血源性病原体的职业暴露与预防

1,血源性病原体的职业暴露与预防,中国医科大学附属第一医院感染管理办公室,张静萍,2,卫生保健工作人员,“卫生保健工作人员” health-care workers HCWs指在卫生保健部门或实验室工作、可能接触患者或患者血液或其他体液的人员（例如，雇员、学生、合同工、主治医师、公共安全工作者、或志愿者）,3,Source: 1994 BLS Survey of Occupational Injuries & IllnessesTotal number of injuries/illnesses resulting in days away from work = 83,450,Instrument Processing,卫生保健工作人员的医疗活动,Waste Disposal,5,How Risky is Working in Any Healthcare Setting?,6,医务人员职业暴露的原因及不同职业比率(n=1891) 调查时间：年月年月,针刺：健康的医务人员患传染病8090%是由针刺伤所致被刺伤的医务人员中护士占80%,7,针刺伤 Needle Stick Injuries,800,000 needle sticks are reported by healthcare workers each year in the US,Source: Rogers 1997; Gumodoka et al 1997.,8,广： 病原微生物直接入血引起的感染疾病狭： 经血传播的感染性疾病 包括污染病原体的血液、血制品或潜在的含病原体的血液污染的体液/ 分泌物、针、器械等侵入人体,血源性病原体,9,随着现代诊疗手段发展，导致经血源传播医院感染不断增加，包括： 输血、血制品使用引起相关感染 进行骨髓、器官移植引起的相关感染 各种手术、微创技术开展使各种植入物、介入性诊疗引起的相关感染 各种腔镜技术的使用、各种侵入性操作引起的相关感染 输液、插管、引流诊疗操作活动中的引起的相关感染 各血清型肝炎HBV、HCV等，HIV、CMV、EBV、微小病毒B19、HTLV、出血热、疟疾、梅毒、无形体病、阮毒体病。 几乎覆盖所有的诊疗活动：是最重要医院感染问题，最高危感染途径,血源性病原体,10,11,12,Some Biological Hazards,BacterialE. coliTuberculosisStreptococcus Group AFungalYeastParasiticMalaria,ViralHIVHepatitis B virusHepatitis C virusRotavirusEbolaPapillomavirus,13,主要血源性病原体,Human immunodeficiency virus (HIV)Hepatitis B virus (HBV)Hepatitis C virus (HCV),14,Source: UNAIDS 2001. Chaisson 2002.,HIV/AIDS 感染,世界范围内40 million people in the world are living with HIV/AIDSMany also have TB当地的资料Do you know?,15,全球有3亿乙肝病毒带菌者，我国有1.3亿乙肝病毒带菌者我国已成为艾滋病大流行的第二浪潮国家，艾滋病感染者和病人已超百万，居亚洲第二位，全球第十三位到2010年时中国的艾滋病病毒感染者有可能从现在的100万增加到1000万人,我国的情况：,16,HIV HBV HCV Risk,Risk of acquiring HBV after being stuck with a needle from an HBV-positive patientRisk of acquiring HCV after being stuck with a needle from an HCV-positive patientRisk of acquiring HIV after being stuck with a needle from an HIV-positive patient,Source: Seeff et al 1978.,2737%,3-10%,0.4%,17,职业暴露后感染的地区分布,18,CDC报告的1514例HIV接触事故（1983.8.5.-1989.7.31.）,注：其中护士占63%，医生占14%，医技人员占10%1054例被注射器等锐物刺伤或割伤中，有4例发生了HIV感染，占0.0038%粘膜接触的147例中，没发生一例感染,19,HBV传播风险,10-8 ml (.00000001 ml) of HBV-阳性血液 可传播 HBV 到敏感宿主甚至在 US, 大约 10,000 卫生保健人员 职业原因罹患,Source: Bond et al 1982.,20,血源性病原体,感染源自：血液 blood混血体液 body fluids containing visible blood其它具有潜在危险性的物质 other potentially infectious material (OPIM)脑脊液 (CSF)、胸腹水、滑液、羊水,21,血源性病原体,粪便、鼻腔分泌物、唾液、呕吐物、痰、眼泪、 尿液等一般来说不含血源性病原体除非混血！,22,血源性病原体,职业暴露源自:经皮损伤 (针刺上或切割伤)直接接触（黏膜）直接接触（皮肤破损） 接触血液、混血体液、 OPIM,23,血源性病原体,HIV由 AIDS感染引起潜伏期 13 个月患者自发病初期起终生具有传染性人群普遍易感,24,血源性病原体,HIV传播风险针刺伤暴露: 0.3%飞溅黏膜暴露: 0.09%不完整皮肤暴露: 0.09%,25,血源性病原体,HBV由 HBV感染引起潜伏期45 180 天抗原抗体反应阳性患者具有传染性(HBsAG) 未接种人群易感职业暴露人群应接种疫苗,26,血源性病原体,HBV传播风险针刺伤: 22-31% 源病人 HBeAG +针刺伤: 1-6%源病人 HBeAG -直接或间接接触不完整皮肤或黏膜也是重要的暴露方式,27,血源性病原体,HCV由 HCV感染引起潜伏期6 to 9 周患者自发病初期起终生具有传染性人群普遍易感,28,血源性病原体HCV,HCV传播风险针刺伤: 1.8%黏膜暴露: 很少不完整皮肤: 稀少,29,30,31,“Be sure to secure your own oxygen mask first before helping another.”,在帮助他人前请先保护好自己！,32,血源性病原体的暴露控制方案DPH Exposure Control Plan OSHA,全面标准预防 universal/standard precautions手卫生 hand hygiene个人防护装置 PPE工艺控制 engineering controls操作流程控制 work practice controls乙肝疫苗HBV vaccination暴露后的处置 post-exposure management培训 training 美国1991年公布的减少血源性病原体传染危险的标准,33,全面防护措施Universal Precautions UPs）,* 对医务人员提出的防护措施,防止血源性传播疾病在院内传播。视所有人都有潜在的传染性美国CDC要求所有医务人员工作中必须采取全面预防措施，大大减低医务人员在工作场所感染HIV、HBV、HCV等血液传播疾病感染的机会是对院内感染传播控制的重要措施，全球许多国家执行UPs,34,减少血源传播病原菌感染的危险性,正确执行屏障保护，坚持标准预防 Used during the care of all patientsDeveloped to reduce the risk of transmission of microorganismsApply to all blood and body secretions, excretions, non-intact skin and mucous membranes使用安全器械和尖锐物处理系统，减少锐器暴露不断培训医务人员安全使用锐器,35,36,洗手的设施：,病房及各诊疗室应有流水洗手设施，开关用脚踏式、肘开式、或感应式洗手肥皂应保持清洁、干燥可选用纸巾、风干机、擦手毛巾等擦干双手，擦手毛巾保持清洁干燥，每日消毒不便洗手时，可配备快速手消毒剂,37,洗手的指征：,接触病人前后，特别是接触有破损的皮肤、粘摸和进行侵入性操作的前后进行无菌操作前、进入和离开隔离病房时，戴口罩和穿隔离衣前后接触血液、体液和被污染物品后脱手套后,38,手消毒指征和方法,手消毒指征： 进入和离开隔离病房、穿脱隔离衣前后 接触血液、体液和被污染物品后 接触特殊感染性病原体后手消毒方法： 用快速手消毒剂揉擦双手 用消毒剂浸双手,39,Time constraint = major obstacle for hand hygiene,比洗手有更高的依从性比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效比洗手对手部皮肤伤害少,比洗手和戴手套浪费少所用时间少，作用快不需要水和毛巾,40,戴 手 套,为什么要戴手套？提供保护层减少医护人员手上的微生物减少手被病人或污染物污染的危险可能要接触血液、体液或污染物时医务人员手上有伤口时应戴手套操作,41,戴 手 套,接触黏膜或未污染的皮肤时，应更换清洁的手套手套用后， 应注意脱掉， 特别是接触非污染的物体或表面前， 以及诊治其他病人前,操作中，手套破损后要立即更换，脱手套后仍需立即彻底洗手护理操作中抽血、静脉穿刺、更换引流、伤口换药、料理血液污染的器械、持血标本等需戴手套进行,42,个人防护用物：眼罩/隔离衣/口罩面罩防止血液或其他传染性物质接触医务人员的身体和衣物,防护用物种类和数量的选择取决于微生物的特点、所做的操作和接触的类型离开工作场所时应将防护用物脱去尽早尽可能脱下污染的隔离衣，立即洗手以防止微生物的扩散,43,个人防护用物Personal ProtectiveEquipment,GlovesMask / goggles / face shieldsGown / apronClosed shoes,如预料血液可能飞溅到操作者的眼和口腔，应戴眼罩和面罩,44,个人防护用物Personal ProtectiveEquipment,GlovesMask / goggles / face shieldsGown / apronClosed shoes,如进行可能产生血液，体液，分泌及排泄物的操作中，应穿隔离衣、长筒靴以保护皮肤或避免污染衣服,45,锐 器 物 处 理,必须小心防止针刺伤发生任何时候不能回插针头帽用后的针头或其他锐器应及时、正确放入专门的容器中操作后要自己料理用物，以免他人在清理用物时被刺伤不要徒手去处理破碎的玻璃，以免被刺伤,46,Handling Needles and Sharps,Use a safe zone for passing sharpsSay “pass” or “sharps” when passing sharps,47,Handling Needles and Sharps continued,Use a needle driver or holder, not your fingers.Use blunt needles when available.Do not blind suture.,48,Handling Needles and Sharps continued,Always remove blades with another instrument,High-Level DisinfectBoilSteamChemical,Instrument Processing,SterilizeChemical High pressure steamDry heat,Dry/Cool and Store,Decontaminate,Clean,50,将输液导管与无针系统连接,减少血源性病原体暴露 工艺及操作流程控制,使用真空采血系统,在手术室中，使用消毒盘传递器械 - 不要直接传递,51,禁止将针头放置在床边、小车顶部,减少血源性病原体暴露 工艺及操作流程控制,禁止双手重新盖帽,禁止用手移去注射器针头,52,减少血源性病原体暴露 锐器的收集,使用后，应立即丢入尖锐物收集箱,尖锐物收集箱应放在使用处,确保医疗废弃物被丢弃在一般无法接触接触到的地方,收集器：防渗透、防穿刺、带盖,53,卫生保健工作人员的疫苗接种,免疫接种包括：甲肝、乙肝、每年接种流感、麻疹、腮腺炎、风疹、破伤风、白喉，特殊情况下接种水痘疫苗作结核菌素试验（能反映既往结核感染，检查结果作为基线）,54,55,56,57,Hepatitis B Vaccination,Any one with occupational exposure to blood or OPIM should be vaccinatedrecommended unless:employee has documentation of receipt of seriesantibody testing shows immunityemployee has medical contraindications,58,Hepatitis B Vaccination,available within 10 working days of work start dateif employee declines, must sign statement of declinationemployee may request the series later,59,Hepatitis B Vaccination,Safetyvery safe vaccineUS: as of 2000 more than 100 million adults have received vaccine with few side effectsserious reactions are raremild symptoms may occur: soreness at injection site, low-grade fever may be given during pregnancy,60,Hepatitis B Vaccination,Effectivenessat least 90% of adults are immune after completing the three doses of vaccinesince 1985, 90% reduction of number of HCW infected with HBV, largely due to vaccine,61,Decline in HBV Cases Among Healthcare Workers Following Vaccination,OSHA mandates HBV vaccination,17,000,800,This regulation had the greatest impact in eliminating HBV transmission among healthcare workers.,Mahoney F et al. Archives of Int Med 157 (1997): 2601-2603,62,暴露发生后处理程序是什么？,局部紧急处理局部皮肤洗、冲、挤，70酒精消毒大量水冲洗眼睛安全事故报告和随访向医院感染管理科及时报告及时确定暴露后药物预防（PEP）如要服药则需在24小时内完成暴露者血液检测：0周、4周、8周、12周、 6月感染评估建立安全事故登记和报告制度,63,如何进行局部处理？,如是血液、体液等溅洒于皮肤粘膜表面应立即先用肥皂，再用清水、自来水或生理盐水冲洗如溅入口腔、眼睛等黏膜部位，立即用清水、自来水或生理盐水长时间彻底冲洗如发生皮肤粘膜针刺伤、切割伤、咬伤等出血性损伤，应立即挤出损伤局部的血，然后用清水、自来水或生理盐水等彻底冲洗，再用碘伏、75%酒精、0.2%次氯酸钠、0.2%0.5%过氧乙酸、酸性氧化电位水等消毒创面,64,受伤医务人员监测及处理流程,65,66,67,68,69,70,HIV对卫生工作者传播的危险性,暴露源 感染/暴露 感染危险性,针具经皮肤注射 9/3628 0.2%(0.1-0.5),暴露源为HIV感 0/148 0者的针具暴露,暴露源为AIDS病 4/889 0.4%人的针具暴露,粘膜暴露 1/1007 0.1%(0.01-0.5%）,完整皮肤 0/2712 0(0-0.1%),71,美国CDC HCP感染HIV数据统计,污染源情况 暴露途径 利器类型 47 HIV血液 45 针刺或割伤 41 中空针头 1 HIV带血体液 5 粘膜暴露 2 破玻璃 1 HIV其他体液 1 针刺粘膜 1 解剖刀 3 HIV病毒液 1 不清 1 不清 （实验室）截至1997年6月，52HCP职业暴露感染，另有114例未证实感染,72,步骤1：确定暴露级别,否,是,不需PEP,暴露物是否是体液、含血体液、OPIM或其沾染器械,血液或含血体液,完整的皮肤,刺、割伤皮肤,粘膜或可能有损伤的皮肤,不需PEP,危险度,暴露量,低危表皮擦伤、针刺,高危伤口较深、见血液,量小暴露时间短,量大暴露时间长,2级暴露,3级暴露,1级暴露,2级暴露,73,步骤2：确定HIV传染源头严重程度,传染源的HIV情况,HIV阴性,HIV阳性,传染源不明,不需PEP,传染源HIV滴度低无症状，CD4高,传染源HIV滴度高有症状，CD4低,HIV暴露级别1（轻度）,HIV暴露级别2（重度）,HIV暴露级别不明,74,步骤3：预防性治疗的推荐方案,暴露级别传染源级别推荐方案1 1 PEP不一定用，本人决定1 2 使用基本PEP程序治疗2 1 使用基本PEP程序治疗2 2 使用强化PEP程序治疗3 1或2 使用强化PEP程序治疗原因不明 原因不明 使用基本PEP程序治疗,75,暴露源感染状态不明如何预防？,如果职业暴露时暴露源的HIV感染状态或暴露级别不明，暴露后预防应结合临床病历、流行病学资料、暴露的类型来分析暴露源为HIV抗体阳性的可能性,有HIV传播的可能，但尚未证实,实施PEP基本服药方案,HIV阴性，终止服药,HIV阳性，重新评估暴露级别，修改服药方案,76,77,暴露后哪些情况感染风险较高？,医务人员本身的皮肤粘膜破损或不完整，如炎症、皲裂，深而大的针刺伤和切割伤所致新鲜出血性伤口接触HIV阳性血液或感染性体液，特别是接触早期急性期HIV感染者或晚期艾滋病人的血液或感染性体液含HIV血液或感染性体液的空心针具（如注射器、穿刺针等）深度刺伤皮肤或造成动、静脉穿透伤皮肤表浅伤，但接触HIV阳性血液或感染性体液的时间长或面积大HIV阳性血液或感染性体液体内直接注入医务人员体内等,78,哪些情况暴露不会导致HIV感染？ 经证实接触的可疑血液或体液为HIV阴性 完整无损皮肤或无新鲜流血的陈