较轻不很明显不出现较迟出现,颅内压增高临床表现,其它症状,意识障碍及生命体征变化：恶性循环小儿头颅增大、颅缝增宽/分裂、囟门饱满,最常见早晚多见额部及两颞多见进行性加重,头痛剧烈时出现伴恶心常呈喷射性,客观指征视神经乳头充血边缘模糊不清中央凹陷消失视盘隆起静脉怒张动脉曲张扭曲幕下/中线早，幕上晚视神经继发性萎缩：晚期视力减退,头痛headache呕吐vomiting视神经乳头水肿papilledema,三主症,1 临床表现：症状、体征2 辅助检查：,颅缝分离指状压迹增多颅内异物蝶鞍扩大内听道扩大,颅内压增高的诊断,(1) 腰椎穿刺 注意脑疝的危险(2) 头颅X线摄片(3) 脑血管造影（DSA)(4) 无伤害性脑成象检查(5)颅内压监测,CT、MRI,*,颅内压增高的处理,一般处理去病因治疗降颅内压治疗激素应用冬眠低温疗法脑脊液外引流巴比妥治疗辅助过度换气症状治疗,生命体征的把握 监护、颅内压监测饮食 补液 维持酸硷平衡保持呼吸道通畅以防吸入性肺炎、通便检查去除病因,颅内占位病变脑积水急性脑疝,手术切除分流术紧急手术,药物20% 甘露醇 250ml 日2-4次速尿等利尿剂甘油盐水甘油果糖20% 人血清白蛋白,激素治疗,Methylprednisolone的神经保护作用,1 抑制脂质过度氧化2 抑制脂质还原分解及eicosanoids的形成3 维持组织血流4 维持有氧能量代谢5 改善细胞内钙离子蓄积6 减少神经纤维退行变性7 增强神经兴奋性及突触传递,巴比妥治疗,1 降低脑代谢率2 减少脑水肿及ICP亢进3 提高局部脑灌流压4 稳定细胞膜,Barbiturate Therapy,作用机理,急性脑疝,Acute Brain HerniationAcute Cerebral Pressure Cone,解剖学基础,脑疝Brain Herniation,当颅腔内某一分腔的压力由于某种原因比邻近分腔的压力高，脑组织从高压区向低压区移位，从而引起一系列临床综合征的状态。,原因(引起脑疝的常见病变)：,(1) 损伤引起的各种颅内血肿(2) 各种颅内肿瘤(3) 颅内脓肿(4) 颅内寄生虫病(5) 医源性因素,分类：,概念：,*,*,小脑幕切迹疝 (颞叶疝)枕骨大孔疝 (小脑扁桃体疝)大脑镰下疝 (扣带回疝),脑疝病理生理,脑脊液循环受阻,血管受压闭塞,皮层梗死,动脉,静脉,还流障碍,脑水肿,脑干受压,脑干周围结构受压,动眼神经麻痹,穿通枝牵拉断裂,脑干内出血、软化,脑干损害,对侧脑干受压,病变侧偏瘫,颅内压增高,脑疝,急性脑疝临床表现,小脑幕切迹疝的症状比枕骨大孔疝明显,(一) 小脑幕切迹疝,(1) 颅内压增高的症状(2) 意识改变(3) 瞳孔变化(4) 运动障碍(5) 生命体征的紊乱,(二) 枕骨大孔疝,(1) 颅内压增高的症状(2) 生命体征紊乱(3) 颈项强直、疼痛(4) 意识障碍出现晚，无瞳孔改变，而呼吸骤停发生早。,(三) 大脑镰下疝,对侧下肢轻瘫，排尿障碍,(1) 脑室外引流术(2) 减压术(3) 脑脊