OSAHS麻醉

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）患者麻醉,邱亚娟郑州大学第一附属医院,2,仅仅是打鼾？,挑战号航天飞机失事事故原因：倒夜班的工程师出现错误操作！,日本交通大臣就高速列车事故向民众公开致歉。事故原因：高速列车司机行车时打瞌睡！,1986年切尔诺贝利核电站事故事故原因：值班人员严重缺觉导致错误指令！,埃克森石油公司原油泄漏事故事故原因：施工人员缺少睡眠！,OASAHS定义,是指睡眠时上气道塌陷阻塞引起的呼吸暂停和通气不足、伴有打鼾、睡眠结构紊乱、频繁发生血氧饱和度下降、白天嗜睡等，是一种具有严重危害及潜在危险的高发性疾病每夜七小时睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作在30次以上，或睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）5次/小时；白天有症状,睡眠循环： 气道阻塞-觉醒-恢复呼吸-再次睡眠气道阻塞觉醒由于睡眠时发生低氧及高碳酸血症，最终所引起全身多系统，多器官的渐进性损害，被 WHO 列为严重潜在致死性疾病,呼吸暂停是指睡眠过程中口鼻气流均停止10s阻塞性呼吸暂停是指呼吸暂停时口鼻无气流通过，而胸腹呼吸运动存在中枢性呼吸暂停是指呼吸暂停时胸腹呼吸运动不存在。低通气（通气不足）是指睡眠过程中呼吸气流强度较基础水平降低50%以上，并伴血氧饱和度（SaO2）下降3%以上或伴有觉醒,男性肥胖（标准体重20%）颈短粗软腭下垂重度扁桃体肥大腺样体肥大悬雍垂过长、增粗咽腔狭小小颌畸形、下颌退缩甲状腺功能低下舌体肥大舌根后坠咽部肿瘤鼻中隔偏曲鼻息肉鼻甲肥大鼻腔肿瘤肢端肥大垂体功能减退胃食管返流,OSAHS发病原因,肥胖 颈围大 舌体肥大 下颌小,OSAHS发病的“力平衡理论”,10,上气道解剖图,OSAHS诊断多导睡眠监测,12,OSAHS分类,OSAHS的病理生理改变,OSAHS,15,一般治疗减肥/规律锻炼睡眠规律戒烟酒，慎用镇静催眠药侧卧睡药物治疗治疗原发病呼吸驱动/兴奋药,OSAHS治疗方法,矫形器鼻扩张器 口腔矫形器 外科治疗悬雍垂腭咽成型术 UPPP激光/射频辅助手术 LAUP舌根牵引术/舌骨悬吊术REPOSE气管切开术、上颌前徙术、硬腭截短术、颏前移及下颌前徙术、鼻内镜手术、舌体或舌根切除手术、下颌骨前移、口咽腔扩大等,OSAHS治疗方法,悬雍垂腭咽成形术UPPP,nCPAP（经鼻持续正压通气）适合于80以上的OSAHS患者双水平正压通气,OSAHS治疗方法机械通气,提供压力支撑上气道，保证上气道的开放,CPAP,21,CPAP治疗应用,OSAHS患者麻醉,由于此类患者围术期有发生上呼吸道梗阻的潜在危险且多伴有高血压或心脏病故不论所施行的手术是否与矫正 OSAHS 有关，均应列为麻醉的高危患者,内容,OSAHS 患者的术前评估OSAHS 患者的术前准备OSAHS 患者的麻醉OSAHS 患者的术后恢复,OSAHS 患者的术前评估,（一）一般评估,1） 全面的病史回顾2） 术前麻醉科门诊。向患者或家属了解病情，如打鼾、呼吸暂停事件、夜间觉醒的频率、晨起头痛和白天嗜睡等3） 体格检查。包括：气道、鼻咽部、颈围、扁桃体大小和舌体大小4） 睡眠检查，如 PSG5） 头颅 X-线检查6） 电子鼻咽喉镜检查,（二）如何判断是否为 OSAHS,1） PSG 是准确性很高的诊断方法，但不可能每一个患者均进行2） 可根据以下指标大致判断是否为OSAHS（1） 体重指数（BMI）增加，超出正常范围（2） 颈围大（颈围40cm）（3） 打鼾 (鼾声超过讲话声音)（4） 气道异常（5） 白天嗜睡（6） 张口不能明视软腭（7） 扁桃体大（8） 被观察到夜间呼吸暂停,（三）困难气道的评估,1. OSAHS 患者围术期的最主要危险是不能确保呼吸道通畅，麻醉诱导后气管插管困难，不能维持有效通气，或拔管后立即出现呼吸道部分或完全梗阻；术后给予镇痛药和/或镇静药后呼吸抑制，呼吸停止；导致缺氧、脑缺氧性损害，甚至发生死亡,2. 应详细了解患者有无以下情况1） 困难气道麻醉史2） 颜面畸形，如小下颌、下颌后缩、舌体位置异常等3） 上呼吸道解剖异常，如口咽腔狭小、舌体肥大等4） 颌下软组织肥厚，双下颌角触摸不清者5） 结合喉镜、影像学检查等结果综合判断,（四）重要脏器功能的评估,1、OSAHS 患者病情越重，心、脑、肾等重要脏器的损害越大，麻醉手术的潜在危险也越大。2、高血压、心律失常、右室肥厚、冠心病等3、呼吸储备功能下降，肺动脉高压等4、肾脏功能受损5、糖尿病并发症6、红细胞数量增加,OSAHS 患者的术前准备,1、 减肥2、 使用下颌前移矫正器或口腔矫治器3、 术前呼吸机辅助治疗。通常经3个月的呼吸支持治疗能够缓解 OSAHS 导致的心血管功能紊乱和代谢异常4、 重要脏器疾患的治疗5、 对于 OSAHS 低危患者，围术期无特殊处理6、 对于高危和确诊的 OSAHS 患者，则需做好标示，以引起注意和重视,（一）所有的 OSAHS 患者均应被视为存在困难气道，其处理原则,1、 客观评估气管插管的难易程度2、 认真准备好完成困难插管的各种设备和技术手段3、 备好麻醉机，呼气末二氧化碳分压、脉搏血氧饱和度、血压和心电的监测仪，备有血气分析仪和转运呼吸机4、 可选择清醒镇静和充分的表面麻醉诱导下气管插管。避免浅镇静和不完善的表面麻醉下强行气管插管所导致的声门水肿和气道痉挛5、 在有条件且技术熟练的单位，能够确保对患者意识消失后仍能进行有效通气时（包括置入口咽或鼻咽通气道支持下）可行快速诱导气管插管,（二）术中管理,1. 气道管理（1）气管导管位置判断：体表触摸、听诊器、纤支镜检等（2）气管导管可靠的固定（3）呼吸功能监测：SpO2、PETCO2、动脉血气分析2. 循环管理：（1）心电图监测（2）动脉压监测：无创、有创,（三）OSAHS 患者行非 OSAHS 相关矫治手术,1. 区域阻滞（包括局部浸润、外周神经阻滞或椎管内麻醉）如果能够满足手术需要，可为首选2. 区域阻滞复合深度镇静对 OSAHS 患者带来的危险远高于气管内全身麻醉3. 对于手术创伤大、操作复杂、出血多、伴有大量体液丢失及转移的手术以及对患者呼吸、循环功能影响大的手术（如心、胸和神经外科手术），应选择气管内插管全身麻醉,（四） OSAHS 患者行悬雍垂腭咽成型手术（UPPP）,1.应首选气管内插管全身麻醉2.不插管全麻和喉罩技术，对于此类患者具有高风险3.气管插管方法依设备与技术条件，可选择应用：1）清醒镇静经鼻插管2）快速诱导经口插管3）快速诱导经鼻插管4.全身麻醉药物的选择1）术前应慎用镇静剂或麻醉性镇痛药。2）全身麻醉时可选用起效迅速、作用时间短的强效吸入麻醉药如地氟烷、七氟烷，静脉麻醉药丙泊酚和麻醉性镇痛药瑞芬太尼，辅助短效的非去极化肌松剂,OSAHS 患者的术后恢复,（一）拔管指征,1、意识：清醒，定向力完全恢复，对指令有明确的反应2、反射：呛咳反射恢复，吞咽反射活跃3、呼吸：自主呼吸平稳4、拔管前充分肌松拮抗5、循环：稳定6、半斜坡位（头高 30 度）用于拔管和恢复7、充分吸尽咽喉部的分泌物和残留血，确保术野无活动性出血,（二）此类患者应常规做好再次气管内插管的准备,因此，拔管需进行如下准备：1、合适的口咽或鼻咽通气道2、面罩3、拔管无把握时，应预先放置气管插管引导导管再行拔管4、处理困难气道的应急设备5、必要时使用 CPAP 辅助呼吸,（三）带管送 ICU 指征,1、意识：嗜睡、苏醒延迟2、反射：弱3、呼吸：遗忘，反常4、循环：不稳定5、气道：插管困难，电子喉镜示咽腔重度狭窄，术后水肿影响气道开放6、 PSG：中度以上、重度 OSAHS,（四）术后镇痛,目前一致认为应尽可能避免在无呼吸支持的 OSAHS 患者使用阿片类药物，尤其是接受上气道手术的 OSAHS 患者。ASA 推荐使用局部麻醉来减少全身使用阿片类药物的副作用。不同级别、不用作用机制的镇痛药物的联合使用是围术期疼痛治疗较为谨慎的方法。1、此类患者使用阿片类药物后发生上呼吸道阻塞和呼吸抑制的危险性很大2、镇静药物与阿片类药物的联合使用会使呼吸抑制和气道梗阻的风险增加3、应在切口周围注射长效局部麻醉药止痛4、非甾体类抗炎药为首选5、外周神经阻滞镇痛或硬膜外镇痛是较理想的镇痛方法6、患者自控镇痛应慎用，如使用需要严密监测,（五）体位、供氧与监测,1、回病房后改为侧卧位或半坐位，尽可能避免仰卧位2、充分供氧，