手术讲解模板：经尿道前列腺切除术[TURP手术]

经尿道前列腺切除术TURP手术,手术资料：经尿道前列腺切除术TURP手术,经尿道前列腺切除术TURP手术,科室：泌尿外科部位：尿道麻醉：局部麻醉,手术资料：经尿道前列腺切除术TURP手术,概述：,良性前列腺增生，实为前列腺腺瘤（adenoma），增生的腺瘤将正常前列腺组织压迫成一包膜称为外科包膜，开放手术手指在此间隙进行分离。目前发达国家已很少用传统的开放手术切除前列腺，经尿道前列腺切除（TURP）已成为常规手术方法之一，只有少数前列腺增生过大，估计重量超过50g者，方考,手术资料：经尿道前列腺切除术TURP手术,概述：,虑开放性手术治疗。20世纪80年代以来，TURP已在我国不少大中城市开展。本法具有对病人打击小、恢复快等优点，但需要特殊器械和设备，如切除镜、高频电刀等。,手术资料：经尿道前列腺切除术TURP手术,概述：,施行TURP应具备以下器械与设备。,手术资料：经尿道前列腺切除术TURP手术,概述：,（1）电切镜：目前常用者有3种类型：回流式电切镜；Reuter回流式改进型电切镜；耻骨上穿刺套管回流式电切镜（图1）。回流式电切镜的回流管可防止在TURP时膀胱壁被切除圈误切，冲洗液回流必须用电动吸引，才能将膀胱内液体吸空。,手术资料：经尿道前列腺切除术TURP手术,概述：,Reuter回流式改进型电切镜亦需用电动吸引器吸引。此装置不足之处是吸引开口易被尿道壁和前列腺窝所堵塞，膀胱壁偶尔被吸到鞘的顶部，在TURP时造成损伤；双腔的镜鞘减少了有效的内腔；操作中为了清洁镜鞘的冲洗开口，整个器械必须从尿道内退出和重新置入；进水速度比出水速度快，因而膀胱总处,手术资料：经尿道前列腺切除术TURP手术,概述：,于充盈状态，在高压冲洗时（冲洗液贮液器高于60cm），为非生理性压力作用于膀胱和前列腺窝，没有报警系统。,手术资料：经尿道前列腺切除术TURP手术,概述：,耻骨上穿刺套管回流式电切镜，进水与出水速度通过电动吸引器调速，调节平衡。切除镜的电切圈也可比上两种大13，切除效率相应提高，还可以通过穿刺套管把观察镜置入膀胱，必要时，可在切除时进行直视控制。故它的优点有：可行经皮膀胱镜检查；在TURP结束后，膀胱内液能通过套管逆行排空；,手术资料：经尿道前列腺切除术TURP手术,概述：,能通过穿刺套管引进塑料导管，便于术后持续冲洗膀胱；一旦套管被堵，安全报警管即溢出液体，此时拔出多孔内吸引管，清除堵塞物。缺点是：术中一旦吸引管堵塞未被及时发现，膀胱内液即可经膀胱穿刺部、吸引管周围溢至腹膜外膀胱周围；术后一旦经尿道导尿管引流受阻，膀胱穿刺孔重被膀胱内高压液体,手术资料：经尿道前列腺切除术TURP手术,概述：,冲开，液体可溢到膀胱周围。术中术后应密切观察，及时处理。,手术资料：经尿道前列腺切除术TURP手术,概述：,（2）高频发生器：高频发生器产生两种不同的电流：真空管电流，用作切除前列腺（波状）；火花隙电流，用于凝固止血（锯齿状）。切除电流要求高能锐利切除而不影响深部组织，不会引起坏死，也没有凝固的作用。凝固电流则破坏了组织，直至它被烧焦，会形成几毫米深的坏死，因此不宜用作切除。TUR,手术资料：经尿道前列腺切除术TURP手术,概述：,P也可用混合电流，但多数认为分开使用切除、凝固电流更合适。混合电流的使用，成倍地增加了损伤前列腺包膜的危险性，易使组织粘住电切圈，也增加了术后膀胱颈狭窄的比率。正常的电切电流，切除时会感觉有轻微阻力，切除后产生一个光滑的表面。正常的电凝电流能立即制止动脉出血，只有在长时间的电凝后,手术资料：经尿道前列腺切除术TURP手术,概述：,才会产生黑色焦痂，被电凝的组织轻轻回缩。广泛盲目地电凝，可引起广泛区域组织坏死，在术后1030d，易因焦痂脱落，继发大出血。为防电灼伤，病人身体勿与金属物接触。,手术资料：经尿道前列腺切除术TURP手术,概述：,（3）冲洗液和灌注器：冲洗液必须是非导电接近等渗、非溶血的无菌液体，国外用1.5%甘氨酸溶液（glycinesolution），不粘，但价格较贵。我国用4%甘露醇溶液或5%葡萄糖溶液，前者价格较后者贵，后者在糖尿病患者使用后，应予适量胰岛素降低血糖。TURP冲洗液术中用量通常在,手术资料：经尿道前列腺切除术TURP手术,概述：,1530L。最好用无毒性塑料袋装，每袋5L，射线消毒后备用。我国目前根据各自条件，使用不同容量的容器。为保持低压，通常容器悬吊水平高度不宜超过膀胱平面30cm。,手术资料：经尿道前列腺切除术TURP手术,概述：,此外，还应准备21F膀胱镜、冲洗用大而深的盛水容器、大容量灌注器、尿道探子（1628F）、三腔气囊导尿管和为引导其进入膀胱的金属芯条等。,手术资料：经尿道前列腺切除术TURP手术,概述：,图1电切镜的类型,手术资料：经尿道前列腺切除术TURP手术,概述：,A回流式电切镜；BReuter回流式改进型电切镜；C耻骨上穿刺套管回流式电切镜。,手术资料：经尿道前列腺切除术TURP手术,适应证：,症状明显、前列腺增大、尿流细者有手术适应证。症状轻、前列腺大或不大、尿流率值正常者，则保守治疗。症状明显、前列腺不大、但尿流率值证明膀胱出口梗阻者，亦应行经尿道前列腺切除。,手术资料：经尿道前列腺切除术TURP手术,适应证：,经尿道前列腺切除术病人的选择年龄最好在80岁以下，前列腺大小估计在45g以下，手术在90min内结束。有人提出应在未出现明显残余尿之前（50ml），即膀胱收缩代偿功能较好时进行，主要决定于梗阻程度而非前列腺大小。,手术资料：经尿道前列腺切除术TURP手术,手术禁忌：,无禁忌症相关的内容。,手术资料：经尿道前列腺切除术TURP手术,术前准备：,良性前列腺增生病人多为高龄，通常有冠状动脉、瓣膜及高血压心脏病，以及脑血管病，慢性肺部疾病、肾功不全、糖尿病。术前务必对这些疾病作细微了解和妥善治疗。应无明显血液病，凝血功能基本正常。根据全身情况和前列腺大小备血。术前5d停用抗凝剂和血管扩张剂，向病人和家属讲清可能发生的并发症及术后注意事项。,手术资料：经尿道前列腺切除术TURP手术,手术步骤：,（1）膀胱镜初步检查：检查膀胱有无病变，特别注意膀胱憩室，若可能，将内镜伸入其内检查。检查三角区、输尿管口的位置，以及它们和增生前列腺的关系。三角区肥厚可能被误认为前列腺增生，将其切除可损伤输尿管口，中叶增生可遮住三角区，必须用逆视镜（Storz135），准确判断，继之检查了解,手术资料：经尿道前列腺切除术TURP手术,手术步骤：,何叶增大及其程度和向膀胱内突入的范围。通常前列腺尿道由正常的23cm增加到46cm，侧叶增生后，尿道腔变成一条缝隙，顶至基底部距离增加，必须注意侧叶向内突入，有时挤压而盖住精阜，中叶增生的大小范围易判断，而侧叶则较难。,手术资料：经尿道前列腺切除术TURP手术,手术步骤：,（2）插入电切镜：根据病人尿道口大小选用24F或27F切除镜。若24F不能通过时，可先行尿道外口腹侧切开，相继用金属尿道探子20F、24F、27F扩张。中叶增生明显，应用头端可活动弯曲的闭孔器。先伸直（图2），按常规插至后尿道不能前进时，稍后退，闭孔器头端弯曲向前方，引导镜鞘入膀,手术资料：经尿道前列腺切除术TURP手术,手术步骤：,胱内（图3）。退出闭孔器，置入切除操作器和30镜。膀胱内灌注液体至少300ml以上。,手术资料：经尿道前列腺切除术TURP手术,手术步骤：,（3）耻骨上膀胱穿刺：于耻骨联合上1cm处，用2%利多卡因10ml行皮内注射做皮丘，再由此针头垂直刺向膀胱，边推麻醉液，边进针边回抽，至见抽出液体。皮丘处做5mm直切口，将Reuter耻骨上吸引装置的套管穿刺针（Trocar）垂直刺入膀胱（图4），侧管（安全报警管）即溢出膀胱内液,手术资料：经尿道前列腺切除术TURP手术,手术步骤：,，拔出穿刺针，留置套管，插入多孔吸引管代之插入套管中（注意必须做1次穿刺，若2次穿刺，膀胱内液即经另一穿孔溢至膀胱外）。在Reuter吸引装置上方，固定器和皮肤间垫纱布，避免切除时电切圈碰及触电，误伤其他组织。,手术资料：经尿道前列腺切除术TURP手术,手术步骤：,（4）切除组织：先将电切圈伸到尽头，远端超过前列腺2cm，目测电切圈与前列腺组织关系。然后适当将电切圈拉至距前列腺1cm远为合适。为使组织切片大些，可连镜鞘一起移动，以增加切片长度。电切圈通过组织过慢，组织片易粘于电切圈上，但在随后切除可解脱。若切片大，卡在圈内，脱不掉时，必须取,手术资料：经尿道前列腺切除术TURP手术,手术步骤：,出。除前列腺中叶或膀胱颈部增生组织平切外（图5），由于前列腺组织为一球状之腺瘤，因此，切除应浅深浅，组织切片呈小舟状。每一区域开始可深切，而后逐渐浅切，以免切穿外科包膜。当切到前列腺尖部时，镜鞘放在外括约肌上缘，看清精阜后，以精阜为标志，在其平面两侧和上方，将电切圈从镜鞘口处,手术资料：经尿道前列腺切除术TURP手术,手术步骤：,向前推，切忌拉切，以免误伤外括约肌。,手术资料：经尿道前列腺切除术TURP手术,手术步骤：,电切过程中，膀胱内液体保持在中等容量（200ml左右），特别在电切开始和终了时，否则前列腺窝边缘和膀胱前、侧壁的界限难以辨别，容易误伤。若前列腺显著突入膀胱（2cm）遮盖膀胱三角区时，电切开始膀胱内容量必须充盈至300400ml，使膀胱后壁输尿管间嵴以及输尿管口与被切的前列腺组,手术资料：经尿道前列腺切除术TURP手术,手术步骤：,织保持相当距离（1cm以上），以免误伤。膀胱颈之前列腺增生组织切至环状纤维时，不宜再切，否则将造成术后膀胱颈挛缩，而且膀胱前列腺连接部很薄，深切可能造成穿孔。一侧叶切除后，在切另侧叶时，可发现开始切除侧出现内翻倒“”字形组织，应再行切除，顺时针或逆时针方向再检查有无类似情况，凡,手术资料：经尿道前列腺切除术TURP手术,手术步骤：,有悬挂之组织都应切除。底部切除时，需直肠指诊给予反压力（counterpress），同时也可判断切除之深度，以免切穿直肠。对于较大的前列腺增生，上述情况可能多次出现，应进行多次轮流切除。但必须经常检查是否超过精阜水平以下。精阜是一“界标”，务必保存，低于精阜水平，即易伤及外括约肌（图6）。,手术资料：经尿道前列腺切除术TURP手术,手术步骤：,三叶皆增生，先切中叶，否则干扰操作，但不宜切得过深，主要是近膀胱颈部之两侧叶，当电切时，刺激闭孔神经，出现大腿剧烈跳动。这种情况下应停止电切，以免伤及膀胱或前列腺外科包膜穿孔。电切过程中，随时告诉病人勿突然深呼吸。欲咳嗽先打招呼，暂停切除。因为这些都可因腹压加大，挤压膀胱，电切圈伤及膀胱后壁。,手术资料：经尿道前列腺切除术TURP手术,手术步骤：,（5）止血：辨别出血点和有效止血是TURP过程中重要的一环。出血不仅在切除部位，尤在切除开始，电切圈锐利的两角移动，可伤及向内挤压的尚未开始切除的增生前列腺组织，在切除部位视野的出血呈云雾状，而不见出血点，此时应向切除部位相反的方向部位寻找出血点。,手术资料：经尿道前列腺切除术TURP手术,手术步骤：,切除时出血多来自动脉和静脉窦，很少静脉出血，需分别给予处理。动脉出血可以是脉冲式（和病人脉搏频率一致），也可以是持续性射出，鲜红（图7），甚至膀胱充盈和前列腺窝压迫后，仍持续出血。一般来说动脉出血易被电凝控制（图8）。每一腺瘤组织区，单支动脉在电切过程中可反复出血，因此不必切一次,手术资料：经尿道前列腺切除术TURP手术,手术步骤：,、凝一次，应在该区切除结束时电凝止血。然而外科包膜的动脉出血，必须立即制止。止血的主要原则是在切除一个区域后，必须将这一区域出血点牢固地制止，然后再切另一区域；否则就会造成多处出血，视野模糊，失血过多，影响切除。,手术资料：经尿道前列腺切除术TURP手术,手术步骤：,开放的静脉窦出血，暗红色血液涌出而不是射出，很难用电凝止血，失血量可能较大，静脉窦压力接近1012kPa，比前列腺窝灌洗压低，因此，灌注液易进入血管内，产生血容量过多低钠、低血红蛋白血症，如果用溶血的冲洗液，还可发生血红蛋白血症。如果手术野已被感染，可发生菌血症。,手术资料：经尿道前列腺切除术TURP手术,手术步骤：,静脉窦出血呈鲜明、暗红色，非脉冲式、持续地似泉水一样从不规则的暗腔或裂缝中涌出。若企图以电凝来控制，其结果常以扩大开口和以止血失败而告终。在冲洗电凝止血过程中，欲检查出血部位，由于前列腺窝冲洗液压大于静脉压，开放的静脉窦可以看不见。然而当通过切除镜鞘排除膀胱内容物时，由于前列腺窝,手术资料：经尿道前列腺切除术TURP手术,手术步骤：,内压降低，暗红色的血随之而出，说明静脉窦出血，再检查，即可发现。一定不能持续企图用电凝制止静脉窦出血，因为此时冲洗液可通过切除镜直接流进静脉窦，只能尽快而仔细地结束切除。然后插入带囊导尿管，置适当水囊压迫以控制静脉窦出血（图9）。,手术资料：经尿道前列腺切除术TURP手术,手术步骤：,（6）膀胱内容物的冲洗和排出：TURP过程中，除持续灌注冲洗液外，需定时拔出操作镜，用盛满无菌盐水的Ellik排出器将膀胱内的组织片和血块及时冲吸排出。无论是Reuter回流式改进型电切镜还是耻骨上穿刺套管回流式电切镜，每切除1015min，需冲吸1次，否则膀胱沉集的血块和切除,手术资料：经尿道前列腺切除术TURP手术,手术步骤：,组织碎片易将吸引孔堵塞，造成一时不为察觉的冲洗液外渗。若无此种持续吸引装置的切除镜，则应每灌注冲洗400ml冲洗液或每5min冲洗一次。若用电动负压持续吸引器者，应注意：吸引器泵中吸引管方向安置是否正确；吸引管吸引瓶是否完全充满灌注液，流动是否通畅；Trocar穿刺吸引套管,手术资料：经尿道前列腺切除术TURP手术,手术步骤：,之小侧管（安全报警）是否有液体流出。若吸引管内液体呈断续状，。,手术资料：经尿道前列腺切除术TURP手术,注意事项：,无术中注意事项相关的内容。,手术资料：经尿道前列腺切除术TURP手术,术后处理：,为牵拉气囊导尿管，尿道外口系拴之纱布应在术后23h内松解，以防长时间牵引压迫括约肌，引起尿失禁。,手术资料：经尿道前列腺切除术TURP手术,术后处理：,气囊三腔的细管接冲洗器，粗管接引流管，引流管接头内口径应大，用等渗盐水或15000呋喃西林液持续冲洗，若渗血较多，第1天可用冷盐水冲洗。第1个24h内需注意引流管是否通畅，引流液应多于冲洗液，否则需用冲洗器冲洗，观察有无血块或组织碎片阻塞，同时检查下腹部有无液体外渗。即使不是,手术资料：经尿道前列腺切除术TURP手术,术后处理：,用耻骨上穿刺持续引流，而用Reuter回流式改进型切除镜，膀胱无穿刺孔，若引流不畅，膀胱内压增加，也可使冲洗液通过外科包膜渗漏至膀胱外间隙，引起水中毒或感染。,手术资料：经尿道前列腺切除术TURP手术,术后处理：,术后要求病人经常翻身，四肢稍作活动，防止下肢血栓形成和肺部并发症。,手术资料：经尿道前列腺切除术TURP手术,术后处理：,术后第2天起，每天气囊导尿管水囊抽放水5ml，若引流液已无血色（多数在48h），于术后7296h拔除气囊导尿管。拔管时先抽净水囊中液体，快速冲洗和引流，将管拔出3cm，至前列腺窝，将窝内小血块或小碎片冲出。而后膀胱内灌入和保留冲洗液200ml（以便第1次排尿时有足够液体将前列腺,手术资料：经尿道前列腺切除术TURP手术,术后处理：,窝内残留血块和坏死脱落组织冲出，同时减少疼痛），拔出尿管。,手术资料：经尿道前列腺切除术TURP手术,术后处理：,气囊导尿管拔出后，嘱病人每日饮水至少1500ml，以便有足够尿液冲洗膀胱尿道。至少5d内不宜坐软沙发，以免前列腺窝受压出血。活动逐渐增加，勿操之过急。一定反复告诉病人，由于前列腺窝创面未愈，拔除尿管后，排尿开始和终末可能会有些疼痛和血尿。尿频和尿道灼痛将持续2周或2个月（多数为,手术资料：经尿道前列腺切除术TURP手术,术后处理：,1个月）。术后，肛门排气后即可进半流质饮食，根据个体情况，12d后进普食，为防便秘挤压前列腺窝继发出血，参考病人术前大便情况，给予润肠剂、肛门内灌注开塞露20ml，必要时直肠内插入导尿管行灌肠。,手术资料：经尿道前列腺切除术TURP手术,并发症：,TURP有两个重要并发症：一是出血，此点已在前面详细讨论；另一是前列腺包膜穿孔，可造成灌注液外渗和内渗（如果静脉窦开放），以及稀释性低钠血症（TURP综合征）。,手术资料：经尿道前列腺切除术TURP手术,并发症：,（1）前列腺包膜穿孔：由于术中未能辨认外科包膜而被切破。包膜切得过深，出现花边薄膜样，如果穿孔表现不规则，可见有纤维束网状结构透明腔和脂肪组织。,手术资料：经尿道前列腺切除术TURP手术,并发症：,（2）外渗和内渗：如果外科包膜穿孔，应尽量在病人出现体征和症状前从膀胱镜所见中证实。腹膜外外渗由于灌注液进入前列腺和膀胱周围间隙，前列腺尿道被拉长，膀胱两缘受压升高。膀胱被外渗液所压，膀胱容量低，下腹皮肤张力增强、变硬，严重者下腹部可触及包块。外渗早期症状是病人不安，继之恶心呕吐,手术资料：经尿道前列腺切除术TURP手术,并发症：,和腹痛。严重者面色苍白，出汗，脉率快，可出现呼吸困难、低血压和休克。,手术资料：经尿道前列腺切除术TURP手术,并发症：,术中一旦发生外渗或内渗，应尽快中止手术。首先必须止血，并将所有组织碎片从膀胱清除，以免阻塞导管。电凝止血后，插入气囊导尿管，接尿袋引流，或接吸引器。,手术资料：经尿道前列腺切除术TURP手术,并发症：,（3）稀释性低钠血症（TURP综合征）：TURP综合征是指在TURP时灌注液外渗或内渗所产生的机体一系列病理生理改变，此并发症是由于灌注液通过开放的静脉窦或前列腺包膜穿孔进入血管腔内所致。稀释性低钠血症的体征和症状以及它的并发症包括收缩压、舒张压升高，心动过缓，最终低血压，虚脱。,手术资料：经尿道前列腺切除术TURP手术,并发症：,可发生呼吸急促、呼吸困难、发绀、视觉丧失、昏睡、惊厥。如果是全麻下手术，上述症状和体征不易观察，因为辅助换气常不能发现呼吸困难、发绀。在这种情况下，稀释性低钠血症的主要表现是血压升高、中心静脉压升高、腹部膨胀。,手术资料：经尿道前列腺切除术TURP手术,并发症：,轻度外渗做保守处理，但中度和明显外渗，需做膀胱周围耻骨上引流，并加强抗生素治疗。,手术资料：经尿道前列腺切除术TURP手术,并发症：,稀释性低钠血症要求密切监视中心静脉压和血气、血液丢失、尿排出量和心脏情况，密切动态观察血清各项生化指标，特别在症状开始后最初几小时，可以很快发生电解质紊乱。特殊治疗是采取一组使过多的体液迅速排出的措施。如果血清渗透压和血浆钠低，经静脉给40100mg呋塞米，并严密观察心血管衰竭,手术资料：经尿道前列腺切除术TURP手术,并发症：,和脑水肿症状。关于用高张盐水，还有不同观点。但通常都用3%5%氯化钠250500ml静脉输入。作者的经验是，一旦发现，无论是外渗或是内渗立即酌情静脉第1次给予20%甘露醇125ml，并加呋塞米2040mg，必要时过34h重复1次（TURP病人多为高龄，心脏有程度不同的,手术资料：经尿道前列腺切除术TURP手术,并发症：,病变，此措施可避免一时性心脏负荷过重），同时做下腹部热敷，尽快将组织内液体经肾排出。一般轻者2h即恢复正常，重者6h后亦可明显好转。,手术资料：经尿道前列腺切除术TURP手术,并发症：,TURP手术目的是将腺瘤切除至包膜，因此正确识别腺瘤组织和包膜很重要，被尿道粘膜组织覆盖的前列腺组织是肉色并含有可见的动脉和静脉，粘膜切除即露出粗糙的、呈白色的、表面呈颗粒样有血管的腺瘤组织，外科包膜是一坚固的白色的纤维膜。,手术资料：经尿道前列腺切除术TURP手术,并发症：,手术操作主要根据操作者个人的体会和经验。作者结合他人经验认为基本原则是：经电切镜持续冲洗，保持视野清晰，膀胱内处于低压状态，减少冲洗液吸收；了解各叶增生情况，确定精阜上缘，切除一条宽沟，相继切9点、3点位，最后切12点位；每一切除部位应连续切下去，直至外科包膜，止血，做到“,手术资料：经尿道前列腺切除术TURP手术,并发症：,步步为营”，切勿东切一块西切一块，这样容易出血，也耽误时间；切除过程完毕，彻底止血并清除碎片，以防阻塞留置导尿管。,手术资料：经尿道前列腺切除术TURP手术,并发症：,附经尿道前列腺电气化切除术（TransurethralElectrovaporizationoftheProstate（TVP）,手术资料：经尿道前列腺切除术TURP手术,并发症：,近几年推出用电气化进行前列腺增生切除，设备除电切镜外，尚需能产生200300W功率的高频发生器和气化电极，切割电极有滚桶柱状、襻状和铲状三种。,手术资料：经尿道前列腺切除术TURP手术,并发症：,TVP通过电流气化前列腺组织及脱水干燥前列腺组织。其作用包括气化干燥及凝固前列腺组织。气化深度达34mm，其下可产生13mm凝固层。,手术资料：经尿道前列腺切除术TURP手术,并发症：,其冲洗液、麻醉、体位和技术与TURP同。一般气化功率为180280W，电凝功率为4070W。优点为出血少，缺点为速度慢、深度难掌握。因此，现在大多将TVP和TURP联合应