手术讲解模板：寰枢脱位后路复位固定术

寰枢脱位后路复位固定术,手术资料：寰枢脱位后路复位固定术,寰枢脱位后路复位固定术,科室：骨科部位：颈部麻醉：局部麻醉,手术资料：寰枢脱位后路复位固定术,概述：,颈椎脊髓损伤发生四肢瘫，病情严重，常发生呼吸系统并发症，病死率高，对其治疗刻不容缓。颈脊髓损伤有完全性脊髓损伤、不完全脊髓损伤、脊髓半横断伤（BrownSequardsyndrome）、中央型脊髓损伤（centralspinalcordinjury）、前脊髓损伤（an,手术资料：寰枢脱位后路复位固定术,概述：,teriorspinalcordinjury）、后脊髓损伤（posteriorspinalcordinjury）以及无骨折脱位脊髓损伤等类型。不同颈椎的损伤类型其手术治疗适应证也不同。例如，由颈椎爆裂骨折或颈椎间盘损伤后突压迫脊髓引起的前脊髓损伤或中央型脊髓损伤，需行,手术资料：寰枢脱位后路复位固定术,概述：,颈椎前减压手术治疗，而颈椎后伸损伤所致的中央型脊髓损伤或前脊髓损伤，则需颈椎后路减压手术。,手术资料：寰枢脱位后路复位固定术,概述：,寰枢椎脱位多为寰椎向前脱位，主要由于损伤韧带所致，韧带损伤难以在原位及紧张状态下愈合，常遗留前脱位，因此需手术内固定治疗。齿状突骨折寰枢椎脱位，由于齿状突骨折可以愈合而保持复位，则不一定需要手术内固定（图3.27.1.1.1.1-13.27.1.1.1.1-4）。,手术资料：寰枢脱位后路复位固定术,适应证：,寰枢脱位后路复位固定术适用于：,手术资料：寰枢脱位后路复位固定术,适应证：,1.新鲜寰枢椎脱位合并或不合并脊髓损伤。,手术资料：寰枢脱位后路复位固定术,适应证：,2.陈旧寰枢椎脱位经颅骨牵引获得复位者。,手术资料：寰枢脱位后路复位固定术,适应证：,3.齿状突骨折伴寰枢椎脱位，以及齿状突骨折未愈合，经牵引可以复位者。,手术资料：寰枢脱位后路复位固定术,适应证：,4.自发性或复发性寰枢椎脱位，经牵引可复位者。,手术资料：寰枢脱位后路复位固定术,手术禁忌：,1.陈旧寰枢椎脱位未经牵引复位，同手术复位不能成功。,手术资料：寰枢脱位后路复位固定术,手术禁忌：,2.全身情况不容许者，不宜手术。,手术资料：寰枢脱位后路复位固定术,术前准备：,对各种寰枢椎脱位，术前行颅骨牵引，经牵引中摄颈椎侧位X线片，证实寰枢椎脱位已完全复位，对陈旧性脱位及自发或复发性脱位病人，术前应打好头颈胸石膏背心前后叶。方法为：在保持牵引复位仰卧位，打好包括前额下颌、胸颈骨盆的石膏前叶、待石膏干固后，俯卧于石膏前叶上，打好包括头颈背骨盆的石膏后,手术资料：寰枢脱位后路复位固定术,术前准备：,叶，做为手术后外固定之用。如有Halo-vest固定架，可于架中牵引并复位，待复位后，于架中手术。,手术资料：寰枢脱位后路复位固定术,手术步骤：,1.切口,手术资料：寰枢脱位后路复位固定术,手术步骤：,对于施行术中复位者，多采用颈前路右侧斜行切口，此切口视野开阔、切口松弛、利于术中牵拉。单纯行前路减压者，则可以采用颈前路右侧横切口，此切口疤痕较小，术后外观较好。切口长度一般为35cm。,手术资料：寰枢脱位后路复位固定术,手术步骤：,2.椎体和椎间盘前方的暴露,手术资料：寰枢脱位后路复位固定术,手术步骤：,切开皮肤和皮下组织，切断颈阔肌，止血后在颈阔肌深面做钝性和锐性分离，上下各23cm，扩大纵向显露范围。胸锁乳突肌内侧缘与颈内脏鞘之间较宽松，是理想的手术进路。,手术资料：寰枢脱位后路复位固定术,手术步骤：,准确确定颈动脉鞘和颈内脏鞘，以有齿长镊提起胸锁乳突肌内侧与颈内脏鞘之间联合筋膜并剪开，并沿其间隙分别向上下方向扩大剪开。该部为一疏松的结缔组织，很容易分离。于颈内脏鞘外侧可见肩胛舌骨肌，可从其内侧直接暴露，也可从其外侧进入。术中以示指沿已分开的间隙做钝性松解，再轻轻向深部分离抵达,手术资料：寰枢脱位后路复位固定术,手术步骤：,椎体和椎间盘前部。当甲状腺上动脉显露时，在其上方可见喉上神经。如未见到，也不必探查和游离，以免损伤。颈内脏鞘和颈动脉鞘分离后用拉钩将气管、食管向中线牵拉，颈动脉鞘稍向右侧牵拉，即可抵达椎体和椎间盘前间隙。用长镊子提起椎前筋膜后逐层剪开，然后纵行分离此层筋膜，向上下逐渐扩大暴露椎体,手术资料：寰枢脱位后路复位固定术,手术步骤：,和椎间隙，通常为1或2个椎间盘。两侧分离以不超过颈长肌内侧缘23mm为宜，若向侧方过大分离则有可能损伤横突孔中穿行的椎动脉及交感神经丛。,手术资料：寰枢脱位后路复位固定术,手术步骤：,3.定位,手术资料：寰枢脱位后路复位固定术,手术步骤：,新鲜颈椎外伤有椎体骨折或前纵韧带损伤者，凭直观观察即可定位。对陈旧性骨折或单纯椎间盘损伤者，直视下有时难以分辨，最可靠的方法是以注射针头去除尖端保留1.5cm长度，插入椎间盘，摄全颈椎侧位X线片，根据X线片或C臂机透视定位。,手术资料：寰枢脱位后路复位固定术,手术步骤：,4.撑开椎体、复位,手术资料：寰枢脱位后路复位固定术,手术步骤：,欲施行术中复位，必须有颈椎前路椎体撑开器。于脱位节段上下位椎体中央分别拧入撑开器螺钉，在撑开螺钉上套入撑开器，向上下两端撑开（图3.27.1.1.1.1-5）。对于新鲜颈椎骨折脱位，已行后路手术复位者，撑开椎体有利于使损伤的椎间隙高度恢复，减轻对脊髓的压迫，并在行椎间盘切除时有利,手术资料：寰枢脱位后路复位固定术,手术步骤：,于操作。对于未复位者，撑开椎体一般可以实现经前路的复位，甚至对于陈旧性骨折脱位者，有的亦可以实现复位。对于无法复位者，可单纯行前路减压术。,手术资料：寰枢脱位后路复位固定术,手术步骤：,5.摘除椎间盘,手术资料：寰枢脱位后路复位固定术,手术步骤：,I形或Z形切开前纵韧带，向两侧剥离，显露椎间盘的纤维环外层。用长柄尖刀切开纤维环，深度以24mm为宜，并上下钝性剥离分开。髓核钳通过纤维环切口伸入椎间隙，由浅入深，从一侧到另一侧分次摘除髓核（图3.27.1.1.1.1-6,3.27.1.1.1.1-7）。用力要缓慢，钳口不,手术资料：寰枢脱位后路复位固定术,手术步骤：,宜张太大。若椎间隙狭窄，髓核钳不易伸入，可用椎体撑开器适当扩张椎间隙，或嘱台下人员牵引患者枕颌部。要严格掌握髓核钳进入椎间隙的深度，髓核钳伸入椎间隙的深度一般控制在2022mm。过浅则无法夹取突出的髓核，过深容易损伤脊髓。为防止髓核钳伸入过深，造成脊髓损伤，可在髓核钳的头端,手术资料：寰枢脱位后路复位固定术,手术步骤：,套一皮套作为深度标志。接近椎体后缘时改用刮匙，将残余的椎间盘组织和软骨板刮除。用神经剥离器探查，至椎体后缘与硬膜外间隙通畅，无残余致压物，此时减压已彻底。,手术资料：寰枢脱位后路复位固定术,手术步骤：,6.取骨和植骨,手术资料：寰枢脱位后路复位固定术,手术步骤：,于左侧髂嵴处用骨凿切取一小块植骨块（图3.27.1.1.1.1-8），修整规则。将椎间隙上下方的终板软骨刮除、直至有渗血止。将植骨块的松质骨面分别朝向上下方，用槌骨器击入椎间隙，植骨块末端比椎体前缘低12mm，植骨块底部与椎管前壁保持45mm间隙（图3.27.1.1.1.,手术资料：寰枢脱位后路复位固定术,手术步骤：,1-9）。松开椎体撑开器，使植骨块嵌插紧密。,手术资料：寰枢脱位后路复位固定术,手术步骤：,7.固定,手术资料：寰枢脱位后路复位固定术,手术步骤：,对于未行后路复位固定者，必须辅以颈椎前路钢板固定。用一短钢板固定脱位的椎体，使颈椎前柱获得即刻的稳定效果。否则脱位破坏了后柱稳定性，前路减压术又破坏了前中柱稳定性，颈椎的三柱稳定性均遭到破坏，植骨难以达到骨性愈合。对于后柱已稳定者，条件许可时，最好亦加用颈椎前路钢板（图3.,手术资料：寰枢脱位后路复位固定术,手术步骤：,27.1.1.1.1-10）。8.缝合切口,手术资料：寰枢脱位后路复位固定术,手术步骤：,用冰生理盐水反复冲洗创口，缝合颈前筋膜，放置半管引流条1根，逐层缝合关闭切口。,手术资料：寰枢脱位后路复位固定术,注意事项：,术中避免感染和出血。,手术资料：寰枢脱位后路复位固定术,术后处理：,1.将事先打好的石膏背心后叶，盖在头项背部，连同病人一齐翻身成仰卧位，再合上石膏前叶，以石膏绷带将石膏前后两叶固定。,手术资料：寰枢脱位后路复位固定术,术后处理：,2.术后仰卧位，鼓励深呼吸与咳嗽，以防肺部并发症。负压引流于48h后拔除，10d分开石膏两叶，拆除缝线，摄颈椎X线片，观察环枢椎复位情况及固定位置均满意后，石膏两叶合起重新固定，3个月后拆除石膏，摄X线片，一般均可融合。对于成人，颈12复位并固定满意者、可带石膏起床活动，对儿童则卧石膏床。,手术资料：寰枢脱位后路复位固定术,并发症：,如有严密的术前准备、良好的手术复位及固定和周到的术后护理，一般无任何并发症。对年龄较大者，注意预防肺部并发症。本方法并发症发生率低的原因之一是选用局麻。如用插管全麻，则并发症增多。不用石膏床固