临床各科输血()全南.ppt

临床各科输血,赣州市中心血站临床服务部钟懿,外科输血,一、手术及创伤,一、输血原则严重的创伤或外科手术引起的急性失血都可能导致患者低血容量休克。早期的有效扩容是改善预后的关键。1紧急复苏：晶体液2030ml/kg或胶体液1020ml/kg加温后5分钟内快速输注，根据输液效果决定进一步如何输血。,2先晶后胶：晶体液用量至少为失血量的34倍，失血量30%血容量时可以考虑胶体液，晶:胶比通常为3:1或4:1。3红细胞输注：扩容恢复心输出量和组织血流灌注后，如果患者较年轻、心肺功能良好，未必都要输血，有明显贫血症状时可通过输注红细胞纠正组织缺氧。,二、血液成分的选择1滤白悬浮红细胞：用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常或低血容量已被纠正的患者。低血容量患者可配晶体液或胶体液应用。（1）血红蛋白100g/L,可以不输血。（2）血红蛋白70g/L,应考虑输血。（3）血红蛋白在70100g/L之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、代谢情况及年龄等因素决定。,2血小板：用于患者血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现。（1）血小板计数100109/L，可以不输。（2）血小板计数50109/L，考虑输注。（3）血小板计数在（50100）109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。（4）如术中出现不可控制的渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。,3冷沉淀（CRYO）：用于凝血因子缺乏的患者。（1）PT或APTT正常1.5倍，创面弥漫性渗血。（2）患者急性大出血输入大量库存全血或悬浮红细胞后（出血量或输血量相当于患者自身血容量）。（3）病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍。,4全血：用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者，或患者存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的30%。回输自体全血不受本指征限制，根据患者血容量决定。,三、注意事项1红细胞的主要功能是携带氧到组织细胞。贫血及血容量不足都会影响机体氧输送，但这两者的生理影响不一样。失血达总血容量30%才会有明显的低血容量表现，年轻体健的患者补充足够液体（晶体液或胶体液）就可以完全纠正其失血造成的血容量不足。全血或血浆不宜用作扩容剂。血容量补足之后，输血目的是提高血液的携氧能力，首选红细胞制剂。晶体液或并用胶体液扩容，结合红细胞输注，也适用于大量输血。,2无器官器质性病变的患者，只要血容量正常，红细胞压积达0.20（血红蛋白60g/L）的贫血不影响组织氧合。急性贫血患者,动脉血氧含量的降低可以被心脏输出血量的增加及氧离曲线右移而代偿；当然，心肺功能不全和代谢率增高的患者应保持血红蛋白浓度100g/L以保证足够的氧输送。,3手术患者在血小板50109/L时,一般不会发生出血增多。血小板功能低下（如继发于术前阿斯匹林治疗）对出血的影响比血小板计数更重要。手术类型和范围、出血速度、控制出血的能力、出血所致后果及影响血小板功能的相关因素（如体外循环、肾衰、严重肝病用药）等，都是决定是否输血小板的指征。分娩妇女血小板可能会低于50109/L(妊娠性血小板降低)而不一定输血,小板，因输血小板后的峰值决定其效果，缓慢输入的效果较差，所以输血小板时应快速输注，并一次性足量使用。4只要纤维蛋白原浓度0.8g/L，即使凝血因子只有正常的30%，凝血功能仍可能维持正常。即患者血液置换量达全身血液总量，实际上还会有三分之一自体成分（包括凝血因子）保留在体内，仍然有足够的凝血功能。,二、烧伤科,一、输血原则1烧伤患者毛细血管通透性增加可波及全身的血容量下降（心输出量下降、血压下降，少尿或休克），而血液浓缩会导致微循环淤滞，影响组织和器官的灌注，因此复苏仅用晶体液是安全有效的（晶体液和胶体液的使用方法可参考本章第一节的输血原则）。,2烧伤患者短期内发生的贫血一般不严重，但随着时间的推移和治疗的实施贫血日益明显，可以考虑输血。3烧伤早期不宜将新鲜冰冻血浆作为扩容剂或促进伤口愈合剂，在后期治疗中因凝血因子损耗而没有替代品时，方可以考虑输注补充。,二、血液成分的选择1红细胞严重烧伤发生贫血和低蛋白血症，可以通过辅助治疗提高患者自身代谢能力缓解症状，仅在Hb70g/L或HCT0.25且供氧不足时才考虑输血。输血应以红细胞为主。,2血浆含有多种稳定的凝血因子，可用于大面积烧伤时的各种凝血因子补充。3冷沉淀每单位冷沉淀由100ml新鲜冻存血浆制备，含有纤维蛋白原75mg和因子40IU，可以用于替代疗法。,三、注意事项1毛细血管壁完整性的破坏在最初8小时最为严重，其完整性一般在1836小时后才恢复，所以扩容时，烧伤最初的8小时应给予计算液体量的一半，余下的在16小时内给予。2烧伤早期不应输注胶体液，需要时至少24小时后方可考虑输用。3患者尿量是液体复苏是否有效的指标。在无糖尿和未用利尿剂的情况下，每小时尿排出量0.5ml/kg（儿童1ml/kg）。,内科输血,一、再生障碍性贫血,1输血原则（1）Hb60g/L不需要输血；Hb60g/L并伴有严重代偿不全的症状或在安静时也有贫血症状时；（2）血小板减少有内脏出血或颅内出血倾向时，应考虑预防性血小板输注；（3）血小板减少伴有出血指征时，应进行治疗性血小板输注。,2血液成分的选择（1）纠正贫血首选红细胞制剂而非全血；（2）外周血小板计数或功能低下时，应考虑输注血小板。3注意事项（1）Hb的高低不是决定输血的最好指标，而是以症状为主；（2）应进行成分输血；（3）一般不考虑输浓缩白细胞。,二、地中海贫血,1输血原则轻、中间型地贫无症状时不输血；中间型或地中海贫血患者在感染或妊娠贫血显著加重时可考虑输血；重型地中海贫血患者一旦确诊，应尽早有规律的进行输血治疗。,2血液成分的选择最好输注去除白细胞的红细胞。输注方案有两种：（1）“中量”输血方案：此方案为间歇输红细胞，使Hb维持在6070g/L的“安全”水平，国内多采用这种输血方案。（2）“高量”输血方案：此方案通过输红细胞使Hb维持在100g/L左右，开始宜短期内反复输注，待Hb达到上述水平后适当延长输血的间歇期。,3注意事项（1）输血前应进行红细胞抗体检测，尽量选择多种亚型相配合的血液；（2）长期输血容易产生同种免疫，导致输血不良反应并降低输血疗效；（3）有传播疾病的风险；（4）长期输血引起铁负荷增加。,三、自身免疫性溶血性贫血(AIHA),1输血原则（1）Hb40g/L，但因急性起病并进展较快，伴有心绞痛或心功能不全者；（3）出现嗜睡，反应迟钝，精神错乱及昏迷等中枢神经系统症状者；（4）因溶血危象而导致低血容量性休克，经一般治疗无效而危及生命者。,2血液成分的选择（1）最好输洗涤红细胞（病危除外）。（2）如存在同种抗体，则应选择与同种抗体相容的血液输注。（3）在交叉配血不完全相合时，应选择多份ABO血型相同的血液作配合性试验，输注患者血清与供者红细胞反应最弱的血液。（4）如果患者的ABO血型一时难以确定，病情危及，此时可立即输注O型洗涤红细胞。,3注意事项（1）轻中度溶血不必输血；较严重溶血时，应每24小时进行检测，观察溶血及血红蛋白或红细胞压积下降情况，如病情稳定，可不必输血。（2）如有输血指征，要在应用肾上腺皮质激素的基础上输血。（3）在肾上腺皮质激素有效治疗尚未发生疗效之前，适合少量多次输注红细胞，首次剂量以100ml为宜，必要时一日2次。,（4）过量输血可发生由自身抗体介导的溶血使病情加重，还有循环超负荷的危险。（5）输血速度不宜过快，尤其对心肺功能差的患者输血速度不宜超过1ml/kg.h。（6）血液不强调加温，但应对患者保暖，个别严重冷凝集综合症患者可输注加温血。,四、白血病,1输血原则（1）Hb60g/L伴明显贫血症状者或Hb70g/L需强烈化疗者。（2）血小板计数20109/L、或化疗时血小板计数40109/L，可考虑预防性输注。（3）中性粒细胞0.5109/L并发严重的细菌感染，强有力的抗生素治疗4872小时无效。,2血液成分的选择（1）贫血时输注红细胞。（2）出血时输注血小板。,3注意事项（1）一般不主张输注全血，尽量选择输注成分血。（2）白血病患者在疾病恶化时出现血型抗原改变（减弱），为避免输血发生差错，在白血病患者检查血型时一定要做正反定型，若正反定型不一致，应迅速查明原因，采用多种方法鉴定血型。（3）正确的血型一经鉴定，应输同型血液，而不应当输O型血液。,五、血友病,1输血原则（1）自发性出血及关节积血和外伤性出血或手术前后预防出血。（2）有时患者需要进行预防性输注。,2血液成分的选择（1）甲型血友病a.轻度出血（单纯关节出血及软组织血肿等）：因子浓缩剂1015IU/kg，维持3天。b.中度出血（口腔底部出血及拔牙等）：因子浓缩剂2030IU/kg，维持3天。c.重度出血（胸腹腔出血或颅内出血）：因子浓缩剂4050IU/kg，维持414天。,d.需要作手术者：小手术术前给因子浓缩剂32IU/kg，大手术给50IU/kg，维持721天或直到伤口愈合。e.无浓缩剂或是成人轻型及儿童甲型血友病：冷沉淀治疗，常用剂量1.5U2.0U/10kg，无冷沉淀，用新鲜冰冻血浆，按每ml血浆内含因子0.7IU计算。,（2）乙型血友病凝血酶原复合物，剂量原则上与因子浓缩剂相同，无凝血酶原复合物用血浆治疗，最好应用因子浓缩剂。3注意事项（1）对甲型血友病患者，库存全血中缺少因子，不宜应用。（2）对乙型血友病患者，不能应用冷沉淀，因冷沉淀中缺少因子。,六、弥散性血管内凝血(DIC),1输血原则（1）弥散性血管内凝血一旦确诊，在积极治疗病因的同时，可立即输注红细胞。（2）纤维蛋白原0.8g/L或活化的部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）延长。（3）血小板数50109/L,患者正在出血。,2血液成分的选择（1）确诊后，输注最新鲜的红细胞；输注新鲜冰冻血浆15ml/kg，以补充凝血因子。根据临床症状可重复输注1015ml/kg。（2）纤维蛋白原低或APTT、TT延长时，可输注冷沉淀1.5U2.0U/10kg。（3）伴出血症状时，可输注1.52个治疗量机采血小板。,3注意事项（1）积极治疗原发病是阻止该病发展的根本措施。（2）不主张使用肝素抗凝。,妇产科输血,一、妊娠合并慢性贫血,1输血原则（1）妊娠合并慢性贫血通常采用补充铁剂、叶酸或维生素B12等辅助疗法。（2）产前Hb100110g/L，分娩时失血量小于自身血容量的20%，一般可不输血。,2血液成分的选择主要选择红细胞，输血指征如下：（1）Hb50g/L，持续时间36周。（2）Hb60g/L，持续时间36周。（3）Hb在5070g/L之间，持续时间36周，有缺氧证据（初期的心力衰竭、肺炎或其他严重的细菌感染症状）；,（4）Hb在6070g/L之间，持续时间36周，有缺氧证据。3注意事项（1）正确判断妊娠合并贫血原因。（2）采用对症治疗，输血指征从严掌握。,二、产妇急性失血,1输血原则（1）妊娠期血液学的改变导致纤溶系统受到抑制，血栓形成变得容易，用晶体液维持血容量可以预防DIC。（2）为防止产妇出现DIC意外，首先去除诱因，其次考虑用肝素等阻断凝血。,（3）DIC早期暂不考虑输注冷沉淀或浓缩血小板等血液制剂，以防加速血液的凝集速度。（4）一旦怀疑可能为DIC，在等待凝集试验结果的同时立即着手处置，不可拖延。,2血液品种的选择（1）红细胞急性失血应启动应急程序，直接选用与受者相同血型的红细胞，输血的同时等待交叉配型的报告，亦可用O型红细胞输注，最好是Rh（D）阴性血。（2）冷沉淀当PT或APTT延长，及纤维蛋白原降低时，可输注冷沉淀。,（3）新鲜冰冻血浆（FFP）可作为冷沉淀替代品。大量输血时为预防稀释性凝血因子障碍，初始剂量可按照15ml/kg输注FFP不少于8001000ml，或每输46单位的红细胞或库存全血加输1单位FFP。,（4）血小板血小板计数50109/L时，可输注1个治疗量的血小板。控制产科DIC出血时很少需要血小板，但抢救重症DIC时，一次性快速输注3个治疗量的血小板效果较好。,3注意事项（1）由于妊娠产生的生理改变，产科大出血的低血容量休克特征并不明显，除非失血量相当多，因此，应该准确判断失血量。临床判断失血量的方法有三种：根据临床表现判断失血量、根据实际测量（测量丢失血量+估计的失血量=总失血量）、根据临床检测报告（血红蛋白：每下降1g，失血量约400450ml；红细胞计数：每下降1.01012/L，Hb约下降34g）。,（2）恢复血容量至少要开通两条静脉通道（适配14G或16G管路），前5分钟输入量不少于1000ml晶体液。如果低血容量休克反应没有明显好转，应立即输血以提高氧灌注。（3）输血的同时继续补充血容量，确保达到估计失血量的3倍，先晶后胶，晶体：胶体：血液=3：1：1或4：1：1。（4）大量输注库存血前要预温，必要时可加压输注。,特殊情形输血,一、肿瘤输血,恶性肿瘤患者的治疗常以手术、化疗和放疗为主，但在化疗和放疗之后，患者常因骨髓抑制等引起出血和感染，手术亦可能引起严重的出血，因此输血也是肿瘤患者的重要支持治疗手段之一。,一、输血原则1Hct0.300.33、Hb70g/L时才考虑输血；2血小板计数（1520）109/L的化疗和放疗患者，视情况可进行血小板输注或预防性血小板输注；3血小板减少伴感染、凝血机制障碍或肿瘤侵犯部位有明显出血者，虽此时血小板计数较高，仍需进行预防性血小板输注；,4治疗性粒细胞输注要严格掌握指征，只适于中性粒细胞计数0.5109/L，有严重的细菌感染且经抗生素治疗4872小时无效的患者；5原发性肝癌或转移性肝癌晚期患者，常合并肝功能衰竭，凝血因子缺乏，临床表现为出血，可考虑相应的成分输血；6出血伴纤维蛋白原血症的患者如DIC患者，可考虑输血。,二、血液成分的选择1贫血患者选用辐照红细胞、或去除白细胞的红细胞，也可适当选择输注悬浮红细胞、冰冻红细胞等；2预防性血小板输注选用辐照血小板、去除白细胞的血小板。3每次输注的机采粒细胞剂量1.01010/L,个粒细胞，每天输注一次，连续45天，直到体温下降或证明无效为止；4对肝癌患者，可输注FFP补充相应的凝血因子，FFP首次剂量为（1015）ml/kg，维持剂量为（510）ml/kg；5出血伴纤维蛋白原血症如DIC患者可输注冷沉淀，常用剂量为11.5U/10kg。对于部分恶性肿瘤的患者体内Fg、Fn明显降低，在肿瘤切除时输入冷沉淀具有止血、预防感染、防止出血和肿瘤细胞扩散等作用。,三、注意事项1.恶性肿瘤患者输血，虽然可以提高机体对放化疗的耐受力，但是又会促进肿瘤的复发转移，增加术后感染的危险性。要减少输血后肿瘤的复发转移，应严格控制输血指征，尽量输成分血，坚持输少白细胞的成分血，最好采用白细胞滤器，可以减少输血对肿瘤患者的抑制作用。,2某些肿瘤会引起血型抗原的改变（减弱），为避免输血发生错误，在给肿瘤患者检查血型时，一定要进行正、反定型，若正、反定型结果不一致，要迅速查明原因，在排除试剂质量、技术、药物和人为因素后，可采取下列方法:,（1）试管法凝集试验可室温下孵育30分钟，以增强抗-A、抗-B与抗原的结合力。（2）酶处理患者红细胞，经木瓜酶、无花果酶和胰腺酶处理过的红细胞能增强与抗-A、抗-B的反应；（3）用人血清抗-A、抗-B进行吸收放散试验检测红细胞弱A和弱B抗原；,（4）检测患者唾液中的A、B和H血型抗原物质，有助于查明分泌型个体ABO血型正反定型不符的原因。（5）血型一经鉴定，即应输注同型血液而不应输O型血液。,二、Rh阴性输血,一、基本原则Rh阴性是指Rh（D）抗原表达为阴性。Rh阴性病人输入Rh阳性血后，大部分患者在两周后会产生抗-D，当再次输注Rh阳性血时会导致严重输血不良反应，因此Rh阴性病人的输血需遵循以下原则：,1病情允许，严格遵守ABO同型输血和配合型输血的原则，输注Rh阴性血液。2择期手术的Rh阴性患者，应尽可能开展自身输血。3紧急情况下，可排除输血史、妊娠史