儿童及少年精神障碍患者的护理.ppt

第十五章儿童及少年精神障碍患者的护理,在处理儿童的的心理问题生理状况时应注意的问题,1.要注意发育的观点看问题：2.要注意症状的特异性：3.要注意横向与纵向对比：与其他人比，于自己以前比等。4.要注意症状的特点：言语障碍、运动行为障碍、感知觉障碍多见。情绪活动相对原始、思维障碍相对少见。,5.要注意不同年龄段儿童对应激因素的敏感性不同：婴幼儿期，与父母分离特别敏感，青春期逆反心理明显。6.要核对病史的真实性7.要注意检查技巧：如游戏技术。,儿童及少年精神障碍种类,种类繁多一般包括：1.精神发育迟滞（mentalretardation）：以智力发育低下为主。2.特定性发育障碍（specificdevelopmentaldisorders）言语和语言发育障碍、学校技能、运动技能等。以发育延迟为主。3.广泛性发育障碍（pervasivedevelopmentaldisorders）以孤独症为代表。4.童年和少年期的行为与情绪障碍：注意缺陷多动障碍、品行障碍、抽动障碍和特发于童年的情绪障碍。,是一组起病于中枢神经系统发育成熟（18岁）以前，以智力发育低下和社会适应困难为临床特征的心理发育障碍。又称“弱智”或“智障”,第一节精神发育迟滞,从胎儿到18岁以前影响中枢神经系统发育的因素都可导致精神发育迟滞。生物学因素：遗传、先天、围产期、出生后。社会文化因素多数以生物学因素为主以社会文化因素或两者兼有为少数。,（一）病因,约半数患者能发现明确的生物学病因，且多是中度以上智力损害者。在婴幼儿发育阶段严重社会隔离、缺乏社会交往缺乏良好环境刺激丧失学习机会贫困,不同程度的智力低下和社会适应困难。WHO根据智商（intelligencequotient，IQ）分为以下四个等级：,（二）临床表现,IQ=智龄/测验时的实际年龄100如一个8岁小儿，经智力测查，其智力水平相当于常模中10岁小儿，因而，此小儿的IQ=10/8100=125。智商是200分制，90110分者属正常智力范围，120140分者为聪明人，140分以上者称天才。分数越低表示智力越差。,临床特征,临床将精神发育迟滞分为4个等级：轻度（智商为50-69）中度（智商为35-49）重度（智商为20-34）极重度（智商为20以下）,精神发育迟滞躯体特征,中、重度智力缺陷者常有先天性异常体征小头、面部畸形、耳低位、唇裂、腭裂、四肢和生殖器官畸形等视觉、听觉障碍先天性心脏损害,治疗,治疗方针以照管、训练教育促进康复为主，并结合病因和具体病情采取药物治疗，包括病因治疗和对症治疗。关键在于早期发现、早期干预,（1）病因治疗（2）对症治疗针对不同的精神症状,选用相应药物治疗。伴精神运动性兴奋、攻击行为、自伤和自残行为，选用具镇静作用的抗精神病药物：氟哌啶醇、氯氮平、奋乃静；合并明显注意缺陷和活动过多可选用哌醋甲酯和笨异妥因。,（3）促进脑功能发育治疗益智药、脑代谢改善药。脑活素、GABA、脑复康。,护理,营养失调易受伤害焦虑个人角色困难生活自理缺陷言语沟通障碍社交障碍,护理诊断,护理,生活、安全与生理方面的护理心理护理建立良好的护患关系掌握病情，保证治疗护理顺利实施精神症状护理社会功能护理基本生活技能训练语言功能训练简单劳动技能和职业技能训练,护理措施,预防,开展遗传咨询，加强婚前检查，限制近亲结婚，产前诊断，早期诊断（新生儿发育筛查）实行免疫法预防传染病改善生活条件，广泛宣传卫生健康基本知识，加强环境保护和监测加强妇幼卫生保健工作,第二节儿童孤独症,儿童孤独症又称自闭症,是一种发生于儿童早期的心理发育障碍性疾病。多数患儿起病于婴幼儿期，它能严重影响到儿童的感知、语言、情感，尤其是社会交往等多种功能的发展。发病年龄在三岁以内。,一、概述（一）临床症状：,1.社交障碍：主要症状。2.语言障碍3.行为模式特殊：兴趣范围狭窄及刻板重复的行为4.智力障碍：大约60%-70%的儿童伴有不同程度智力发育落后5.感觉及情绪行为异常,（二）治疗原则与预后1.教育与训练2.心理治疗3.药物治疗,药物治疗适应症严重自伤、自残行为；过分冲动、攻击行为；过度兴奋、活动过多、严重刻板重复动作思维言语混乱、严重影响其沟通、交流极度烦躁、焦虑、严重睡眠障碍；合并癫痫症或与其他精神症状共存，需要使用抗癫痫、抗精神病、抗焦虑、抗狂躁治疗药物,第三节注意缺陷与多动症（attentiondeficitandhyperactivedisorder，ADHD）,一、概述主要特征是明显的注意力不集中和注意持续时间短暂，活动过多和冲动，常伴有学习困难或品行障碍。,患病率国内：1.5%10%国外学龄儿童：3%5%男性多于女性4：19：1美国儿童少年精神病学会（AACAP)）最近研究结果显示：小学生中男性10%，女性5%。,流行病学,不清楚目前认为是多种因素相互作用所致发病相关因素如下：1.遗传具有家族聚集现象。,（一）病因和发病机理,2.神经递质近年来相继提出了多巴胺、去甲肾上腺素及5-羟色胺（5-HT）假说。患者血和尿中多巴胺和去甲肾上腺素功能低下，5-HT功能亢进。,3.神经解剖和神经生理MRI发现额叶发育异常和双侧尾状核头端不对称。正电子发射断层成像研究发现运动前区及前额叶皮质的灌流量减少，推测其代谢率降低，而这些脑区与中枢对注意和运动的控制有关。EEG显示慢波增多，快波减少，在额叶导联最为明显。,4.发育异常5.家庭和心理社会因素此外，发现部分患者血铅水平升高，血锌水平降低，但头发中锌则升高。,1.注意障碍：最主要的症状注意难以持久，容易因外界刺激而分心，或常常不断从一种活动转向另一种活动。活动中不能注意到细节，经常因为粗心发生错误。经常有意回避或不愿意从事需要较长时间持续集中注意力的任务。2.活动过多和冲动：,临床表现,3.学习困难因注意缺陷和多动影响听课效果、完成作业的速度和质量，致使学业成绩差，低于其智力所应该达到的学业成绩。,4.神经和精神发育异常精细动作、协调运动、空间位置觉等发育较差。少数伴有语言发育迟缓、语言表达能力差、智力低下等问题。智力检测：部分智商偏低，言语智商高于操作智商，注意集中分量表得分较低。,5.品行障碍攻击性行为（辱骂、打人、伤人、破坏物品、性攻击、抢劫等）或一些不符合道德规范及社会准则的行为（说谎、逃学、流浪不归、纵火、欺骗等）。,ADHD与正常儿童多动的鉴别,近半数4岁以前起病，约30%在青春期以后症状逐渐消失，但大部分患者症状持续进入青春期，成人期时40%50%仍然存在症状，20%30%不仅有临床症状，且合并反社会行为、物质依赖、酒依赖等问题。,病程和预后,1.精神发育迟滞学业成绩始终与智力水平相符合，还同时有语言和运动发育垂直，判断力、理解力和社会适应能力都普遍性偏低。注意缺陷与多动障碍通过治疗，注意改善后，学业成绩能提高，达到与智力相当水平。,鉴别诊断,2品行障碍注意缺陷与多动障碍具有明显的注意缺陷，经过中枢兴奋剂治疗和其他治疗以后病情能够改善可鉴别。3.情绪障碍首发和主要症状是情绪问题，病程呈发作形式，持续时间较短。注意缺陷与多动障碍：长期持续性注意缺陷与多动障碍。,4.抽动障碍抽动易被误认为多动或顽皮,但抽动症状具有不随意、突发、快速、重复和非节律性，可以受意志控制在短时间内暂时不发生，但却不能较长时间地控制自己不发生抽动症状。,5.精神分裂症早期易混淆，但逐渐出现特征症状：幻觉、妄想、情感淡漠、行为怪异等。6.儿童孤独症多数伴有多动、冲动和注意障碍等症状。但同时表现人际交往和沟通困难，言语障碍，兴趣和活动内容局限等症状。,治疗,心理治疗药物治疗,多维治疗,首选精神兴奋剂:哌醋甲脂,心理治疗行为治疗认知行为治疗社交技能训练家庭治疗学校技能训练游戏和个别心理治疗,精细运动训练,游戏治疗,社交技能训练,ADHD,学习困难,伙伴关系不良,品行障碍和违法,成就低下,物质滥用,反社会人格,预后,综合性治疗药物治疗：可短期缓解部分症状。对于疾病给患者和家庭带来的一系列不良影响则更多地依赖非药物治疗。,治疗,1.心理治疗行为治疗和认知治疗心理治疗形式：个别治疗、小组治疗。2.特殊教育避免歧视、体罚或其他粗暴的教育方法，恰当运用表扬和鼓励的方式提高自信心和自觉性。,3.药物治疗改善注意缺陷，降低活动水平，在一定程度上提高学习成绩，短期内改善患者与家庭成员的关系。,（1）中枢兴奋剂为主要药物哌醋甲酯（利他林）:有效率75%80%用药45分钟后显效，1.53小时效果最佳，可维持24小时。苯异妥因（匹莫林）：有效率65%70%苯丙胺（安非他命）:有效率70%75%,中枢兴奋剂仅限于6岁以上使用，早晨上学前口服，剂量增加后分两次早晨和中午口服，下午4时以后禁止使用。本类药物可能影响生长发育，因此每周六、日及节假日停用。其他副作用有食欲下降、失眠、头痛、烦躁和易怒等，一般用药4周到6个月内消失,疗程据病情而定，可间断用药数月至数年。治疗时常可能诱发或加重抽动症状，但停药后抽动症状可以消失。若抽动症状轻可继续使用，重时则换用其他药物。如非常严重或合并抽动秽语综合征时，中枢兴奋剂与抗精神病药物合用。注意物质依赖和物质滥用问题,（2）三环类抗抑郁药米帕明、氯米帕明或阿米替林一般不作为首选，只有当中枢兴奋剂无效或合并抑郁症、品行障碍和抽动障碍时选用。（3）2-去甲肾上腺素能激动剂：苯氨咪唑啉（可乐定）,4.针对父母的教育和训练适用于伴有品行障碍或其他心理问题、父母不同意接受药物治疗或父母教育方式不恰当的患者。给父母提供良好的支持性环境，让他们学会解决家庭问题的技巧，学会与孩子共同制定明确的奖惩协定，有效地避免与孩子之间的矛盾和冲突，掌握正确使用阳性强化方式鼓励孩子的良好行为。,王某某，男性，21岁，未婚，某军校学员。因情绪低落、少语少动、悲观消极与话多、夸大、易激惹反复交替发作2年，兴奋、话多、夸大2周，于2000年5月14日首次入本院。患者缘于2001年高考后认为军校不理想而出现严重失眠，难以入睡，并经常早醒。后渐起情绪低落，认为活着很累，自己没用，不如死了算。自感大脑反应慢，不能胜任学习，故多次写退学申请。不愿讲话，后出现怕见人，对什么也不感兴趣，并感到烦躁不安，胸闷。因上述症状导致学习成绩下降，期终考试有四门课不及格。,2003年5月始无明显诱因出现有时整夜不能入睡，白天仍感精力充沛。喜外跑，喜与人交往，给以前很少交往的朋友写信；情绪不稳，易激动，常为小事与人争吵，话多，并经常用英语和领导讲话，称自己的脑子特别聪明，可以考研究生，又找到了高三时的感觉，有时特别兴奋，手舞足蹈，上课时质问教员；乱花钱，并到处借钱。问：（1）该病人最可能患有什么精神疾病？（2）写出3个主要的护理诊断？（3）如何对该病人进行心理护理？,是一组主要发病于儿童期，表现为运动肌肉和发声肌肉抽动的疾病。,抽动障碍（ticdisorders）,根据发病年龄、病程、临床表现和是否伴有发声抽动分为短暂性抽动障碍慢性运动或发声抽动障碍Tourette综合征,分类,多数起病于学龄期，运动抽动常在7岁前发病，发声抽动多在11岁以前发生。患病率：国外学龄儿童抽动障碍12%16%学龄儿童中曾有短暂性抽动障碍病史占5%24%。慢性抽动障碍1%2%tourette综合征终身患病率4/万5/万。国内812岁人群中抽动障碍患病率2.42男性学龄儿童患病危险性最高男女性患病比率3:14:1。,流行病学,具体病因不清Tourette综合征慢性运动或发声抽动障碍以生物学因素，特别是遗传因素为主要病因。,病因和发病机制,短暂性抽动障碍可能以生物学因素或心理因素之一为主要发病原因，也可能两者兼有。若以生物学因素为主，则容易发展成慢性抽动障碍或Tourette综合征。若以心理因素为主，则可能是暂时性应激或情绪反应，在短期内自然消失。,1.遗传研究已证实遗传因素与Tourette综合征病因有关,但遗传方式不清。2.神经生化学Tourette综合征与多巴胺过度释放或突触后多巴胺D2受体的超敏、中枢去甲肾上腺素能系统功能亢进、内源性阿片肽、5-HT等有关。,3.心理因素儿童在家、学校以及社会中遇到的各种心理因素，或者引起儿童紧张、焦虑情绪的原因都可能诱发抽动症状，或使抽动症状加重。4.其他部分患者有围生期并发症，少数有头部外伤史。,基本症状运动抽动和发声抽动。抽动形式：简单、复杂性抽动部位：单个、多个,临床表现,运动抽动的简单形式：眨眼、耸鼻、歪嘴、耸肩、转肩或斜肩等。运动抽动的复杂形式：蹦跳、跑跳和拍打自己等,发声抽动的简单形式：清理喉咙、吼叫声、犬叫声等。发声抽动的复杂形式：重复语言、模仿语言、秽语等,抽动症状的特点：不随意、突发、快速、重复和非节律性，可以受意志控制在短时间内暂时不发生，但确不能较长时间地控制自己不发生抽动症状。在受到心理刺激、情绪紧张、躯体疾病或其他应激情况下发作较频繁，睡眠时症状减轻和消失。,（1）短暂性抽动障碍（transientticdisorder）又称抽动症（tics），为最常见类型。,临床类型,表现为简单的运动抽动症状多首发于头面部，如眨眼、耸鼻、皱额、张口、侧视、摇头、斜颈、耸肩等。少数表现为简单的发声抽动症状如清嗓、咳嗽、吼叫、犬叫或“啊”“呀”等单调的声音。也可见多个部位的复杂运动抽动，如蹦跳、跑跳和拍打自己等。,部分患者的抽动始终固定于某一部位另一些患者的抽动部位则变化不定，从一种表现形式转变为另一种。还有部分患者可能表现为多个部位的运动抽动症状。起病于学龄早期，47岁儿童最常见，男性为多。在一天内多次发生，至少持续2周，但不超过一年。,（2）慢性运动或抽动障碍（chronicmotororvocalticdisorder）多数表现为简单或复杂的运动抽动少数表现为简单或复杂的发声抽动一般不会同时存在运动抽动和发声抽动。慢性抽动障碍病程持续，往往超过1年以上。,（3）Tourette综合征（Tourettessyndrome）又称发声与多种运动联合抽动障碍或抽动秽语综合征。以进行性发展的多部位运动抽动和发声抽动为主要特征。一般首发症状为简单运动抽动，以面部肌肉的抽动最多，,3.其他症状部分伴有重复语言和重复动作,模仿语言和模仿动作。40%60%合并强迫性格和强迫症状。50%60%合并注意缺陷有多动障碍，尚可合并情绪不稳或易激惹、破坏行为和攻击性行为、睡眠障碍等症状。,使用中枢兴奋剂治疗注意缺陷与多动障碍可能诱发抽动症状或使原有的抽动症状加重。,50%60%EEG异常慢波和棘波增多，出现在额叶中部。有的在诱发实验时异常。10%Tourette综合征的CT有非特异性异常，PET示脑基底节部位对葡萄糖的利用率高。,实验室检查,短暂性抽动障碍预后良好症状在短期内逐渐减轻和消失。慢性运动或发声抽动症状迁延但对生活、学习和社会适应能力影响不大。,病程与预后,Tourette氏综合征预后差需要较长时间服药才能控制症状。一旦停止治疗，症状又会复现，再次用药可以再度减轻症状。多数在少年后期逐渐好转，少数持续到成年，甚至终身。,童年期开始出现运动抽动