产科病人的麻醉

高危产科的麻醉,北京大学第一医院麻醉科 白勇,危险因素,过度肥胖身材矮小插管困难甲状腺肿大哮喘/其他肺疾患心脏病,麻醉意外史出血倾向重度先兆子痫/子痫其他,麻醉相关产妇死亡的原因,产科的生理和药理,心血管系统变化,血容量（+35%）血浆容量（+45）RBC容量（+20%）HCT（稀释性贫血）CO（+40%）SV（+30%）HR（+15%）股静脉压（+15torr）,TPR（- 15%）MAP（- 15torr）SBP（- 0-15torr）DBP（- 10-20torr）CVP（不变）,妊娠期体位对心血管系统的影响,仰卧综合征,宫缩的影响,呼吸系统变化,肺泡通气量增加70%功能残气量降低20%气道水肿PaCO2降低30%,胃肠道改变,胃排空时间延长贲门括约肌张力降低（heartburn）,对药物反应变化,对吸入麻醉药需求降低对局麻药需求降低,生理变化对麻醉影响,功能性残气量（FRC）减少和肺泡通气量的增加提高了母体对吸入性麻醉剂的 摄取和排出。FRC减少和基础代谢率（BMR）增加使产妇易于发生与气管插管相关的呼吸暂停期间的动脉低氧血症。 气道血管的淤张使产妇在被置入鼻咽通气道、鼻胃管或气管导管时易于出血。,胎盘循环,麻醉用药对胎儿的影响：,多数麻醉药（阿片类、局麻药、吸入麻醉药）可容易地越过胎盘屏障。影响胎盘药物转运的因素。胎儿和新生儿：胎儿循环的特征可延迟胎儿动静脉血之间平衡，由此延迟了麻醉药的抑制性影响。,胎儿循环的特征对药物的影响,胎儿肝脏是脐静脉灌注的首要器官。胎儿胃肠道、头部和下肢的血液对脐静脉血的稀释作用。,胎盘转运的决定因素（1）,药物的物理化学特征分子量（500）脂溶性蛋白结合率,胎盘转运的决定因素（2）,药物浓度差药物剂量静脉用药相对于宫缩的时机血管收缩药影响,胎盘转运的决定因素（3）,血液动力学影响仰卧低血压综合症椎管内麻醉引起的低血压,子宫血流减少的因素,宫缩张力过高胎盘早剥强直性宫缩催产素过量低血压交感阻滞低血容量休克仰卧低血压综合征,高血压原发性先兆子痫血管收缩（内源）交感胺释放肾上腺髓质作用血管收缩（外源）多数拟交感胺（ a ）麻黄素例外（为主）,剖腹产的麻醉,麻醉选择取决于手术的急诊程度和胎儿状况。,剖腹产指征,剖腹产史头盆不称滞产引产失败先露异常臀位产钳失败,出血前置胎盘妊毒症胎儿窘迫脐带脱垂Rh血型不合,椎管内麻醉,优点为肺误吸的危险降低，满足了母亲术中保持清醒的愿望，并避免了应用抑制性药物。方法：腰麻硬膜外麻醉CSE,硬膜外和腰麻比较：,起效慢需药量大血流动力学影响缓和减少了腰麻后头痛的可能可延续至术后镇痛。,产妇椎管内麻醉的危险：,低血压（予输液、左倾斜位、麻黄素）凝血障碍全脊麻惊厥（意外局麻药血管内注射，硫贲妥钠或安定治疗）术后头痛神经损伤（胎儿压迫母体腰骶丛所致）,全麻适应症：,急诊病人选择低血容量感染凝血异常神经性疾病椎管内麻醉失败,全麻方法：,诱导前30服抗酸药置病人左倾斜位予吸氧预处理（小剂量非去极化肌松剂）SP 4mg/kg or Propofol 1.5-2mg/kg和Scoline 1-1.5mg/kg（环状软骨加压，宫缩时给药）,气管插管成功后切皮胎儿娩出前以33-50%N2O和0.5MAC吸入麻醉药维持。避免过度通气胎儿娩出和给催产素，并加深麻醉。病人清醒后拔管。,误吸和返流的危险,胃内容物误吸的预防,困难气道的处理,常规评估通气困难插管困难病人不合作或拒绝气切困难困难气道管理中积极给氧考虑相关方法的优点和可行性清醒或快速诱导无创或有创技术自主呼吸或无自主呼吸气管导管在位的确定,过度通气的危害,全麻的注意事项：,全麻下剖腹产后新生儿状况与区域麻醉时有明显差别。子宫切开至胎儿娩出时间（160/110mmHg）蛋白尿（5g/天）浮肿少尿肺水肿及充血性心衰HELLP综合征（Hemolysis of red blood cells, Elevated Liver enzyme levels, and Low Platelet count）视觉或CNS功能障碍上腹或右上腹部疼痛胎儿发育迟缓,非妊娠、正常妊娠和先兆子痫病人的比较,一般处理：,预防和控制惊厥（硫酸镁对肌松剂的影响）纠正血管内液容量（CVP or PCWP 5-10mmHg；尿量0.5-1ml/kg/h）纠正血压（hydralazine，nitroprusside）纠正凝血机制异常,连续硬膜外阻滞（n=12）,硬膜外阻滞对胎盘血流影响（n=9）,全麻（n=8）,麻醉处理：,血容量正常病人左侧卧位时，硬膜外麻醉（凝血机制无异常）不一定引起低血压，而且可明显改善胎盘灌注。腰麻由于突发交感神经阻滞可引起剧烈的心血管动力学变化。腰硬联合（CSE）,全麻适于急诊剖腹产，避免麻醉诱导和气管插管的血压剧烈变化，以及硫酸镁和肌松剂的相互作用。低血压时应用麻黄素剂量应降低（先兆子痫和子痫病人对血管收缩药敏感）。,产科出血,产前出血前置胎盘胎盘早剥子宫破裂产后出血宫缩无力,产科出血分级,I级：失血量15%（900ml）无明显低血容量症状和体征II级：失血量20-25%（1200-1500ml）心率增快、低血压、脉压变窄III级：失血量30-35%（1800-2000ml）低血压、明显心动过速、皮肤湿冷IV级：失血量40%深度休克、需强力容量复苏,前置胎盘,妊娠7个月后无痛性出血（鲜血）,胎盘早剥,表现为子宫强烈收缩，伴随阴道出血（暗红），胎儿死亡率极高。,胎盘早剥的症状和体征,阴道流血腹痛子宫张力过高胎儿窘迫胎儿死亡,子宫破裂,不常见原因产妇和胎儿死亡率高原因：瘢痕子宫（剖腹产史、肌瘤剔除术）缩宫素使用创伤（如助产）胎儿：多胎、头盆不称、巨大儿,产前出血的麻醉,准备两条输液途径输液泵备血口服抗酸药吸氧非去极化肌松剂（箭毒3mg）助手待命,出血和剖宫产纠正低血容量麻醉诱导（Ketamine1mg/kg和Scoline1.5mg/kg）插管（环状软骨加压）纯氧或1:1N2O:O2维持至胎儿娩出清醒拔管,心脏疾患,无论何种原因所致心脏病，妊娠引起的心血管改变对本来就脆弱的心脏是过重负担，甚至失代偿。主要问题：瓣膜疾患先天性心律失常缺血性心脏病心肌病,产前评估,心脏储备心电图/超声心动图/心导管用药情况有心脏外科条件下分娩,麻醉选择,适量镇静：降低心血管应激椎管内麻醉：代偿期风心和先心病（左右分流）全麻（非标准产科全麻）：失代偿风心和右左分流先心病有创监测：AL, CVP, PA及ECG、尿量等高年医师咨询术后ICU,肥胖产妇的麻醉,肥胖产妇的妊娠并发症,产科并发症：羊水栓塞,羊水栓塞的监测和治疗,气管插管，100%O2通气，维持PEEP。如脉搏消失，胸外心脏按压。开放两条粗静脉，置CVP或PA导管，置尿管，直接动脉测压。监测ECG和HR，肺和体循环BP，CNS功能查凝血机能、配血和血气分析；告之血库可能需要RBC、冻干血浆和血小板。纠正酸中毒,尽快娩出胎儿和胎盘。应用拟交感胺降低肺动脉高压和增加心输出量和外周血管阻力（异丙肾0.05-0.1ug/kg/