宫外孕,盆腔炎-执业助理.ppt

2020/6/4,abortionandectopicpregnancy,1,异位妊娠,（ectopicpregnancy，EP）,杜文平,2020/6/4,abortionandectopicpregnancy,2,异位妊娠（ectopicpregnancy，EP）指受精卵在子宫腔以外着床。习称宫外孕。根据孕卵着床部位分为：输卵管妊娠，卵巢娠妊，腹腔妊娠，宫颈妊娠。以输卵管妊娠最常见。,概念,2020/6/4,3,abortionandectopicpregnancy,1、EP是妇产科常见的急腹症，有导致患者死亡的危险；2、延误诊断为致死的重要原因；3、以输卵管妊娠最为常见，占95%。4、治疗方法多样化；5、腹腔镜对EP的诊治价值日益明显。,概述,TheinstituteofGOofaffiliatedhospitalofZunYimedicalcollege,2020/6/4,4,abortionandectopicpregnancy,子宫腔,宫颈,输卵管,卵巢,TheinstituteofGOofaffiliatedhospitalofZunYimedicalcollege,2020/6/4,5,abortionandectopicpregnancy,输卵管妊娠,（tubalpregnancy）,TheinstituteofGOofaffiliatedhospitalofZunYimedicalcollege,2020/6/4,6,abortionandectopicpregnancy,输卵管妊娠分型,壶腹部妊娠（50%-78%）,峡部妊娠（25%-30%）,间质部妊娠（少见）,伞部妊娠（少见）,TheinstituteofGOofaffiliatedhospitalofZunYimedicalcollege,2020/6/4,abortionandectopicpregnancy,7,输卵管妊娠的转归及结局1、输卵管妊娠流产（tubalabortion）壶腹部妊娠多见（妊娠812周）2、输卵管妊娠破裂（ruptureoftubalpregnancy）峡部妊娠（妊娠6周左右）间质部妊娠（妊娠1216周）休克3、陈旧性宫外孕4、继发腹腔妊娠5、胚胎自行消融易被临床忽略。,TheinstituteofGOofaffiliatedhospitalofZunYimedicalcollege,2020/6/4,abortionandectopicpregnancy,8,临床表现（一）症状1、停经：多有68周的停经史。约20%30%无“明显停经史”。2、腹痛：为主要症状。未流产或破裂前：一侧下腹隐痛或酸胀感。发生流产或破裂时：突发一侧下腹撕裂样疼痛，常伴恶心、呕吐；可有肛门坠胀感，肩胛放射痛。,2020/6/4,abortionandectopicpregnancy,9,3、阴道流血：不规则，色暗红或深褐，量少呈点滴状，不超过经量；可伴有蜕膜管型或碎片。病灶去除后流血放方停止。4、晕厥与休克：失血性休克与阴道出血量不成正比。5、腹部包块,2020/6/4,abortionandectopicpregnancy,10,（二）体征1、一般情况：贫血貌、休克征象、低热。2、腹部检查：下腹明显压痛、反跳痛，肌紧张轻微；出血多时移动性浊音（+）；偶及包块。3、盆腔检查：阴道：少量暗血，后穹隆饱满、有触痛。宫颈：举痛或摇摆痛明显（主要体征）。子宫：稍大而软，内出血多时有漂浮感。附件：子宫一侧或后方触及肿块，其大小、形状、质地有变化，界不清，触痛明显。,2020/6/4,11,abortionandectopicpregnancy,诊断要点,（一）病史：停经史、流血史（二）临床表现：症状+体征（三）辅助检查1、HCG测定EP重要诊断方法血、尿HCG测定（意义不同）。利用血HCG倍增时间初步与流产鉴别。,TheinstituteofGOofaffiliatedhospitalofZunYimedicalcollege,2020/6/4,12,abortionandectopicpregnancy,HCG倍增时间：正常妊娠：一般以48小时内上升的百分比衡量；倍增时间范围为1.23.5天（孕3周内为1.21.4天，孕46周3.33.5天）。异位妊娠：倍增时间延长，为38天。,TheinstituteofGOofaffiliatedhospitalofZunYimedicalcollege,2020/6/4,13,abortionandectopicpregnancy,2、超声诊断对诊断有帮助正确率77%95%，阴道B超价值更大；异位妊娠的B超声像特点；3、阴道后穹隆穿刺简单可靠的诊断方法穿刺点定位及穿刺要点；穿刺液的处理及结果判断。穿刺阴性不能否定输卵管妊娠的存在。,TheinstituteofGOofaffiliatedhospitalofZunYimedicalcollege,2020/6/4,14,abortionandectopicpregnancy,4、腹腔镜（laparoscopy）检查诊断金标准,腹腔镜（laparoscopy）检查适应症（1）血HCG2000IU/L，超声检查未发现宫腔内胎囊；（2）血HCG2000IU/L，诊刮未发现绒毛，而诊刮术后血HCG不下降或继续升高者；（3）为确定输卵管妊娠部位及决定治疗方案；（4）不明原因的腹痛、阴道流血；（5）陈旧性异位妊娠盆腔内实质性肿块不易与附件肿瘤鉴别者。,TheinstituteofGOofaffiliatedhospitalofZunYimedicalcollege,2020/6/4,15,abortionandectopicpregnancy,腹腔镜检查禁忌（1）腹腔内出血多及休克者；（2）严重的心血管病、呼吸功能不全者；（3）严重的出血性疾病；（4）过大的盆腔包块，估计盆腔粘连广泛者；（5）过度肥胖者。,TheinstituteofGOofaffiliatedhospitalofZunYimedicalcollege,2020/6/4,16,abortionandectopicpregnancy,5、子宫内膜诊刮诊断价值小，已少用；仅用于阴道流血多需排除宫内妊娠流产。6、其他检查血清孕酮有助于早期诊断异位妊娠（妊娠前8周，卵巢黄体是孕酮合成的主要场所）,TheinstituteofGOofaffiliatedhospitalofZunYimedicalcollege,2020/6/4,17,abortionandectopicpregnancy,鉴别诊断,1、流产2、急性输卵管炎3、黄体破裂4、卵巢囊肿蒂扭转5、急性阑尾炎6、其他：卵巢子宫内膜异位囊肿破裂、子宫肌瘤红色变性、膜样痛经、盆腔炎性包块等,TheinstituteofGOofaffiliatedhospitalofZunYimedicalcollege,2020/6/4,18,abortionandectopicpregnancy,治疗,治疗,手术治疗,开腹手术腹腔镜手术阴式手术,期待治疗,药物治疗,输卵管切除术,保守性手术,甲氨蝶呤,米非司酮,5-氟尿嘧啶,天花粉,TheinstituteofGOofaffiliatedhospitalofZunYimedicalcollege,2020/6/4,19,abortionandectopicpregnancy,（一）期待治疗（expectantmanagement）适应症：（1）病情稳定，无症状或仅有轻微的症状。（2）血清HCG1000U/L；超声检查宫内无胚囊，宫外异常包块直径3cm，无输卵管破裂或内出征象。（3）随诊方便。,TheinstituteofGOofaffiliatedhospitalofZunYimedicalcollege,2020/6/4,20,abortionandectopicpregnancy,治疗成功标准：（1）临床症状稳定；（2）血清HCG三次阴性；（3）阴道超声显示肿块未见增大。治疗失败标准：（1）临床症状明显，腹痛加剧；（2）血清HCG不下降或上升；（3）阴道超声显示肿块增大或内出血增多。,TheinstituteofGOofaffiliatedhospitalofZunYimedicalcollege,2020/6/4,21,abortionandectopicpregnancy,（二）药物治疗（medicaltherapy）1、化学药物治疗（1）适应症：1）生命体征平稳，无明显内出血征象。2）HCG2000U/L；包块直径4cm。3）无药物禁忌。（2）常用药物1）MTX（机理、给药途径及剂量、方案、副反应、监测指标、疗效评价）2）5-FU、米非司酮（RU486）3）高渗葡萄糖/氯化钾2、中药治疗天花粉,TheinstituteofGOofaffiliatedhospitalofZunYimedicalcollege,2020/6/4,22,abortionandectopicpregnancy,（三）手术治疗（surgicaltherapy）,1、适应症生命体征不平稳，估计内出血较多者。期待或药物治疗失败，病情进展者。诊断不明确，但病人内出血较多者。药物治疗有禁忌者。2、手术方式的选择；3、手术途径的选择；,TheinstituteofGOofaffiliatedhospitalofZunYimedicalcollege,2020/6/4,23,abortionandectopicpregnancy,（四）联合治疗,1、保守性手术+MTX或5-FU辅助治疗；2、MTX+杀胚中药；3、MTX+米非司酮；4、MTX+米非司酮+杀胚中药。,TheinstituteofGOofaffiliatedhospitalofZunYimedicalcollege,2020/6/4,24,abortionandectopicpregnancy,急性盆腔炎(Acutepelvicinflammatorydisease),2020/6/4,25,abortionandectopicpregnancy,女性内生殖器及其周围的结缔组织、盆腔腹膜发生的炎症(pelvicinflammatorydisease,PID）按病程可分为急性盆腔炎和慢性盆腔炎两类。按病理主要包括：子宫内膜炎（endometritis）输卵管炎（salpingitis)输卵管卵巢脓肿(tubo-ovarianabscess)盆腔腹膜炎（peritonitis）,概念及概述（基本知识）,2020/6/4,26,abortionandectopicpregnancy,病原体及其致病特点,1链球菌:乙型溶血性链球菌的致病力强，能产生溶血素和多种酶，使感染容易扩散，并引起败血症，脓液比较稀薄，淡红色，量较多，但一般不并发转移性脓肿。此菌对青霉素敏感。2.葡萄球菌:以金黄色葡萄球菌的致病力最强，其脓液色黄、稠厚、不臭，常伴有转移性脓肿，对一般常用的抗生素易产生耐药。,2020/6/4,27,abortionandectopicpregnancy,3.大肠杆菌：革兰阴性杆菌，大肠杆菌感染的脓液不臭，当有混合感染时，产生稠厚脓液和粪臭。氨苄西林、阿莫西林有效。4.厌氧菌：主要有革兰阴性脆弱类杆菌及革兰阳性消化链球菌、消化球菌等。主要来源于结肠、直肠、阴道及口腔粘膜。其感染的特点容易形成盆腔脓肿、感染性血栓静脉炎，脓液有粪臭并有气泡。,2020/6/4,28,abortionandectopicpregnancy,5.淋病奈氏菌为革兰氏阴性双球菌，特点是侵袭生殖、泌尿系统粘膜的柱状上皮与移行上皮。淋病奈氏菌主要感染下生殖道，对青霉素、二代或三代头孢菌素、氨基糖苷类药物敏感。6.衣原体常见为沙眼衣原体，只感染柱状上皮及移行上皮，不向深层侵犯。其感染的症状不明显，可有轻微下腹痛，但常导致严重的输卵管粘膜结构及功能破坏，并可引起盆腔广泛粘连。7.支原体是阴道正常菌群的一种，在一定条件下支原体可引起生殖道炎症。,2020/6/4,29,abortionandectopicpregnancy,感染途径,1、经淋巴系统蔓延2、沿生殖器粘膜上行蔓延3、经血循环传播4、直接蔓延,2020/6/4,30,abortionandectopicpregnancy,病因,下生殖道炎症产后或流产后感染宫腔内手术操作后感染经期卫生不良,2020/6/4,31,abortionandectopicpregnancy,4.不洁性生活5.邻近器官炎症直接蔓延6.慢性盆腔炎急性发作7.宫内节育器,2020/6/4,32,abortionandectopicpregnancy,临床表现,症状：腹痛、发热、白带增多等腹痛程度不一多数病人伴发热白带增多，经期发病可出现经量增多，经期延长常伴消化系统症状,2020/6/4,33,abortionandectopicpregnancy,刺激症状：脓肿形成，有下腹包块及局部压迫刺激症状包块位于前方可出现膀胱刺激症状包块位于后方可有直肠刺激症状在腹膜外可致腹泻、里急后重感和排便困难。,2020/6/4,34,abortionandectopicpregnancy,体征1、腹部检查：腹膜刺激征阳性（压痛、反跳痛、肌紧张）2、妇科检查:阴道充血，白带质、量异常。宫颈充血、水肿、宫颈口脓性分泌物，宫颈举痛，穹隆有明显触痛，,2020/6/4,35,abortionandectopicpregnancy,宫体增大，压痛，活动受限；子宫两侧压痛明显。若为单纯输卵管炎，可触及增粗的输卵管，有明显压痛；或可扪到宫旁，一侧或两侧有片状增厚，或两侧宫骶韧带高度水肿、增粗，压痛明显。若有脓肿形成且位置较低时，可扪及后穹隆或侧穹隆有肿块且有波动感,2020/6/4,36,abortionandectopicpregnancy,诊断要点,1、病史：宫腔操作史、人流史、分娩史，不洁性生活史，过度疲劳、感冒等2、症状：腹痛、发热、白带增多。3、体征：宫体压痛，附件区压痛，宫颈触痛4、辅助检查：体温，宫颈或阴道分泌物，病原学检查，血沉，C-反应蛋白，内膜活检，阴超/MRI，腹腔镜等,2020/6/4,37,abor