抑郁症患者伴焦虑失眠的处理.ppt

抑郁症患者伴焦虑失眠的处理,天津医科大学总医院神经内科薛蓉,抑郁症患者伴焦虑失眠的处理,抑郁与焦虑的关系抑郁与失眠的关系抑郁症患者伴焦虑失眠的处理曲唑酮,抑郁症:一个全身性疾病,DSM-IV-TR.Washington,DC:AmericanPsychiatricAssociation;2000.KroenkeK,etal.ArchFamMed.1994;3:774-779.,抑郁与焦虑的研究,美国Kessler在20世纪90年代，主持了一项名为全(美)国共病研究（NCS）的课题，共病comorbidity，也译为“同病”、“合病”。含义是指两种疾病共同存在。精神科对共病的兴趣是从美国DSM-(1980)提出多轴诊断开始的，研究得最多是抑郁症和焦虑障碍的共病。抑郁症伴焦虑症状是全球精神科学界关注的热点。,焦虑的流行病学,现代社会是“焦虑的年代”美国流行病学协作地区(ECA)调查1，在社区人群中：焦虑障碍发病率12.6%其中GAD的终生发病率4.1%6.6%美国共病研究(NCS)普查1：在普通人群中GAD终生患病率5.1%意大利GAD的终生患病率5.4%1老年人(65岁)焦虑障碍患病率0.718.6%，其中GAD0.77.1%1,1、RobinsLE.etal.PsychiatricdisordersinAmerica:theEpidemiologicalCatchmentAreaStudy.NewYork:TheBasicBookPress;1991,抑郁与焦虑的关系-1,一元论（连续谱论）：1934年Lewis提出焦虑和抑郁两者的连续性，抑郁与焦虑是同一疾病的不同表现形式，焦虑症状从整体和部分上是抑郁的一部分二分论：焦虑障碍与抑郁障碍是两种不同性质的精神障碍。此种观点受到了目前大多数人的认同，亦是DSM-IV，ICD-10，CCMD-3诊断标准的重要特征共病论：患者同时存在符合诊断标准的抑郁障碍和焦虑障碍，不包括两者障碍的阈下状态,抑郁与焦虑的关系-2,50%以上病人超过一种诊断社区和医院中的抑郁症容易伴发其他症状美国两项大样本研究，心境障碍终生共病率高达75%抑郁焦虑共病将严重影响治疗及预后目前医学界认识及重视程度不足,*MauricioTohen,ComorbidityinAffectiveDisorders,1999,抑郁和焦虑的症状表现,1.DunnerDL.Managementofanxietydisorders:theaddedchallengeofcomorbidity.DepressionandAnxiety,2001;13:57-72.ZajeckaJM,RossJS.Managementofcomorbidanxietyanddepression.JClinPsychiatry1995;56(Suppl2):1013,抑郁症,过度担忧神经系统症状(如头晕、震颤)大汗口干坐立不安呼吸急促,焦虑症,抑郁心境自杀观念无价值感/罪恶感,睡眠障碍食欲改变心血管系统/消化系统症状注意力障碍易激惹精力减退,*Kessleretal.BrJPsychiatry,1996,社交恐怖,任何物质障碍,美国共病情况调查*,其他所有疾病中与焦虑症共病几率最大,抑郁症与其他DSM诊断分类疾病的共病几率,Kessleretal.ArchGenPsychiatry,1995DSM-IVRasmussen.PsychopharmacolBull,1988VanAmeringenetal.JAffectDisord,1991Brawman-Mintzer,LydiardRB.JClinPsychiatry,1996Steinetal,AmJPsychiatry,2000,抑郁症与焦虑障碍,学术争鸣抑郁焦虑共病的诊断,DSM-III强调抑郁障碍是一个原发性诊断，预示了两者共病的科学和临床可能性；DSM-III-R（1987）准许同时编码多轴障碍诊断，进一步促进了对抑郁和焦虑共病的综合评价；DSM-IV的多轴诊断为共病诊断提供了更广泛的思路空间ICD-10混合性抑郁焦虑（阈下状态）CCMD-3等级排除原则。同时患病时诊断为抑郁症,抑郁焦虑共病,抑郁症伴焦虑症状的影响-1,对于医生诊断难度增加：临床关系更为错综复杂，临床表现常常不典型，症状容易反复多变，不同医师之间诊断的一致性降低医疗处理的难度增加：临床识别率降低，常常导致镇静剂使用过度而抗抑郁药物应用不足,抑郁症伴焦虑症状的影响-2,对于患者（1）认知功能损害应对方式障碍生活质量下降：患者就医更加盲目，增加个人和社会的医疗负担，影响治疗预后，病情易于反复发作，不易彻底缓解，造成社会功能损害。功能残疾加重或继发躯体疾病：功能残疾或加重，导致预后不佳，并加重或者继发躯体疾病。,抑郁症伴焦虑症状的影响-3,对于患者（2）治愈难度增加：抑郁症患者伴焦虑症状的临床表现复杂化临床治愈增加了很大难度自杀风险增加：抑郁症人群中57.8%的患者有自杀观念，21.9%的患者有自杀企图共病与自杀有肯定关系，自杀与焦虑症状成正相关，55%的自杀是由于共病焦虑患者的年龄和抑郁的严重程度对自杀没有明显的影响,Brownetal.AmJPsychiatry,1996,症状严重程度增加,P=0.02,P=0.04,P=0.0001,HAMD焦虑分,P=0.002,P=0.0001,与单一抑郁症患者相比抑郁症合并焦虑障碍：,抑郁症患者伴焦虑失眠的处理,抑郁与焦虑的关系抑郁与失眠的关系抑郁症患者伴焦虑失眠的处理曲唑酮简介,失眠与抑郁的关系-1,所有的诊断分类系统（包括DSM-IV）都把失眠作为抑郁障碍的主要症状之一Hamilton早期研究发现，男性抑郁症患者伴有睡眠障碍的发生率为65.6%，女性为61.2%研究提示，约65%的抑郁症门诊患者和90%的抑郁症住院患者至少符合失眠诊断分类中的1种常见睡眠障碍：入睡困难、睡眠持久困难、早醒等,失眠的定义,失眠,临床常见的失眠形式,1、失眠潜伏期延长：入睡时间超过30分钟2、睡眠维持障碍：夜间觉醒次数3次或凌晨早醒3、睡眠质量下降：睡眠浅、多梦,1、总睡眠时间缩短：通常少于6小时2、日间残留效应：次晨感到头晕、精神不振、嗜睡、乏力等,定义：失眠通常指患者对睡眠时间和/或质量不满足并影响白天社会功能的一种主观体验,失眠的分类,1,急性失眠：病程小于4周,2,亚急性失眠：病程大于4周小于6个月,3,慢性失眠：病程大于6个月,失眠的临床新涵义,失眠(Insomnia)应该使用失眠性障碍(InsomniaDisorders)应该用共病性失眠(ComorbidInsomnia)来取代原发性失眠(PrimanyInsomnia)或继发性失眠(SecondaryInsomnia)提倡重视失眠与精神状况的关系可以促进更有效治疗失眠失眠不仅是晚上问题，也是白天问题,共病性失眠（ComorbidInsomnia）,2005年7月13-15日在美国国家精神卫生研究所的会议上，与会52名专家建议：将原发性失眠与继发性失眠分类改为共病性失眠,共病性失眠是临床主要问题,作为孤立症状出现的原发性失眠仅占总失眠人数的10%-20%共病性失眠占总失眠人数的75%。现已取代以往的名称“继发性失眠,失眠的构成,GeneralCriteriaforInsomnia(ICSD-2)失眠诊断的通用标准,主诉入睡困难，睡眠维持困难，或早醒，或慢性睡眠不良、睡眠质量低下；即使睡眠环境和时机都很适宜，但上述睡眠困难情况仍出现；儿童的睡眠障碍常常由其照料者发现，并且可能表现为就寝时间不愿上床睡觉或需人陪伴而无法单独入睡；,GeneralCriteriaforInsomnia(ICSD-2)失眠诊断的通用标准,D存在以下至少一项由夜间睡眠困难引起的白天功能损害：1、疲劳或不适2、注意力或记忆力受损3、社会或职业功能受损，或在学校表现差4、情绪受干扰，或易激怒5、白天嗜睡6、动力、精力或主观能动性减退7、易犯错，或在工作、驾驶时出现事故8、紧张，头痛，或出现睡眠不足性胃肠功能紊乱症状9、关注或担心睡眠,失眠鉴别诊断程序-,Step1病史和躯体检查提示有躯体疾病？YES-查出躯体疾病原因Step2有无明显的焦虑、惊恐发作、抑郁或其他精神症状？YES-评估与精神科相关障碍的失眠Step3患者有无经常或超量使用镇静、催眠、酒精或药物滥用？YES-评估药物相关的失眠Step4如果睡眠正常，但发生在错误时间YES-评估昼夜生物节律障碍,失眠鉴别诊断程序-,Step5患者在睡眠中有无踢腿症状或腿感到不舒服？YES-查出有无周期性肢体运动或不宁退综合症Step6患者睡眠中有无鼾声或不规律呼吸？YES-评估与睡眠呼吸暂停相关障碍的失眠Step7患者对心理生理失眠治疗反应如何？YES-有可能是心理生理性失眠Step8如果考虑原发性失眠YES-到失眠专科门诊就诊,抑郁患者存在入睡困难、夜间觉醒、早醒,抑郁患者（HRSD评分为1或2）失眠的比例为93%，n=88,MccLLwv,etal.JSleepRes.2000(9):43-48.,80,80,68,失眠与抑郁的关系-2,心境障碍是慢性失眠患者的最常见原因早期研究提示，慢性失眠患者中有35%诊断为心境障碍最近研究报道，216名慢性失眠患者中有46%诊断为精神障碍，其中心境障碍最常见临床上有时难以鉴别是原发性失眠还是其他精神障碍所致的失眠，因为诊断的一致率相当低,失眠与抑郁的关系-3,失眠是心境障碍发病的一种前驱症状或危险因素Ford和Kamerow报道，持续1年以上的失眠是当年发生心境障碍和焦虑障碍的危险因素Breslau等对1200名患者3.5年的随访研究发现，有失眠的患者发生中度抑郁症的相对危险性比一般无失眠人群增加了4倍失眠患者30年后发生抑郁症的相对危险性是一般无失眠人群的2倍,Breslauetal.,%,Livingstonetal.,Changetal.,Pfaffenbergeretal.,Ford175-211.BeckerPM,etal.PostgradMed.1993;93:66-85.BruntonSA.FamilyPracticeRecertification.1992;14:149-168.,抗抑郁药对睡眠的影响,不同种类的抗抑郁药对睡眠的影响不同激活5-HT2受体的SSRIs/SNRIs,引起失眠和睡眠结构的改变阻断5-HT2受体的曲唑酮可改善睡眠结构，增加睡眠效率尽快改善睡眠可以提高患者的依从性持续失眠可能会影响患者白天的效率,Thase1999,DAreuptakeinhibition,抗抑郁作用激活动力抗帕金森氏症,5HT2block,NEreuptakeinhibition,抗抑郁作用减轻焦虑作用震颤心动过速勃起/射精障碍,5HTreuptakeinhibition,抗抑郁作用减轻焦虑作用胃肠功能障碍勃起/射精障碍,Alpha1block,头昏、头晕体位性血压降低反射性心动过速记忆障碍,焦虑,AChblock,视力模糊口干便秘窦性心动过速排尿困难认知功能障碍,H1block,镇静/嗜睡血压降低体重增加,抗抑郁药物,Richelson.In:CurrentPsychiatricTherapy.1997:286-295.,Alpha2block,抗抑郁药物治疗中可能出现的不良反应,抗抑郁作用减少自杀行为安定作用血压降低射精功能障碍过度镇静,三环类抗抑郁药物对PSG的影响,1.睡眠连续性减少睡眠时间、降低睡眠效率（如氯咪帕明、普罗替林和去甲丙嗪）增加睡眠时间、提高睡眠效率（如阿咪替林、多虑平）减少睡眠潜伏期（如氯咪帕明）增加觉醒次数（如氯咪帕明）2.慢波睡眠大部分药物减少慢波睡眠有些药物（如多虑平）增加慢波睡眠3.REM睡眠不同程度减少REM睡眠；增加REM时相活动4.其他效应轻微减少呼吸暂停可以增加周期性肢体运动或者不宁腿症状（尤其是氯咪帕明）,SSRIs抗抑郁药物对PSG的影响,睡眠连续性增加睡眠潜伏期和睡眠中觉醒次数减少睡眠时间，降低睡眠效率慢波睡眠减少慢波睡眠REM睡眠不同程度减少REM睡眠时间增加REM时相活动4、其他效应轻微减少呼吸暂停可以增加周期性肢体运动,SSRIs/SNRIs刺激5-HT第5通路（至脊髓）上的5-HT2受体，投射至外侧大脑脚盖的胆碱能神经元，减少慢波睡眠，夜间肌阵挛，增加夜醒次数。,抑郁症患者伴焦虑失眠的处理,抑郁与焦虑的关系抑郁与失眠的关系抑郁症患者伴焦虑失眠的处理,抑郁症患者伴焦虑、失眠的处理,早期识别，早期诊断，早期治疗，有效治疗可以防止和减低继发的慢性疾患，降低残疾的危险。足量、全程、合理的联合用药，强化治疗，有效控制疾病发展，减少药物不良反应，达到临床治愈。,抗郁抑药物Antidepressants,TCAs,MAOIs,SSRIs,TCAs,TCAs,TCAs,TCAs,SSRIs,SSRIs,SSRIs,SSRIs,MAOIs,MAOIs,MAOIs,MAOIs,MAOIs,MAOIs,Venflaxine,Venflaxine,Venflaxine,MAOIs,MAOIs,maprotiline,Amoxepine,doxepin,isocarboxazide,Nortriptyline,SARIs,抗郁抑药物Antidepressants,TCAs,MAOIs,SSRIs,TCAs,TCAs,TCAs,TCAs,SSRIs,SSRIs,SSRIs,SSRIs,MAOIs,MAOIs,MAOIs,MAOIs,MAOIs,MAOIs,Venflaxine,Venflaxine,Venflaxine,MAOIs,MAOIs,maprotiline,Amoxepine,doxepin,isocarboxazide,Nortriptyline,SARIs,焦虑抑郁伴失眠患者治疗方案建议,目前治疗抑郁症伴失眠药物治疗方法：具有镇静作用单一抗抑郁药物（阿米替林、多虑平、多塞平、米氮平、曲唑酮）抗抑郁药物+非苯二氮卓类抗抑郁药物+苯二氮卓类两种抗抑郁药联合应用（SSRI或SNRI+NaSSA或曲唑酮）SSRI或SNRI+非典型抗精分药+苯二氮卓类,诊疗中的常见问题,抑郁症患者就诊时常已经伴有焦虑失眠等症状SSRIs/SNRIs在治疗抑郁时因激动5-HT2受体，极可能出现失眠SSRIs/SNRIs在治疗抑郁初期会出现焦虑或加重焦虑症状治疗失眠药物(BZDs、非BZDs等)对睡眠的不良影响,苯二氮卓类药物(BZDs),优点：缓解焦虑症状起效迅速价格廉,缺点：易成瘾，不宜长期服用可能恶化抑郁症状影响精神运动功能对3/4期深睡眠无作用，停药易引起反跳性失眠影响正常睡眠结构长期服用会影响记忆,苯二氮卓类镇静药物,主要特征有：非选择性拮抗GABA-A复合受体，故同时具有镇静、肌松和抗痉挛作用；延长总体睡眠时间，缩短睡眠潜伏期，但改变睡眠结构；不良反应及并发症包括：日间困倦、认知和精神运动损害、失眠反弹及戒断综合征；长期大量使用产生耐受性和依赖性。,苯二氮卓类药物在治疗失眠过程中副作用,残留效应遗忘效应停药效应依赖成瘾,苯二氮卓类药物在治疗失眠过程中副作用,2、遗忘效应逆行性遗忘是另外一个与药物催眠作用相关的副作用逆行性遗忘是在服药后不能记忆信息，所有的镇静催眠药物都有逆行性遗忘的副作用，其遗忘程度与药物的血浆浓度有关，即药物剂量越高，血中浓度也越高，遗忘也越严重,苯二氮卓类药物在治疗失眠过程中副作用,3、停药效应最常见的停药反应时反跳性失眠反跳性失眠是一种睡眠紊乱，指在停止服用药物后，失眠症状在开始停药后1-2个晚上内比治疗前还要严重，常见于服用药物作用比较短效的患者停药后。反跳性失眠无论是失眠患者或正常人都有报道发生，其特征是觉醒时间延长，超过基础线,苯二氮卓类药物在治疗失眠过程中副作用,4、依赖成瘾药物依赖主要有两方面：心理依赖和躯体依赖。国外流行病学调查发现，大多数患者服用苯二氮卓类安眠药物作为催眠药物2周或2周以内，有不少患者长时间慢性每晚使用大致相同剂量的镇静催眠药物目前还不清楚这种患者长期使用药物而不增加药物剂量的行为模式是否可以称之为药物成瘾或依赖。但服药时间超过4周则易发生药物依赖。,苯二氮卓类药物成瘾的相关因素,大量长期使用（6个月）药物滥用；老年患者；伴有精神疾病；高危人群（有成瘾史的患者）；耐受性,非苯二氮卓类催眠药物,其主要特征为：选择性拮抗GABA-A复合受体，故仅有催眠而无镇静、肌松和抗痉挛作用；不影响健康者的睡眠结构，可改善患者的睡眠结构；治疗剂量内唑吡坦、佐匹克隆、Ramelteon等很少会产生失眠反弹和戒断综合症。,非BZDs类,优点：缩短入睡时间起效迅速,缺点：半衰期过短，对抑郁患者早醒治疗欠佳有报道抑郁症患者服用后加重抑郁症状目前尚不能排除药物依赖性的可能，与精神类药物合用可能引起依赖二类精神药品，连续服用不超过三到四周,选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRIs),优点：缓解焦虑缓解抑郁症状心血管不良反应少,缺点：起效较慢起效初期产生焦虑引起失眠引发性功能障碍,5-HT及去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）,优点：缓解抑郁和焦虑起效较快,缺点：需进行血压监测(边缘性高血压、不稳定性高血压者慎用)起效初期产生焦虑引起失眠引发性功能障碍,5-HT1A受体激动剂(丁螺环酮),优点：缓解焦虑