HIV、HBV、梅毒职业暴露防控制措施OK

血源性疾病职业暴露及其防护,嘉陵区妇幼保健院 刘欣,HIV、HBV、梅毒,传播途径：已证实的有三种,HIV、梅毒,0.33%几率的遭遇,2006年一个周五下午，中国医学科学院输血研究所卫生部艾滋病确诊实验室刚上班，一个20多岁的女孩来到实验室，女孩的面容憔悴，满脸惶恐，她怯生生地告诉实验室工作人员：自己是四川某县的一名护士，在医院注射室工作。今年7月，她给一个患者打针，刚把针头拔出来，一个朋友和她开玩笑，在身后猛一拍她的肩膀，她大惊之下，拿针的手一哆嗦，刚拔出来的针头顺势就扎进了自己手上的肌肉里。后来，她才从医生那里知道，那个病人是艾滋病感染者。得知这个消息，她欲哭无泪。作为护士，她清楚地知道：是否感染HIV只有在三个月后才能检查出来。接下来的日子，她每天都在忐忑不安中度过，每天她都祈祷，希望不要被HIV“选中”。 半个小时后，检测结果出来了：阳性。 “这个女娃娃太不幸了，针刺感染艾滋病病毒的几率为0.33%，怎么就被她碰到了？”实验室主任汪学纯也是一声惋惜的感叹。据说现在，她消失在了人群中，渴望象正常人一样生活,Lynda Anold 1992年5月以外科护理学士毕业，当年9月的一天，在为急诊病人用套管针进行静脉输液时，拔出针芯时意外刺伤了手指，93年4月确诊感染了HIV，她当年只有23岁。由她倡导的在全美国掀起了自觉使用安全锐器的运动已经有十年。,最为常见的还是在工作中发生意外事故造成血源性疾病的感染全球警告 所有血液和某些体液均可传播人类免疫缺陷病毒、肝炎和其它血源性病原体,警钟!,医务人员职业危害风险因素锐 器 损 伤,针刺伤 健康的医务人员患传染病8090%是由针刺伤所致，被刺伤的医务人员中护士占80%。,针刺暴露,针刺暴露发生于： 注射抽血静脉穿刺或拔除锐器处理废弃物处理外科手术缝合配合手术时传送器械,职业暴露感染经血液传播的疾病的特点,1、需要的血量非常少： 如感染乙肝只需0.4毫微升（每毫升感染乙肝病毒(HBV)的血液中含有1亿个乙肝病毒微粒。每毫升感染爱滋病病毒（HIV）)的血液中含有成千上万的HIV病毒微粒。HBV在干燥环境中可存活一周，而HIV仅存活10分钟。2、感染经血液传播的疾病的途径： 皮肤刺伤、皮肤接触、粘膜接触3、发生暴露后感染的几率： HBV 6-30%， HCV3-10%，HIV0.2-0.5%4、国外研究证实： HBV感染率高于HIV感染率55倍，高于HCV38倍 医务人员感染HBV是普通老百姓的5-6倍,职业暴露的途径,锐器伤： 注射器针头、头皮针、套管针、缝合针、 血糖针、手术刀胃肠道外途径（针刺、擦伤和割伤等途径穿透皮肤或粘膜屏障）粘膜、破损皮肤暴露：通过眼、口、鼻及其他粘膜、破损的皮肤接触血液或其他潜在传染性物质,刺伤相关因素,刺伤深度 深度刺伤引起感染几率大于浅度刺伤不同器械和被污染液体的量 中空针头沾染的血量大引起感染几率大于缝针和刀(空心针比实心针大）接触路径 针刺感染大于粘膜接触时间长短 被与病人刚接触后的锐器刺伤引起的感染几率大于放置数小时后锐器,健康状态 医务人员健康状态决定接触后造成感染的几率接触的频率 接触频率高的人感染几率大安全措施 采用安全措施和正确方式自我保护 接触感染后的快速自我保护措施实施,医务人员相关因素,医务人员血源性传染病职业暴露的定义,是指医务人员在从事诊疗、护理、医疗垃圾清运等工作过程中意外被血源性传染病感染者或携带者的血液、体液污染了破损的皮肤或粘膜，或被含有血源性传染病的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，还包括被这类病人抓伤、咬伤等，有可能被血源性传染病感染的事件,2018/2/14,14,血源性传染病职业暴露的高危人群？,外科、口腔科、妇产科医生；护理HIV感染者和病人的工作人员；血库、化验室和血液透析室的工作人员尸检人员。,2018/2/14,15,HIV感染建立的过程,病毒经粘膜或破损进入体内感染粘膜或皮肤层树突状细胞病毒于24小时内在树突细胞繁殖病毒于5天内出现在外周血液中每个细胞可产生5000个病毒颗粒，每人每天可生产1010病毒如无治疗，外周血病毒载量持续升高，随病程发展注：有效感染需要一定的病毒量：约100150个病毒。,给我们的思考 职业暴露的风险无处不在 如何减少职业暴露？ 一旦出现，如何将危险减低？,？,普遍预防原则 其理念就是将所有来源于人体血液或体液的物质都视作已感染了HBV、HCV、HIV或其他血源性病原体而加以防护,标准预防 根据普遍预防原则，采取的一整套预防控制血源性病原体职业接触的程序和措施针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏，以及安全注射（WHO的定义：对接收者无害，使医务人员避免意外事故，避免废弃物危害他人）。也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。标准预防基于患者的血液、体液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则。,指注射不伤及接受者和提供者，并且保障所产生的废物不对社会造成危害，因此要确保提供安全注射所需要的条件，并坚持遵守安全操作规程,安全注射,安全注射的措施,改善病人和医护人员的行为，降低过度注射，保障注射安全。 减少不必要的注射，使用一次性注射器或经充分消毒的设备进行注射，对所有的医护人员进行安全注射培训，并建立监督机制。 提供安全注射装置和容器。 禁止未经充分消毒灭菌的注射器与针具的重复使用，在医疗卫生服务工作场所持续、充分地提供注射设备和传染控制装置，包括安全盒。 锐器废物管理。 选择并实施适宜的废物处理系统，制定废物管理制度，对废物处理人员进行培训，建立废物处理监督制度。,正确使用防护用品,防止液体喷溅眼结膜,防护面罩,一次性面罩,PPE,眼罩、面罩护目镜，安全的玻璃来防护眼睛面罩需要保护整个面部皮肤,个人防护用具,防护帽防护服N-95 Respirator Mask手套护目镜鞋套,医务人员应如何自我保护？,标准预防安全操作,如何进行安全操作？有可能接触病人的血液、体液、分泌物（包括羊水、心包液、胸腔液、腹腔液、脑脊液、阴道分泌物等）排泄物的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕脱手套后立即洗手，必要时进行手消毒；如手部皮肤有破损，在进行上述操作时，必须戴双层手套。在诊疗和护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅时，应当戴手套、口罩（具有防渗透性能）、防护眼镜或防护面罩，必要时穿具有防渗透性能的隔离衣或围裙在进行侵入性操作时，一定要保持足够的光线，尽量减少创口出血,预防锐器伤的原则,丢弃的损伤性废物无论使用与否均按损伤性废弃物处理；禁止手持针、刀片等锐利器具随意走动；禁止将缝合针、刀片、针头等锐利器具徒手传递；禁止将针头等锐利器具回套盖帽；使用者必须将用后的缝合针、刀片、针头等锐利器具直接投入专用锐器盒中。,预防锐器伤害,降低手术暴露风险的措施,对外科手术风险的辨识外科和所有涉及外科操作的内科、接生和牙科，包括常规医疗操作，也适用于产科、妇科和应急救援。手术室或接生过程中皮肤伤害是由锐利的缝合针所引起，皮肤伤害的风险与外科手术的类型及其持续时间及在缝合时用手指而不是用工具来握住组织有关系。手套穿孔常被忽视，由于水化作用，手术延长时橡胶手套也会穿孔渗水。尽管双层手套不能“防止”锐器伤害，但是可将里层手套被穿透的风险减少6倍，由于双层手套的分流作用还可减少血液渗透量医护人员的皮肤表面不完整，直接接触血液就有血源性病原体传播的风险。外科手术人员可能会因为频繁擦洗而患皮炎或在其他活动中切割和磨损，导致皮肤不完整。,降低手术暴露风险的措施,降低皮肤暴露风险的措施（1）除非是手术安全和手术成功所必需，否则任何时候在开放伤口/体腔进行操作者不要超过1名；（2）采用“免用手”技术，避免手术中经手手传递锐器；（3）保证锐器或针具在传递过程中能经过一个“过渡区域”安全传递；将锐器放置到过渡区域时要通知。过渡区域可以是一个盘子、腰盘或手术区的指定区域；（4）确保解剖刀和锐利针具不被遗落在手术区域，但负责擦洗的护士应迅速将手术人员及其助理堆放在“过渡区域”的物品清走；（5）在缝合时尽可能使用工具而不是手指来牵引或握持组织；（6）使用器械处理针具和转移手术刀；（7）要求非利手或助手远离针具和锐器；（8）在缝合前时移走锐器；缝合时使用工具而不用手指来打结,降低手术风险的措施,降低血液与皮肤直接接触风险的措施（1）如果怀疑或确认手套被刺破，如可能则擦洗，一旦安全容许应尽快更换手套；（2）外科手术延长时，即使没有怀疑或确认手套被刺穿，手术人员及其助理也应定期更换手套；（3）应保护身体、眼睛和面部，免受职业接触的风险；（4）预测手术中会大出血，应选用袖口与袖子防水、内衬塑料围裙的手术衣；（5）预测腿或脚有可能被污染，应用防渗透的手术衣或围裙将腿覆盖，穿防渗透鞋，尽量选用高腰套靴，在手术单上提供“收集袋”，以降低腿和脚被污染的风险；（6）配戴头盔和外科面罩。（7）手术结束后，在病人离开手术室之前，应彻底清洁病人皮肤上的血迹；（8）离开污染区时，脱下所有的防护用品,降低手术风险的措施,减少眼睛和其他面部接触的措施1 使用护目镜保护眼睛粘膜免受污染。护目镜可以防止溅洒伤害（包括侧面溅洒）而不造成视力损失和不适。如果手术过程中存在血液溅洒的风险，包括气溶胶或其他潜在的传染性物质时，应当考虑使用面罩。也可选用同时保护眼睛和面部的个人防护用品。2 应当准备洗眼器，以备发生事故时使用，在洗眼之前应取下隐形眼镜。,2018/2/14,36,职业暴露后应遵循的处理原则,及时处理原则； 及时报告原则； 保密原则； 知情同意原则,2018/2/14,37,及时报告的目的, 发现处理中的疏漏之处，使处理尽量 完善妥当。 以便专家进行风险评估和确定是否采 取预防性服药。,职业暴露后怎么办？,步骤1：局部处理步骤2：报告与记录步骤3：暴露的评估步骤4：暴露源的评估步骤5：暴露后预防步骤6：随访,步骤1：局部处理（一）局部处理措施1、用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。2、如有伤口，应当在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，用肥皂水和流动水进行冲洗。3、受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如75%的酒精或者0.5%碘伏进行消毒，必要时包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。,步骤2：报告与记录,事故发生的时间、地点及经过； 暴露方式和暴露的具体部位及损伤程度； 暴露源种类（培养液、血液或其他体液）和含 有HIV的情况； 处理方法及处理经过记录暴露源的情况：污染物是否含有HIV，HBV或HCV如来源于HIV病人：分期，CD4，病毒载量，抗病毒情况，耐药等信息,步骤2：报告与记录（续）,记录暴露者的情况： HBV接种及抗体反应 以前的HIV抗体检测情况 相关病史及用药情况 妊娠或哺乳报告：向院感办及时报告，并注意保密及时填报“针头刺伤与锐器损伤统一报表” 或“血液/体液暴露接触统一报表”院感办填写的“暴露后跟踪记录”,步骤3：暴露的评估,暴露类型皮肤损伤粘膜暴露皮肤连续性破坏损伤致血液暴露污染物的类型与数量有潜在感染性的体液：脑脊液，滑膜液，胸水，腹水，心包液，羊水，脓液,步骤4：暴露源的评估,2018/2/14,44,一级暴露,1、暴露源：体液、血液或者含有体 液、血液的医疗器械、物品； 2、暴露类型：暴露源沾染了有损伤 的皮肤或者粘膜，暴露量小且暴 露时间较短。,2018/2/14,45,二级暴露,1、暴露源：体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品； 2、暴露类型： A、暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量大且暴露时间较长； B、暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮擦伤或者针刺伤。,2018/2/14,46,三级暴露,1、暴露源：体液、血液或者含有体 液、血液的医疗器械、物品； 2、暴露类型：暴露源刺伤或者割伤 皮肤，但损伤程度较重，为深部 伤口或者割伤物有明显可见的血 液。,2018/2/14,47,暴露源类型,根据暴露源的病毒载量水平分为 1、轻度类型：经检验，暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度低、艾滋病病毒感染者无临床症状、CD4计数正常者。2、重度类型：经检验，暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度高、艾滋病病毒感染者有临床症状、CD4计数低者。3、暴露源不明型：不能确定暴露源是否为艾滋病病毒阳性者。,2018/2/14,48,暴露源类型,2018/2/14,49,确定暴露源级别,暴露物是否体液、含血体液、其他污染物或其沾染器械,是,否,其他污染物,血液或含血体液,不需PEP,暴露的类型,粘膜或可能有损伤的皮肤,只沾染完整的皮肤,刺、割伤皮肤,暴露量,不需PEP,危险度,量小，暴露时间短,量大，暴露时间长,低危，表皮擦伤、针刺等,高危，伤口较深、仪器上可见血液等,1级暴露,2级暴露,2级暴露,3级暴露,步骤5：暴露后预防,血源性疾病职业暴露 的预防与处理,职业暴露后的药物预防暴露源HBsAg阳性或未明时处理暴露源抗HCV阳性暂不做特殊处理，可追踪观察暴露源梅毒抗体阳性时的处理暴露源HIV阳性或不明时,血源性疾病职业暴露 的预防与处理,暴露源HBsAg阳性的药物预防立即肌注HBIG（8-10U/Kg）暴露者HBsAb阴性半个月后接种乙肝疫苗，剂量30g、20 g 、20 g 6个月内完成（016）暴露者HBsAb阳性，不需注射HBIG。用药时间：越早越好，24h内最佳，最迟不超过7天,血源性疾病职业暴露 的预防与处理,暴露源梅毒抗体阳性的药物预防青霉素预防，长效青霉素240万U/次，每周1次，共3次。 青霉素过敏者，选用大环内酯类药物 阿奇霉素1000mg 1次。,发生职业暴露后处理流程图,1、选择是否服药的标准（1）不使用预防性用药： 发生一级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度时。（2）使用基本用药程序： 发生一级暴露且暴露源的病毒载量水平为重度；或者发生二级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度时。（3）使用强化用药程序： 发生二级暴露且暴露源的病毒载量水平为重度； 发生三级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度或者重度时。（4）暴露源的病毒载量水平不明时，可以使用基本用药程序。,预防性用药的推荐方案,2、预防用药的时间应当在发生艾滋病病毒职业暴露后尽早开 始，最好在4小时内实施，最迟不得超过24 小时； 即使超过24小时，也应当实施预防性用药。动物研究显示24-36小时之后再进行预防性治疗可能已无效，但是还不确定对人类无效。对于感染危险性很高的暴露者，即使间隔时间很长（比如1-2周），也应考虑使用预防性治疗；因为即使不能防止感染，早期治疗对HIV急性感染也有好处。由于服用4周AZT才有一定保护作用，如果无很大的副作用，预防性治疗应持续4周。,使用预防性治疗，应监测药物的毒副作用， 检测内容：包括全血检测、肾功能和肝功 时间：0 2 4 w 检测HIV抗体： 暴露后第4周、第8周、第12周及第24周,血源性疾病职业暴露 的预防与处理,被暴露者血清学追踪检测暴露源阳性项目暴露后检测时间抗HIV HbsAg 抗HCV 梅毒抗体当天 当天 当天 当天4W 3个月 3W 6W8W 6个月 3个月 10W12W 6个月6个月,医务人员血源性病原体职业接触登记表1,医务人员血源性病原体职业接触登记表2,使用后的器械、物品怎么处理？,将输液导管与无针系统连接,医务人员避免意外事故方法,整个过程中应从容不迫,使用真空采血系统,如患者抵抗或慌张，可寻求帮助,洗手、带手套,在手术室中，使用消毒盘传递器械 - 不要直接传递,医务人员避免意外事故方法,医疗废物的管理,目的：为了避免废弃物危害他少人，