恶性肿瘤与血栓PPT课件

恶性肿瘤和血栓、恶性肿瘤患者血栓栓塞，DTV好发于下肢深静脉，腘绳肌以上部位的近端DVT是PE栓子的重要来源。 VTE=DVT PE是同一种病，在不同阶段、部位两种表现形式，静脉血栓栓塞(VTE )在静脉内形成凝血块，引起深静脉血栓(DVT )和肺栓塞(PE )。发病机制、高凝状态、血液淤积、血管壁损伤、肿瘤相关促凝因子细胞因子凝固机制异常、肿瘤相关卧床体弱肿瘤压迫、肿瘤相关直接侵蚀中心静脉置管抗癌损伤内皮、vir chows理论、RudolfVirchow(1821-1902 )、血栓形成肿瘤患者的隐形杀手、肿瘤患者尸检资料显示，各系统肿瘤患者PE发生率为胰腺癌35%、肺癌20%、泌尿系肿瘤19%、大肠癌15%、胃癌16%、乳腺癌15%。 恶性肿瘤合并VTE死亡率大幅上升，LevitanN，etal.Medicine1999； 78:285.肿瘤患者VTE风险因素(2015CSCO )、静脉血栓栓塞风险评估模型(Khorana2014 )、 0分患者VTE发生率为0.3%，1-2分患者VTE发生率为2%，3分患者VTE发生率为6.7%分数3或胰腺癌、肺癌应向患者介绍胃癌患者预防性抗凝治疗的风险和效益，可使用预防剂量低分子量肝素和普通肝素，是诊断DVT、诊断典型症状疼痛、推荐静脉血栓形成的同侧下肢远端水肿和重量以及锁骨上区水肿的患者尽量接受血管超声检查诊断DVT的首要影像学方法。 超声检查结果阴性或不确定，临床上持续怀疑DVT时，建议采用其他成像方法(优先顺序):1增强CT； MRI、MR血管造影； 静脉造影为DVT诊断的金标准，DVT诊断，浅表血栓性静脉炎，诊断主要为临床症状(如触痛、红斑； 浅静脉相关硬绳)和超声检查DVT阴性结果。 症状发展期间，应进行随访影像学评价。 大隐静脉和股总静脉的隐股边界(边界2cm以内)血栓患者应考虑到深静脉系统和导致栓塞的风险，接受DVT的治疗。PE的诊断，典型的临床症状包括不明原因呼吸速度、胸痛、心动过速、情绪不稳、晕厥、血氧饱和度下降，但并非所有的PE都有这些临床典型症状。 提出CT血管造影(CTA )检查作为初步PE诊断的优先方法。 PROTECHT研究(2008 )发现，折射肝素组显着降低化疗患者血栓栓塞风险，两组分别发生11起静脉栓塞事件，其中15起发生在肺癌患者(折射肝素组4%，安慰剂组8.8% )。 NNT=22.7%，事件发生率%，P=0.033，P=0.177，P=NS，SAVE-ONCO研究(2012 )，入组3212例可行走，化疗后局部晚期实体瘤和转移性肿瘤患者，随机分配给预防剂semuloparin组和安慰剂组。 VTE的发生率semuloparin组患者为1.2%，安慰剂组为3.4%(P0.001 )，临床相关出血(HR=1.40 )和严重出血事件的发生没有增加(HR=1.05 )。中国肿瘤相关VTE预防专家的共识，1 .对机械预防住院的肿瘤患者，无机械禁忌症(外周动脉疾病、开放性伤口、充血性心力衰竭、急性浅表静脉炎和DVT等)时，应考虑静脉加压装置(VCD )的预防。我国肿瘤相关VTE预防专家共识，2 .药物预防鼓励住院的所有肿瘤患者进行VTE风险评估。 对于没有抗凝治疗禁忌的肿瘤住院患者，高危患者应进行预防性抗凝治疗。 治疗一贯在住院期间进行。 患者出院后VTE风险较高，高危肿瘤手术患者建议推迟VTE防治(长达4周)。中国肿瘤相关VTE治疗专家的共识是，静脉血栓栓塞确定后应立即开始治疗(疗程57天)选择低分子肝素，普通肝素(IV )或磺酸肝素对合并VTE的肿瘤患者，由于低分子肝素的长期疗效更高，急性期治疗需要低分子肝素选择长期给药华法林时，至少在57天的过渡时间内应用抗凝药物(如普通肝素、低分子肝素或磺酸肝素)，达到INR2。 中国肿瘤相关VTE治疗专家共识，DVT肿瘤患者36个月以上低分子肝素或华法林治疗合并PE患者应接受6-12个月以上的治疗，中国肿瘤相关VTE治疗专家共识低分子肝素单剂治疗(无华法林联合应用) : -近端深静脉血栓形成和肺栓塞的长期治疗-抗凝固禁忌症晚期肿瘤复发性VTE的防治活动性肿瘤和持续高危患者，应考虑长期抗凝固治疗，中国肿瘤相关PE治疗专家的共识是，抗凝固治疗为相对禁忌症的患者，确定PE后，立即开始抗凝固治疗，确定PE，或者取得相关数据评估PE高危患者肿瘤情况后，医生应考虑溶栓治疗和肺部取血术，同时评估患者出血的风险。 此类患者推荐下腔静脉滤膜(IVC )、肺栓塞严重指数表、低风险“85 min患者90d死亡率2%、高风险85 min患者90d死亡率19%、中国肿瘤相关浅表血栓静脉炎治疗专家共识、抗炎药、热瓣及患肢作为浅表性血栓性静脉炎的初期治疗。 血小板计数在(2050)109/l以下或严重血小板功能障碍的患者，应避免使用阿司匹林和非甾体抗炎药(NSAID )。 抗炎药仅推荐用于浅表性血栓性静脉炎的对症治疗，而不是DVT的防治，目前是主要的抗凝药物，普通肝素需要监测APTT，血小板计数长期应用肝素，骨质疏松症低分子肝素不需要监测通常生物利用度约为90%的严重出血并发症， 可能比较安全的维生素k拮抗剂，INR值较多的药物和富含维生素k的食物容易受到影响的Xa因子抑制剂磺达肝癸基钠的高度选择性x因子间抑制剂的安全性优异，抗凝固药作用的目标，x因子，Xa因子，II因子，IIa因子， 纤维蛋白原，纤维蛋白原，IX因子，VII因子，Xa因子抑制剂，低分子肝素维生素k拮抗剂：维生素k拮抗剂：防治：抗凝固药的使用.肿瘤患者VTE的防治方案.抗凝固相关风险， 肿瘤常有VTE复发和出血风险，抗凝剂的应用容易使复杂的肿瘤出血(血小板减少、肿瘤侵犯血管等)，并非所有出血都是由抗凝强度造成的。 华法林治疗窗口狭窄，其活性受多种药物的影响，预防性或治疗性抗凝治疗的禁忌证最近中枢神经系统(CNS )出血，颅内或脊髓高危出血病灶活动性出血(大出血):24 h内输血超过2u慢性，具有临床意义的出血48h血小板减少症(血小板5010