围术期镇痛：挑战与思考赵国栋

广东省人民医院 麻醉科赵国栋,围术期镇痛：挑战与思考,目录,中国术后疼痛处理专家共识简介,术后超敏的发生及防治,特耐中小手术应用,目录,中国术后疼痛处理专家共识简介,术后超敏的发生及防治,特耐中小手术应用预防超敏,成人手术后疼痛处理专家共识,2009年3月 北京,外科手术后疼痛,外科手术后最常见的临床问题病人最“恐惧”的临床情况治疗外科术后的疼痛已经成为国内外麻醉的常规工作之一但是，术后疼痛治疗仍未完美治疗效果：完全无痛？治疗并发症：意识、运动、胃肠道功能,二、中暑的原因分析,人体适宜的外界温度是20-25c,相对湿度为40%-60%，通过以下方式散热：辐射是散热最好途径。气温15-25c时，辐射散热约占60%，散热最多部位是头部（约50%），其次为手及足部。温度33c时，辐射散热降至零。B. 传导与对流通过对流,接触和靠近皮肤的冷空气变暖,变热的热物质分子 离开,而较冷的物质分子则取而代之,逐渐又变热,如此反复进行。水传 导较空气快240倍。C. 蒸发每蒸发1g水,可散发2.4kj(0.58kcal)的热量。,1.人的散热的方式,2.中暑的分类,A.热痉挛 人在高温环境中，身体会大量出汗，丢失大量盐分，使血液中的钠含量过低，引起肌肉痉挛. B.热衰竭 由于水盐的大量丢失,使得有效循环血量明显减少,发生低血容量休克.集体为了散热,心输出量大大增加,使得心血管系统的负荷加重,导致心血管功能不全或周围循环衰竭. C.日射病：在烈日的曝晒下，强烈的日光穿透头部皮肤及颅骨引起脑细胞受损，进而造成脑组织的充血、水肿；由于受到伤害的主要是头部，所以，最开始出现的不适就是剧烈头痛、恶心呕吐、烦躁不安，继而可出现昏迷及抽搐。 D.热射病 是指因高温引起的人体体温调节功能失调，体内热量过度积蓄，从而引发神经器官受损。在中暑的分级中就是重症中暑。该病通常发生在夏季高温同时伴有高湿的天气。这是因为持续闷热会使人的皮肤散热功能下降，而且红外线和紫外线可穿透皮肤直达肌内深层，体内热量不能发散，此时热量集聚在脏器及肌肉组织，引起皮肤干燥、肌肉温度升高、导致汗出不来，进而伤害到中枢神经。继而影响全身各器官组织的功能，患者出现局部肌肉痉挛、高热、无汗、口干、昏迷、血压升高、咳嗽、哮喘、呼吸困难、甚至呼吸衰竭等现象，是中暑最严重的一种类型。,57,51,42,34,30,0,10,20,30,40,50,60,患者关心的问题%,Warfield CA, et al. Anesthesiology 1995;83:1090-1094,患者术前最关心哪些问题,围术期镇痛不足普遍存在,美国每年有超过80%患者经历术后疼痛60%-70%的患者报告疼痛为轻-中度超过50%的患者报告术后镇痛不足 10年间进展不大,1Apfelbaum JL et al. Anesth Analg. 2003;97:534-540.,即使到了21世纪，疼痛问题依然没有得到很好的解决。而且不仅成人，儿童也在忍受着疼痛全球范围内镇痛不足的主要原因文化、社会、宗教、政策、教育和体制,Anesth Analg, 2007,105(1): 205-221,围术期镇痛不足普遍存在,术后疼痛对机体的不利影响,多模式镇痛的实施,NSAIDs使用于轻中度疼痛手术,术后应用环氧化酶抑制剂的主要指征与注意事项,中小手术后镇痛大手术与阿片药物或曲马多联合或多模式镇痛，有显著的阿片节俭作用大手术后PCA停用后，残留痛的镇痛术前给药，发挥术前抗炎和抑制超敏作用,NSAIDs药物均有“封顶”效应，故不应超量给药缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度，应给予负荷量此类药物的血浆蛋白结合率高，故不同时使用两种药物，但同类药物中，一种药物效果不佳，可能另外一种药物仍有较好作用,主要指征,注意事项,目录,中国术后疼痛处理专家共识简介,术后超敏的发生及防治,特耐中小手术应用抑制超敏,手术后疼痛是急性伤害性疼痛,炎症化学因子 “soup” ：前列腺素,、缓激肽、 P物质等激活和（或）致敏伤害感受性神经元持续的伤害感受激活外周致敏降低激活阈持久的初级传入神经纤维活化导致中枢敏化 (脊髓)增加脊髓神经元兴奋中枢神经系统神经元重塑，永久改变疼痛感知,手术后疼痛进展导致外周和中枢敏化,神经元疼痛阈值降低（敏化），引起慢性疼痛,Woolf CJ et al. Seicence 2000;288:1765-1768.,急性疼痛转变为慢性术后疼痛可能机制,外周痛觉超敏使患者对疼痛的敏感性增强,1、 Samad TA, et al. Nature. 2001;410(6827):471-5.2 、Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-13.,炎症时中枢神经COX-2表达上调：,Broom et al, Poster (756.7) presented at 2002 Annual Meeting of the Society for Neuroscience,药物联合镇痛的理论基础,阿片类药物仅阻断中枢痛觉传导，不能抑制外周炎症反应；NASIDs可抑制外周致痛的炎症因子，同时减少中枢COX-2表达上调以抑制中枢痛觉超敏,CNS Drug,2007;21(3),185-211,中枢过敏,围手术期镇痛基础用药,NSAIDs抑制炎症性伤害有效镇痛,J Bone Joint Surg Am. 2007;89:1343-58,目录,中国术后疼痛处理专家共识简介,术后超敏的发生及防治,特耐中小手术应用抑制超敏,术后急性疼痛的传导途径,外周神经元,脊髓背角,背根神经节,疼痛,外周伤害感受器,损伤,脊髓丘脑束,1. 转化有害刺激在疼痛受体被转换成神经冲动,2. 传导神经冲动被传导至中枢神经系统,3. 调节来自脑的神经冲动下行途径调节疼痛感觉,4. 感知 感觉到疼痛,手术创伤原有疾病,外周神经元,背角,脊根神经节,疼痛,选择性COX-2 抑制剂抑制COX-2过量表达降低术后中枢痛觉超敏,传入,调制,外周伤害感受器,损伤,阿片类药物与阿片受体结合产生镇痛作用,选择性COX-2 抑制剂抑制外周炎症,特耐抑制术后疼痛理论基础,硬膜外阻滞或其它局部麻醉技术,轻中度术后疼痛,NRS评分6分为轻中度疼痛浅表手术（如活检、切除术）通常组织损伤较小常见轻中度术后疼痛的手术骨科1 ：轻度：关节清洗术、局部软组织手术、内固定取出术；中度：关节韧带重建，脊柱融合术，椎板切除术普外：腹股沟疝修补术、腹腔镜胆囊切除术妇科：腹腔镜附件手术门诊：活检术,中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志，2008；78-81.,腹腔镜胆囊切除术,术后4h内芬太尼,双氢可待氢酮5mg/对乙酰氨基酚500mg 每4-6h 1-2片,手术前,手术,补救治疗（按需给药prn）,手术日术后4h-术后4天内 术后5-7天,术后6-12h开始,用药方案特点：帕瑞昔布单次静脉给药；序贯口服NSAID；阿片类药物按需给药,*伐地昔布未在中国上市,Girish P. Joshi, et al. Anesth Analg 2004;98:336 42,需要补救治疗的患者比例更少,Girish P. Joshi, et al. Anesth Analg 2004;98:336 42,腹腔镜胆囊切除术,手术前,手术,补救治疗（按需给药prn）,吗啡10mg po出现恶心、呕吐不能口服药物时，吗啡5mg ih,用药方案特点：帕瑞昔布单次静脉给药；阿片类药物按需给药,*丙帕他莫是对乙酰氨基酚的注射用前体药物,Girish P. Joshi, et al. Anesth Analg 2004;98:336 42,腹股沟疝修补术,麻醉恢复室吗啡2mg iv,M. Beaussier,et al, Anesth Analg 2005;100:1309 15,腹股沟疝修补术,帕瑞昔布 vs 丙帕他莫12h内疼痛评估VAS-AUC更低需要补救治疗更少对镇痛治疗评价更好,妇科经腹手术,多中心、随机、双盲、安慰剂对照、单剂量研究,T. Philip Malan,et al.Anesth Analg 2005;100:45460,*本研究的基线疼痛在中-重度,帕瑞昔布40mg组vs吗啡6mg、12mg组,疼痛强度差值帕瑞昔布组vs吗啡6mg、12mg组,T. Philip Malan,et al.Anesth Analg 2005;100:45460,帕瑞昔布转化为伐地昔布后，血脑屏障透过能力较强，迅速抑制COX-2在中枢的表达,静注帕瑞昔布40mg后15分钟即可在中枢检测到伐地昔布的表达脑脊液浓度6-14ng/ml，维持数小时,V Mehta, R Johnston, R Cheung, A Bello and RM Langford Clin Pharmacol Therap 2007,脑脊液浓度 (ng/ml),时间 (分钟),特耐：有效抑制中枢痛觉过敏,脑脊液 PGE2 (pg/ml),Time from start of surgery (min),Rueben S. et al, Anesthesiology 2006,injection,酮硌酸,帕瑞昔布（特耐）,安慰剂,Vascular surgery,特耐TM用