恶性肿瘤和静脉血栓栓塞症PPT课件

恶性肿瘤和静脉血栓栓塞，首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸病研究所王辰2010年12月24日，VTE:DVT PTE、肺血栓栓塞(肺栓塞)在临床多发的深静脉血栓形成(DVT )的1/21/3处肺栓塞症状严重，如不及时诊治，死亡率可达2530%， 肺栓塞导致严重的呼吸循环障碍，DVT脱落是肺栓塞的主要原因，VTE的危险因素，遗传危险因素的继发危险因素，手术侵袭性肿瘤脑卒中充血性心力衰竭长期卧床妊娠/产褥期， 高龄肥胖静脉曲张中心静脉置入口避孕药的既往VTE的长途旅行肿瘤患者VTE危险因素分析患者的基础情况：高龄、肥胖、基础疾病、卧床不起或过去VTE病史恶性肿瘤的主要原因：与肿瘤类型肿瘤分期肿瘤部位的治疗相关的危险因素手术化疗和激素治疗中心静脉置入、MandalaM、et al.critre 59336494204 .肿瘤患者VTE发生情况，普通人DVT和PTE发生率：0.1%和0.05%肿瘤患者VTE患病率平均在肿瘤部位胰腺、胃、脑、肾、子宫、肺、卵巢有研究报告，胰腺癌为12.1%； 颅内肿瘤： 9.5%； 子宫癌：9%； 肾癌： 7.6%； 胃癌： 7.4%肿瘤类型：肺癌中：腺癌可能高于鳞癌肿瘤分期：晚期肿瘤VTE患病率增加，PrandoniP，etal.LancetOncol2005； 6:401-10、肿瘤患者VTE发生情况、肿瘤治疗相关的VTE高危因素化疗：研究表明，接受化疗的肿瘤患者与未接受化疗的患者相比，VTE风险明显增加，OR (比例) :2.0-6.2手术：常见VTE高危因子中心静脉置入的研究报告：有症状的中心静脉导管相关血栓发生率：0.3-27%，imber tid et al.thrombosis research.2009，(124)e32-e40，肿瘤合并VTE给患者生存期78:285-91 .VTE诊断，临床实用诊断策略：可疑诊断，确诊，可疑诊断危险因素导致分析症状： PTE症状：无明显症状，最常见症状：呼吸困难(88.6% )，咳嗽、胸痛、咯血、晕厥DVT症状：无症状， 下肢肿痛症状： PTE症状：无阳性症状，心动过速，呼吸频率增加，发绀，P2增强等DVT体征：无任何体征，双侧肢体不对称肿胀有一定提示价值，VTE诊断，可疑血液分析： PaO2降低，PaCO2降低D-二聚体：敏感性高，特异性低， 500g/L(ELISA法)为急性PTE除外价值心电图：无特异性、有提示价值的动态观察最常见表现为：窦性心动过速、ST-T变化(特别是V1-V3诱导中常见)的其他表现：顺时钟方向转换、电轴右偏、右束支传导阻滞等，VTE诊断、急性PTE患者、VTE诊断胸片示：多PTE患者异常表现无特异性，地域性肺血管肌稀疏等胸腔积液等VTE诊断、同一患者CTPA表现、VTE诊断、辅助检查确定操作的规范化超声检查：血管加压超声检查：右心形态、功能、肺动脉CTPA (或与ctv联合) v/q扫描血管造影(肺动脉造影、肢体静脉造影)、肿瘤相关VTE的诊断问题与其他VTE的诊断方案相同。注意：肿瘤患者VTE危险因素增加，提高意识肿瘤与血栓的关系：肿瘤是可能引起血栓形成的肿瘤前驱信号特发性VTE患者，1年间恶性肿瘤的发现率增加23倍，以胰腺癌、大肠癌、前列腺癌和肺癌多见，MandalaM，et al.eurjcanccancc (45):65-73 VTE的治疗、抗凝治疗溶栓治疗手术介入治疗对VTE (尤其是PTE )患者，诊断后应尽快进行病情评估，决定处理方案：大面积肺栓塞次大面积肺栓塞的非大面积肺栓塞、高危人群中危险人群的低危人群、 溶栓治疗溶栓或抗凝治疗、VTE治疗抗凝治疗VTE最基本的治疗方法药物：普通肝素、低分子肝素、磺酸钠、华法林方案选择：对确诊的VTE患者，初期治疗应用皮下注射LMWH、静脉注射UFH、皮下注射UFH或皮下注射磺酸钠对于确诊的VTE患者，建议在使用肝素或低分子肝素的24小时内使用华法林监测INR，连续2天INR达到2.0-3.0时，禁用肝素类抗凝药物。 对于临床上非常怀疑VTE的患者，如无抗凝禁忌症，应在等待检查结果的同时实施抗凝治疗程序：评价患者复发血栓和出血风险，个体化，3个月终身，治疗VTE、 溶栓治疗适应证：急性大面积肺栓塞某急性二次大面积肺栓塞患者国内常用药物：尿激酶、rt-PA溶栓治疗药物方案： ACCP和ESC推荐的溶栓治疗方案：尿激酶300万U/2hrt-PA100mg/2h溶栓治疗时间：研究表明， 2h比12h或24h溶栓快、出血发生率低的药物量：源于急性冠脉综合征溶栓治疗方案的研究不足，ACCP和ESC指南根据rt-PA溶栓方案量为100mg的临床， 提出50mg溶栓方案假说进行全国临床多中心随机对照试验验证有效性： 50mg方案与传统100mg方案相同安全性： 50mg方案出血副作用为，表明50mg溶栓方案为临床应用方案国内研究：提出50mgrt-PA溶栓新方案， chest reviewersmajorcomments :“thisisenectellentyreportedectedentstofcinitycollunguesfalandimportanthypothesis .”的研究在临床上的实用“thisinformationwoldbegenera-lizableoutsidechintotheworldandcolledchangepractice .”该研究的结论不仅在中国，在世界上也具有普遍的适用性，改变临床治疗的实践。 该研究对肺栓塞治疗具有重要的现实意义，VTE治疗，国内尿激酶溶栓治疗方案研究方案： UK12h组：静脉注射4400U/kg尿激酶10 min，继2200U/(kgh )持续12 h uk2h组： 20000U/kg尿激酶持续静点2 h。结果UK12h和UK2h方案疗效与相同，治疗肿瘤相关VTE， 肿瘤合并VTE患者的特点肿瘤患者VTE复发的概率较非肿瘤患者明显增加，出血风险增加，抗血栓治疗方案的适当调整抗凝治疗：早期抗凝治疗方案：与非肿瘤患者相同的长期抗凝治疗途径：对于合并恶性肿瘤的VTE患者，VTE复发的概率明显增加， 建议长期抗凝治疗(除非肿瘤被切除)，前36月应用LMWH进行溶栓治疗：肿瘤不是溶栓治疗的禁忌证，而是MandalaM，etal.critrevoncoolmatol.2006； 根据5933630194204 .肿瘤相关VTE治疗、颅内肿瘤合并VTE治疗问题的一些样本研究，颅内原发和转移性肿瘤合并VTE患者经抗凝治疗，VTE复发率为0-12%，颅内出血发生率为0-7%，仔细比较探讨抗栓治疗和出血的利害，SchmidtF，et 249:40912.mandalam，etal.critrevoncompool.2006； 5933630194204 .肿瘤相关VTE的治疗，中心静脉导管相关血栓的治疗抗凝治疗：其他VTE血栓的溶栓治疗：中心静脉导管闭塞时，在中心静脉导管内滴注溶栓药物有随机对照研究：应用rt-PA2-4mg者，占89%(25/28 ) 的患者中心静脉导管重新开通，应用尿激酶的人，59%(13/22 )的患者重新开通的导管：合并血栓后，是否需要立即拔除中心静脉导管，有争议的是否立即拔除导管，引起血栓脱落？ 若要合并导管相关感染者，必须立即拔除中心静脉导管MandalaM、et al.critrevonchematool.2006.59336494-204 .预防VTE、预防VTE，以及医院最常见的潜在危险性对VTE高危患者采取初级预防措施能够减少DVT、PE及致命PE的发生率，不增加出血风险的人需要预防VTE吗？ 常见血栓高危人群需要采取预防措施：各种手术、外伤、骨折患者、癌症、多内科疾病住院患者、重症监护患者等预防治疗方法抗凝药物机械预防措施、肿瘤相关VTE预防、手术治疗肿瘤患者VTE风险增加研究显示，同部位手术治疗患者、 肿瘤为非肿瘤患者肺血栓栓塞(PTE )患病率3倍的预防性治