黄疸的鉴别诊断最新版本

黄疸的鉴别诊断，主要内容，黄疸的概念，胆红素正常代谢性黄疸的机理，实验室检查黄疸的临床表现及鉴别诊断病例分析。首先，黄疸的概念，皮肤、粘膜和巩膜变黄引起血清胆红素升高。症状和体征。总胆红素为1.717.1微克/升，结合胆红素或直接胆红素为03.42微克/升；未结合胆红素(UCB)或间接胆红素(IB)1.713.68微克/升，隐性黄疸：血清胆红素结核(17.134.2微克/升)无临床可见黄疸显性黄疸：血清胆红素结核34.2微克/升，总黄疸指数(血清总胆红素结核)轻度黄疸：17.185.5微克/升UCB升高的黄疸和胆色素沉着增多的黄疸根据胆红素的性质进行分类，胆色素沉着增多的黄疸根据解剖位置、肝前和肝后、根据治疗角度、手术性黄疸和胆红素的正常代谢进行分类。 1.血红蛋白的产量由1。UCB 80-85%旁路胆红素15-20% 2。胆红素的肝脏摄取转运结合CB 3的产生。肝内和肝外CB的分泌和排泄，黄疸的发病机制，胆红素摄取过多产生胆红素，胆红素排泄和排泄障碍的综合障碍，3。病因，发病机制，临床表现，实验室检查，1。溶血性黄疸，病因学：任何能引起红细胞损伤和溶血的疾病。先天性溶血性贫血：海洋性贫血、遗传性球形红细胞增多性获得性溶血性贫血：自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血、蚕蛾、阵发性睡眠性血红蛋白尿、不同血型输血后溶血、蛇毒、伯氨喹等。溶血性黄疸的发病机制，1)未结合胆红素2)贫血 O2缺乏红细胞破坏产物红细胞破坏增加导致肝细胞代谢功能受损，溶血性黄疸，实验室检查：UCBCB正常/轻度血常规： Hb红细胞网织红细胞骨髓涂片：红细胞系增生旺盛。急性溶血尿胆原大量血红蛋白尿隐血试验(大便颜色加深)，溶血性黄疸，临床表现：皮肤呈淡柠檬色。急性溶血：发热发冷、头痛、呕吐、腰痛、贫血、血红蛋白尿(酱油色)，甚至肾衰竭。慢性溶血是先天性的，脾肿大和贫血。肝细胞黄疸，病因学：导致肝细胞广泛损伤的各种疾病。各种类型的病毒性肝炎和肝硬化；药物和中毒性肝炎；酒精性肝病；营养、代谢疾病、肿瘤；钩端螺旋体病、败血病和肝细胞性黄疸的发病机制，(1)肝细胞功能受损UCB的摄取、传递和结合，导致正常的CB合成和完整肝细胞的部分正常排泄。CB、由部分分泌和排泄障碍、肝细胞性黄疸引起，临床表现：浅至深皮肤巩膜的黄色染色实验室检查：CB。UCB=-谷丙转氨酶，谷草转氨酶尿肌酐(尿胆素)，3。胆汁淤积性黄疸：病因：任何可导致肝内或肝外胆管系统阻塞的疾病。肝内：肝内胆汁淤积：胆汁淤积性病毒性肝炎、药物性胆汁淤积、原发性胆汁性肝硬化；肝内阻塞性胆汁淤积症：肝内淤泥样结石、癌栓、寄生虫病；肝外：胆总管结石、狭窄、炎性水肿、蛔虫、肿瘤和疤痕形成、壶腹周围癌、胰头癌、胆汁淤积性黄疸的发病机制，1。胆道梗阻小/毛细胆管破裂、胆汁溢出、胆汁返流至血液中2。胆汁分泌功能障碍毛细胆管通透性增加由于胆汁浓度、胆汁栓塞形成、胆汁返流入血液、胆汁淤积性黄疸、临床表现：皮肤暗黄色而导致的胆盐沉淀。皮肤瘙痒和心动过缓的实验室检查：尿液中的CB碱性磷酸酶总胆固醇胆红素()、胆总管结石或不存在。粪便胆汁元素减少或不存在，粪便变成浅灰色或白色陶土色。(4)先天性非溶血性黄疸，由：个肝细胞摄取、结合和排泄胆红素的缺陷引起。罕见，儿童和青年发病，家族史，最健康1)吉尔伯特综合征：摄入量合并;(酶缺乏)UCB2)Crigler-Najiar综合征：酶缺乏UCB3)转子综合征：摄入排泄血胆红素4)杜宾-约翰逊综合征：排泄CB4，黄疸诊断程序，病史询问要点：(1)病史年龄：婴儿期(先天性胆道)成人疾病的发生和病程(病毒性肝炎、溶血、胆石症、肝癌和壶腹瘤):突发(急性肝炎缓慢发作(癌性黄疸、慢性溶血性黄疸、先天性非溶血性黄疸)；病程(急性病毒性肝炎、胆石症、慢性肝病、肿瘤)、黄疸的诊断步骤、病史询问要点：(1)病史和用药史：氯丙嗪、对乙酰氨基酚、避孕药(药物性肝病、患者易感性)的接触史：由四氯化碳、砷、汞等肝毒性物质引起的中毒性肝炎。与肝炎患者密切接触、输血和滥用药物(病毒性肝炎)；疫区暴露史(钩端螺旋体病、血液吸收史和肝吸虫病)饮酒史：酒精性肝病，IV。黄疸的诊断程序。病史询问要点：(1)病史和妊娠史：妊娠黄疸病史(妊娠原发性黄疸、妊娠急性脂肪肝、妊娠高血压综合征、妊娠合并病毒性肝炎、宫内感染):复发性胆绞痛病史、胆道手术家族史(胆道疾病):慢性肝炎、先天性溶血性黄疸、先天性肝脏遗传缺陷(血色病、肝豆状核变性等)。)，黄疸诊断步骤，病史询问要点：(2)症状性发热：病毒性肝炎、胆道感染、溶血性黄疸；癌性黄疸；腹痛：肝区持续隐痛或胀痛(病肝、肝癌、肝硬化)、阵发性绞痛(胆结石)、阵发性环钻样疼痛(胆道蛔虫病)、溶血性危象(腹腰背痛伴酱油尿)；无痛性进行性黄疸(壶腹肿瘤)其他胃肠症状：厌食、恶心、呕吐(病肝、急性胆道疾病和急性溶血)、胃肠出血(肝硬化、肝癌、胆总管癌、壶腹癌、重型肝炎)、静脉注射。黄疸的诊断步骤及病史询问的要点：(2)症状性贫血：溶血性黄疸(严重贫血，血红蛋白进行性降低)；肿瘤(贫血、消瘦、恶病质)皮肤瘙痒：胆汁淤积(明显)；肝细胞(轻度)；溶血性(非溶血性)尿和粪便颜色变化：胆汁淤积(浓茶尿、浅灰色或白色陶土粪便)；壶腹周围癌(黑便或潜血阳性)；肝细胞(尿液颜色加深，粪便颜色淡黄色)；溶血(酱油尿是血红蛋白蛋白尿)，黄疸的诊断步骤，体检要点：黄疸：溶血(柠檬色)；肝细胞(淡黄色或金黄色)；阻塞性(黄绿色、深绿色或微绿色)皮肤变化：胆汁淤积(瘙痒、眼睑黄色疣、色素沉着)；肝硬化(肝掌、蜘蛛痣、毛细血管扩张)；溶血性(苍白)肝肿大：急性肝炎、肝硬化、肝癌、急性肝坏死；脾肿大：肝硬化门脉高压症、血吸虫病、血液病、胆囊肿大的一种传染病：胆总管梗阻(胰头癌、壶腹周围癌、胆总管癌)腹水：重症肝炎、肝硬化失代偿期、肝癌、诊断要点、黄疸的确定(与胡萝卜素血症和结膜下脂肪堆积相区别)黄疸的发作：急性或缓慢发作、丛集性发作、旅行史、用药史、长期酒精中毒史、黄疸伴有肝病史的症状：胃肠症状的出现、发热的出现、腹痛先是右上腹疼痛，然后是黄疸(胆结石梗阻)；发烧后出现黄疸(传染病)；恶寒、发热、腹痛、黄疸(胆总管结石梗阻伴感染)的时间和波动黄疸：区分梗阻性黄疸和肝细胞性黄疸对全身情况的影响：肝细胞性黄疸与肝功能损害程度呈正相关，先天性胆红素血症与肝功能损害程度呈正相关黄疸肝功能试验血清胆红素：黄疸和谷丙转氨酶的测定，谷草转氨酶：反映肝细胞损伤最敏感的指标碱性磷酸酶，GGT:反映胆汁淤积的白蛋白/球蛋白：慢性肝炎肝硬化凝血酶原时间和精对苯二甲酸：肝细胞损伤，维生素K1吸收障碍甲胎蛋白和肿瘤四项：原发性肝癌，消化道肿瘤，b超检查，通过了解肝脏的病理变化识别肝内或肝外梗阻的准确率可达90%左右，腹部平片(x光片)， 钙化结石影(胆囊/胆总管结石)胆管造影可以发现胆管结石的阴影、胆囊收缩功能和胆管是否扩张，计算机断层扫描(ct)、光滑的肝包膜、肝实质是否光滑、胆管是否有扩张的占位性病变以及周围器官与血管的关系，磁共振成像(MRI)和利用原子显示的磁性形成诊断图像在鉴别肝脏良恶性肿瘤方面优于ct。 磁共振胰胆管成像(MRCP)用于检测代谢性和炎性肝病。磁共振胰胆管成像显示胆胰管的方向、直径和梗阻。逆行胰胆管造影用于确定胆道或胰腺是否有占位，以及胆胰胆管系统是否有梗阻。括约肌切开术和截石术是可行的。胆总管结石为4cm3.5cm，肝内胆管结石呈杯状缺损，直径约1cm(ERCP)。经皮肝穿胆管造影术显示整个胆道系统，区分肝外胆管梗阻和肝内胆汁淤积性黄疸，明确胆管梗阻的部位、程度和范围，上消化道钡餐和胃镜检查，发现食管静脉曲张有助于诊断肝硬化等原因引起的门静脉高压。十二指肠低张钡剂造影发现降部充盈缺损有助于乏特壶腹癌、胃静脉曲张、肝细胞活检的诊断。对疑难黄疸病例的诊断通过观察肝组织的颜色和特征，显示肝细胞呈板层气球样变性，体积增大，核小，部分肝细胞和毛细胆管可见大量褐色颗粒状色素沉着(杜宾-约翰逊综合征)。腹腔镜不用于黄疸的鉴别诊断，但直接观察肝表面状况仍可用于少数诊断非常困难的病例，直接观察胆囊可进行直接肝活检。五、对黄疸进行鉴别诊断，根据临床表现判断黄疸的分类，进一步确定黄疸的病因，进行黄疸的鉴别，项目溶血性肝细胞结石梗阻肿瘤梗阻年龄30岁肝硬化性别无女性男性既往病史无结石史无病史疑似溶血性肝炎油腻性食物消瘦黄疸柠檬黄后不同程度的绞痛缓慢，加剧瘙痒、腹痛、腰痛、肝痛、胆绞痛、持续隐痛、 消化道疼痛，无明显的偶发性晚期黄疸，鉴别为溶血性肝胆管结石，肿瘤梗阻，肝脏梗阻，稍大的疼痛，大肝，大脾，稍大的肝硬化，增大，胆囊增大，梗阻，增大，偶发性腹水增大，肝坏死，出血热，急性低/中度感染，发热，低热等。 三种黄疸实验室检查的差异：溶血性肝细胞胆汁淤积性结核增加(UCB)项增加，胆总管正常增加，胆总管/胆总管3040P60%尿胆红素-尿胆红素轻度增加，ALT减少/消失，AST正常和明显增加可增加ALP正常增加，GGT正常增加明显增加，胆总管正常延长明显增加，VitK反应无差异，胆固醇正常轻度增加/减少，血浆蛋白正常Alb明显增加，血红蛋白升高减少，正常，病例1，男性，41岁。他于2007年5月15日因腹胀2个月、小便黄、眼睛黄住院40天。入院前2个月没有明显的腹胀诱因。在过去的40天里，尿液的颜色就像浓茶，皮肤和巩膜逐渐变黄。当地医院的b超检查显示有肝硬化、腹水和乙肝表面抗原()。乙型肝炎肝硬化失代偿期的诊断。肝昏迷发生在2007年5月17日。american federation of technical engineers 美国技术工程师联盟治疗过程：给予还原型谷胱甘肽保护肝脏，洗涤红细胞并输注白蛋白。从2007年5月21日开始口服泼尼松40mg/d。2007年5月28日开始复检血常规，HB78g/L，RBC 3.01012/L，肝功能：ALT，GGT正常，TBIL 78U mol/L，症状改善，2007年6月2日出院。病例1，实验室检查07-05-16:血常规Hb51g/L，RBC1.91012/L，WBC9.5109/L，PLT 211109/L，07-05-19:血常规Hb46g/L，RBC 1.71012/L，07-05-213360血常规Hb40g/L，RBC1.61012/L，网织红细胞4尿常规：OB()，PH5.50，尿胆素原阳性，尿胆红素阴性，红细胞0 2/HP。常规大便(-)。肝功能： alt 30.6u/l，alb 28.6g/l，glo 50.1g/l，a/g 0.57，tbil 124.1umol/l，dbil 43.8umol/l，ggt56.6u/l，alp173.0u/l，PT21.2s在病例1中，实验室检测显示： HBV DNA 2.56 * 10E3拷贝/ml，HBsAg阳性，HBeAb阳性，HBcAb阳性AFP13ug/ml腹部CT显示：肝硬化伴中度腹水尿含铁血黄素阳性，蔗糖溶血试验(-)，库姆斯试验(-)血红蛋白电泳显示无异常带。骨髓涂片显示骨髓增生仍活跃，红细胞系统明显增加50%，外周血中可见红细胞。黄疸、饮酒史、乙肝标志物阳性、DNA阳性、白蛋白结核124.1、b超肝硬化、肝细胞性别？乙肝和酒精性肝硬化，阻塞性？排除溶血？贫血外观，中度黄变，尿胆红素原阳性，尿胆红素阴性，血红蛋白和红细胞逐渐减少，网织红细胞4.01%，IB80.3，骨髓发育不良35%，激素治疗后疗效显著，溶血性黄疸，贫血，病例1分析，病例2，病史及诊疗过程：患者，男，58岁，因右上腹部不适及尿黄色而就诊5天。检查肝功能： tb 94.9 mol/l、db70 mol/l、alt 721u/l、ast 736u/l、alp256u/l、ggt376u/l。体检时，皮肤和巩膜呈中度黄色，无明显阳性体征。上腹部超声检查显示：个肝斑增厚、慢性胆囊炎和胆囊结石。检查病毒性肝炎标志物(甲型、乙型、丙型、戊型和庚型)是否为阴性。例急性黄疸型肝炎的诊断尚不明确。护肝、治黄。患者症状改善半个月后，肝功能正常。在病例2和3中，尿液颜色再次加深，没有酱油样的尿液，没有腰痛，没有发烧，粪便苍白。肝功能复查结果为：结核，335.7微克/升，225.7微克/升，谷丙转氨酶482微克/升，谷草转氨酶195微克/升，碱性磷酸酶195微克/升，GGT 308微克/升。建议住院的胆汁淤积性肝炎。b超复查显示：个肝斑增大、慢性胆囊炎、胆囊结石和胆总管中上部扩张。考虑胆总管结石。一家医院的内镜逆行胰胆管造影检查显示：例下胆总管结石伴有炎性狭窄。十二指肠乳头切开取石术。患者术后恢复良好，大便颜色正常，一周后肝功能正常。随访期