血压晨峰现象及处理

1,血压晨峰现象及处理张静副主任医师,血压晨峰现象,人从睡眠到清醒并开始活动以后，血压从较低水平迅速上升，是昼夜血压变异程度较大的阶段。在未经治疗的高血压患者，清晨6:0010:00时收缩压平均升高14 mmHg，甚至可上升80 mmHg，国内外把这种清晨血压急剧上升的现象称作血压晨峰。,概 述,近年血压晨峰现象( Morning blood pressur esurge, MBPS)备受关注, 强调抑制清晨血压上扬, 以减少与此相关的心脑血管事件。但是, 不少医生对血压晨峰现象缺乏必要的认识, 目前学术上也存在一些模糊观念, 如清晨高血压的诊断标准等。为此, 有必要明确血压晨峰现象的概念以及一些相关问题。,主要内容,晨峰血压的概念,在24 h内，血压变异程度最大的时间段是在清晨，即从睡眠状态转为清醒并开始活动时，血压从相对较低的水平在短时间内迅速上升到较高的水平，甚至达到一天内最高的水平。据观察，在未经治疗的高血压患者，清晨时段收缩压平均升高14 mmHg，甚至可上升80 mmHg。这种清晨血压急剧上升现象称为“血压晨峰”(morning bloodpressure surge，MBPS)。,高血压患者的24小时血压变化模式,中午,3PM,6PM,9PM,午夜,3AM,6AM,9AM,0,30,60,90,120,150,180,210,240,晨峰血压,夜间血压,杓型,日间血压,自测血压,诊室血压,Thomas G.et al. N Engl J Med 2006;354:2368-74,未经治疗的高血压患者,清晨时段收缩压平均升高14mmHg，甚至可上升80mmHg。国内外把这种凌晨血压急剧上升的现象称作“血压晨峰”为了减少心血管疾病发生率，有效控制晨峰现象，已经被临床确定为治疗目标,晨峰血压的发生机制,外周血管收缩增强5,清晨时段,血流介导的血管扩张能力减弱 3,外周阻力增加8,1. Korean Circ J 2009;39:322-3272. Am J Hypertension，2005，18(12 Pt 1)：152815333.孟秋云,等.高血压病患者血压晨峰现象与左心室肥厚的相关性研究4.郭艺芳,胡大一.血压的晨峰现象及其临床意义,5. 黄绮芳,等.血压晨峰与左室肥厚的关系.6. Eur J Appl Physiol. 2010 January ; 108(1): 1529.7.黄绮芳,等.血压晨峰.8.冯品,等.血压晨峰现象,NO释放受抑制2,儿茶酚胺类缩血管物质水平升高2，4,血小板聚集，血液粘度增加1，4，6，7,血压昼夜曲线,血压晨峰现象源于血压的昼夜规律。通过24 h血压监测而获得的血压昼夜曲线, 能反映一天中血压的波动特点。正常人一天的血压表现为昼高、夜低的节律性。夜间2: 00- 3: 00 血压最低, 而清晨清醒和起床后血压明显上升, 8: 00- 10: 00 呈一高峰, 然后下降。下午17: 00- 18: 00 血压再次升高, 总体上呈 两峰一谷状。 血压的昼夜变化除取决于人体内在变化规律外,还受外界环境、运动状态、情绪波动、吸烟、饮酒、饮咖啡、睡眠等因素的影响。当然, 降压药物的使用对血压曲线也有很大的影响。因此, 为获得患者的基础血压变化信息, 应在不用药物的情况下进行24 h 血压监测。动态血压检测的正常标准为: 清醒平均收缩压/ 舒张压 135/ 85 mm Hg, 睡眠平均收缩压/ 舒张压 125/ 75( 或) 120/ 70 mm Hg 。,血压晨峰的计算方法,无统一的定义和计算方法： 基本的算法是以清醒前2 h 平均血压为夜间血压, 以清醒后2 h 内平均血压为清晨血压, 它们的差值为晨峰血压文献中使用的几种血压晨峰的定义： 起床后2h平均血压与包括夜间最低血压在内的1h平均血压（即最低血压及其前后两个血压测得值的平均值）之间的差值； 起床后2h平均血压与起床前2h内平均血压之间的差值；起床后3h内收缩压的最高值与起床前收缩压之间的差值； 起床时血压与起床前30分钟内最后一次卧位血压之间的差值； 4AM至10AM间血压的上升速率,血压晨峰的分类,目前学术界只有 “血压晨峰”的笼统命名, 为临床医务工作带来了一些困惑, 因此我们建议将晨峰现象明确分为正常晨峰和异常的高晨峰两大类。实际上, 对于非杓型和反杓型曲线的高血压患者来说, 由于夜间血压较高, 还可能出现低晨峰、甚至无晨峰的现象。,血压晨峰的影响因素,清醒和起床运动后交感神经系统的突然激活, 受体介导的血管收缩、血压增高,同时血浆肾上腺素和去甲肾上腺素浓度的增加。如果从睡眠到清醒过程中, 交感神经系统激活程度异常增高, 就导致高晨峰的产生。夜间睡眠质量和清晨活动程度, 直接影响晨峰的高低。夜间睡眠时间短、质量差, 可导致夜间血压增高。清晨活动量大, 也导致血压增加, 进而影响晨峰血压。降压药物的使用, 也可以影响晨峰的计算。如果在睡前服用短效的降压药物,虽能有效降低了夜间血压、但在清晨时药效消失, 即可能导致药物性高晨峰现象。,血压高晨峰的危害,流行病学调查证实, 动态血压检测中的上午血压高峰与心血管事件发生高峰时间相一致。后来的研究进一步证实, 血压高晨峰也与心血管事件高发相关, 包括不稳定型心绞痛、心肌梗死、脑卒中和心源性猝死等。还发现血压晨峰与粥样斑块中的炎症状态相关, 有高晨峰者斑块的炎症现象更为明显, 更易于破裂。对低晨峰或无晨峰也不能掉以轻心。 非杓型和反杓型本身就预后不良。,清晨高血压显著增加心脑血管事件风险,晨峰血压,6:00,0:00,12:00,18:00,1.Muller et al. N Engl J Med 1985;313:131513222.Marler et al. Stroke 1989;20:473476.,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,卒中 (每 2 h),0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,心肌梗死 (每1 h),卒中 (n=1,167),心肌梗死 (n=2,999),时间,1.1167例缺血卒中患者，观察新发卒中在一天中的分布 12.2999例住院治疗的心肌梗死患者，观察新发心梗在一天中的分布2,3.黄绮芳等.中华心血管病杂志,2008，36(1),晨峰血压升高增加动脉粥样硬化风险,CCA-IMT(mm),CCA-IMT ：颈总动脉内膜-中膜厚度,Hypertension. 2005 Apr;45(4):505-12.,清晨(6：00-10：00)SBP上升引起颈总动脉内膜-中膜厚度(CCC-IMT)增加，动脉粥样硬化风险上升,晨峰血压升高增加肾脏的损害,尿微量白蛋白是识别早期肾脏损害的一项敏感而可靠的指标,郑霞,等. .清晨高血压与靶器官损害的研究.山东大学学报,2007,45（8）：1-3,P0.05,高血压是脑卒中的独立危险因素,校正年龄、性别、体重指数、以及24小时收缩压后,风险增加2.2倍(P=0.04),Kario K.et al. Circulation，2003.107:1401-1406,血压晨峰与脑卒中的关系独立于24h平均血压和夜间血压下降幅度,P=0.004,脑卒中风险比(%),血压晨峰的压治疗,重点是强调24 h 平均血压的控制。单就高晨峰而言, 应当针对其晨峰产生的机理进行干预,强调健康的生活方式, 如戒烟、减重、限盐、平衡膳食、消除紧张情绪、保持足够睡眠等可能有益。其次应避免清晨过强的体力活动, 尤其是冬季高强度、过早的晨练。而对无晨峰患者, 应强调控制夜间高血压, 恢复适度的晨峰。,药物选择原则,在降压治疗方面, 应当针对其血压曲线的特点, 选择药物和服药时间, 尽量避免出现药物性高晨峰现象。杓型高血压：尽量使用长效制剂, 达到24 h 血压平稳降低。一般而言不宜在睡前或夜间服用, 尤其是夜间血压不高的患者。如果使用长效制剂仍存在高晨峰, 应当在清醒后随即加用一次中、短效降压药。服用中、短效降压药, 应在清晨醒后和午后各服1 次降压药, 晚上忌用。对联合治疗的患者, 不宜将两种长效药物均在清晨使用, 最好在清晨和午后分开服用。非杓型高血压：对非杓型血压的高血压患者, 尤其夜间高血压者,建议晚间睡前服长效的抗高血压药, 以降低夜间血压水平, 恢复生理性的血压晨峰。,不同降压药物的评价,有研究发现非洛地平缓释片、氨氯地平、硝苯地平控释片、等长效CCB类药物治疗可以减少清晨血压上升速率。由于高晨峰与 受体激动有较为密切的关联,长效受体阻滞剂,可能对高晨峰有益处。阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂对抑制高血压晨峰有一定作用。新的评价要点: 不仅能降低24 h 的平均血压, 还能减少一日间的血压波动, 尤其是清晨血压的过度上扬, 保持生理性的血压波动。关于血压晨峰, 仍有许多不解之处。 清晨高血压的诊断, 缺少具体、统一的诊断标准。许多问题值得人们深入探讨。,非洛地平缓释片有效控制血压晨峰,徐斌. 基层医学论坛 2008;12:981-983.,本研究选取有血压