职业暴露防护——一个必须引起重视的话题

职业暴露防护 一个必须引起重视的话题,感 染 办 马玉琴 2012.06.12,艾滋病流行趋势,目前中国的艾滋病病毒感染者每年以40%的速度递增，艾滋病的流行趋势处于世界第14位，在亚洲排名第2位。 专家称，自1985年中国首次发现首例艾滋病病例后，截至今年4月，全国已有艾滋病病毒感染者84万人。,回顾我国艾滋病流行的重要事件,1985年发现首例艾滋病病例1989年发现经性途径感染HIV的国内感染者1989年从注射毒品者中发现HIV感染者1995年发现经卖血传播的HIV感染者1995年发现经母婴途径传播的HIV感染者2007年全国疫情估计目前我国现存感染者人数仍为65-100万,传染源：病人及HIV病毒携带者,传播途径：已证实的有三种,不同行为感染HIV的危险性,1.没有抗HIV治疗的母婴传播：危险性为1：42.共用注射器吸毒:危险性为1：1503.针具刺伤职业暴露: 危险性为1：3004.肛交接受方: 危险性为1：30010005. 男传给女（阴道交）: 危险性为1:50010006.女传给男（阴道交）: 危险性为1:10003000,血液传播（注射途径传播） 占全球感染者的510，主要以：1、静脉注射吸毒单次暴露的传染概率为0.67%；我国登记在册的吸毒人员总数已超过100万人，其中贵州省有5.6万人以 上，其中15至40岁的青壮年占91.2。,我国在吸毒者中发现HIV感染者的省份（1989年）,TIBET,QINGHAI,GANSU,NEIMENGGU,HEILONGJIANG,JILIN,LIAONING,GUIZHOU,GUANGXI,GUANGDONG,HAINAN,HUNAN,JIANGXI,FUJIAN,TAIWAN,ZHEJIANG,JIANGSU,SHANGHAI,SHANDONG,SHAANXI,SHANXI,NINGXIA,XINJIANG,SICHUAN,HUBEI,HENAN,ANHUI,YUNNAN,HEBEI,BEIJING,TIANJIN,HONG KONG,MACAO,发现阳性吸毒者省 未发现阳性吸毒者,我国在吸毒者中发现HIV感染者的省份（ 1995年）,TIBET,QINGHAI,GANSU,NEIMENGGU,HEILONGJIANG,JILIN,LIAONING,GUIZHOU,GUANGXI,GUANGDONG,HAINAN,HUNAN,JIANGXI,FUJIAN,TAIWAN,ZHEJIANG,JIANGSU,SHANGHAI,SHANDONG,SHAANXI,SHANXI,NINGXIA,XINJIANG,SICHUAN,HUBEI,HENAN,ANHUI,YUNNAN,HEBEI,BEIJING,TIANJIN,HONG KONG,MACAO,发现阳性吸毒者省 未发现阳性吸毒者,TIBET,QINGHAI,GANSU,NEIMENGGU,HEILONGJIANG,JILIN,LIAONING,GUIZHOU,GUANGXI,GUANGDONG,HAINAN,HUNAN,JIANGXI,FUJIAN,TAIWAN,ZHEJIANG,JIANGSU,SHANGHAI,SHANDONG,SHAANXI,SHANXI,NINGXIA,XINJIANG,SICHUAN,HUBEI,HENAN,ANHUI,YUNNAN,HEBEI,BEIJING,TIANJIN,HONG KONG,MACAO,发现阳性吸毒者省 未发现阳性吸毒者,我国在吸毒者中发现HIV感染者的省份（2001年）,TIBET,QINGHAI,GANSU,NEIMENGGU,HEILONGJIANG,JILIN,LIAONING,GUIZHOU,GUANGXI,GUANGDONG,HAINAN,HUNAN,JIANGXI,FUJIAN,TAIWAN,ZHEJIANG,JIANGSU,SHANGHAI,SHANDONG,SHAANXI,SHANXI,NINGXIA,XINJIANG,SICHUAN,HUBEI,HENAN,ANHUI,YUNNAN,HEBEI,BEIJING,TIANJIN,HONG KONG,MACAO,发现阳性吸毒者省 未发现阳性吸毒者,我国在吸毒者中发现HIV感染者的省份（2002年）,2.接受血液或血制品单次暴露的传染概率大于90%。3.医源性感染 单次暴露于HIV阳性血液: 0.33%4.违规采血5.其它途径：器官移植、人工受精,不引起HIV传播的接触方式 咳嗽、打喷嚏、握手、拥抱、眼泪、共用餐具和办公用品及工具、电话、马桶和浴缸、游泳池、蚊叮咬等不传播HIV唾液（不含有血液的唾液）不能传播HIV。 唾液中有一种可以有效抑制HIV感染人免疫细胞的酶。,领导关怀,领导关怀,艾滋病严峻形势对医疗行业意味着什么？,医务人员的职业危险 HIV职业暴露高风险作业属经血或分泌物传播疾病的高危人群医务人员中特别是护士有很高的刺伤率每30-60秒钟，在你和你的同行中便会发生1-2次职业暴露。每30-60秒钟，便有1-2名医护人员被污染的针头扎伤。每年将有近百万次针头扎伤的事故发生。,在美国，大约有440万名医务人员，其每年平均发生针刺和其他锐利器械损伤事件约80万人次。1981年美国首例报告：医务人员感染艾滋病 耳鼻科医生william-手术时手被刺破而损伤手指，1987年确诊。 据美国CDC报道，到2002年底，美国医务人员中已有5 9人(护-24、技-20、医-8、其他-7）被确诊感染了艾滋病病毒，其中皮肤刺伤造成的感染48人，占842。 美国一名护士的职业生涯中发生针刺伤平均为4.3次/年。,美国医务人员感染艾滋病病毒累计病例(1987-2002),59人,139人,48例是由医疗锐器伤引起的，感染占84%,Lynda Anold 1992年5月以外科护理学士毕业，当年9月的一天，在为急诊病人用套管针进行静脉输液时，拔出针芯时意外刺伤了手指，93年4月确诊感染了HIV，她当年只有23岁。由她倡导的在全美国掀起了自觉使用安全锐器的运动已经有十年。,Karen Daley（公共卫生硕士，注册护士）1998年在丢弃使用过的针头时刺伤了手指不幸感染上HIV和丙肝。,国内近年文献报道： 2002-2006年我国调查资料显示，针剌伤在临床的发生率极高。1075人中有866人发生过针刺伤，刺伤率高达806。 2004-2005年台湾学者对8645名医务人员（包括医生、护士、医技、护工等）医疗损伤的调查结果显示，针头损伤和其他尖锐损伤皮肤的年发生率分别为1.3次/人。在所有被针头刺伤事件中，54.8%的针头已经被患者血液污染。,8位医务人员职业暴露原因及程度（2004昆明）,2004年8月对贵州省41家医院的122名护士调查，显示有112人发生过针刺伤，刺伤率达91.8。,广州“艾滋惊魂”事件再敲职防警钟,“艾滋惊魂”的事件：一病人先砍伤仇家，十多天后被报复对方将他的手、脚、跟腱砍断。2003年7月23日，“120”急救车送到广州中医药大学第一附属院抢救。当时病人血肉模糊，鲜血喷到了当班急诊科医生的身上、脸上和眼睛里。另一名医生为病人清理缝合伤口时，手指被扎破；麻醉科医生带着受伤的手指进行麻醉；手术中医生的大衣、口罩都被病人喷出的鲜血染湿了。经过6个小时抢救，脱离险境。术前紧急，院方没有对病人的血液进行检查，而三天后的检查结果： 病人HIV抗体反应呈强阳性！经复查证实，是HIV携带者，9名医护人员不能排除感染艾滋病的可能，一年里接受医学观察。分别在0周、6周、12周、半年和一年进行五次抽血化验。,职业暴露感染经血液传播疾病的特点：,1、需要的血量非常少，如感染乙肝只需0.4毫微升；每毫升感染乙肝病毒(HBV)的血液中含有1亿个乙肝病毒微粒。每毫升感染爱滋病病毒（HIV）)的血液中含有成千上万的HIV病毒微粒。HBV在干燥环境中可存活一周，而HIV仅存活10分钟。2、经血液传播的疾病主要感染途径：皮肤刺伤、皮肤接触、粘膜接触等。,3、发生暴露后感染 HBV的几率：6.0-30%， HCV的几率：3.0-10% HIV的几率：0.2-0.5%4、国外研究证实：HBV感染率高于HIV感染率55倍，高于HCV38倍。5、医务人员感染HBV几率是普通老百姓的5-6倍。,医务人员常见职业暴露的原因,针刺：健康的医务人员患传染病8090%是由针刺伤所致，被刺伤的医务人员中护士占80%。由于污染的针头或锐器伤致感染性疾病的传播几率 HBV 6.0-30.0% HCV 0.4- 6.0% HIV 0.25-0.4%,针刺暴露,针刺暴露发生于：注射抽血静脉穿刺或拔除锐器处理废弃物处理外科手术缝合,医务人员常见职业暴露的原因,手术中传递剪刀及刀片,缝合中,医务人员常见职业暴露的原因,抽血,将血样标本注入试管中,抽血：拔出针头时,医务人员常见职业暴露的原因,直接接触,收拾手术污物,经常发生在患者或其他人员突然移动时,分离注射器时,影响暴露后果的危险因素,伤口深度有可见的血液从伤口溢出针头刺破了静脉和动脉空心并带血液的针感染性血液或体液的量污染源来自于晚期HIV感染者,不会发生职业暴露的情况,在不直接接触血液和感染性体液的情况下给HIV感染者或艾滋病人做常规体检接触到HBV、HCV、HIV感染者或病人的尿液或汗液关怀HIV感染者或艾滋病人，和他们谈话，握手,预防感染的原则：标准预防,保护卫生工作者是最基本的将所有的病人都作为HIV和（或）HBV感染者对待锐器的处理：专盛锐器的容器永不重复使用注射器或锐器永不重复使用针头或重新套住针头,整个过程中应从容不迫,使用真空采血系统,如患者抵抗或慌张，可寻求帮助,在手术室中，使用消毒盘传递器械 - 不要直接传递,禁止将针头放置在床边、小车顶部,使用后，应立即丢入锐器盒,禁止双手重新盖帽,禁止用手移去注射器针头,预防感染的具体措施:,手的卫生个人防护设备正确使用和处理器械及其它物品,标准预防的措施,1、洗手：接触血液、体液、排泄物、分泌物后可能污染时，脱手套后要洗手或使用快速手消毒剂洗手。2、手套：当接触血液、体液、排泄物、分泌物及破损的皮肤黏膜时应戴手套；手套可以防止医务人员把自身手上的菌群转移给病人；预防医务人员变成传染微生物的媒介，即防止医务人员将从病人或环境中污染的病原在人群中传播。在两个病人之间一定要更换手套；手套不能代替洗手。 3、面罩、护目镜和口罩：戴口罩及护目镜也可以减少病人的体液、血液、分泌物等液体的传染性物质飞溅到医护人员的眼睛、口腔及鼻腔粘膜。4、隔离衣：穿隔离衣为防止被传染性的血液、分泌物、渗出物、飞溅的水和大量的传染性材料污染时才使用。脱去隔离衣后应立即洗手，以避免污染其他病人和环境。,标准预防的措施,5、 可重复使用的设备：（1）可复用的医疗用品和医疗设备，在用于下一病人时根据需要进行消毒或灭菌处理。 (2)处理被血液、体液、分泌物、排泄物污染的仪器设备时，要防止工作人员皮肤和黏膜暴露，工作服的污染，以免将病原微生物传播给病人和污染环境。 (3)需重复使用的利器，应放在防刺的容器内，以便运输、处理和防止刺伤。 (4)一次性使用的利器，如针头等放置在防刺、防渗漏的容器内进行无害化处理。,标准预防的措施,6、物体表面、环境、衣物与餐饮具的消毒(1)对医院普通病房的环境、物体表面包括床栏、床边、床头桌、椅、门把手等经常接触的物体表面定期清洁，遇污染时随时消毒。(2)在处理和运输被血液、体液、分泌物、排泄物污染的被服衣物时，要防止医务人员皮肤暴露、污染工作服和环境。 (3)可重复使用的餐饮具应清洗、消毒后再使用，对隔离病人尽可能使用一次性餐饮具。(4)复用的衣服置于专用袋中，运输至指定地点进行清洗、消毒，并防止运输过程中的污染。7、急救场所可能出现需要复苏时，用简易呼吸气囊(复苏袋)或其他通气装置以代替口对口人工呼吸方法。,苏城最美白衣天使 (丁欣)，闹市跪地救助伤员,预防锐器伤害,正确使用锐器传递锐器时使用安全的器皿传递的过程中提醒是锐器使用持针器，而不是手指如果可能的话，使用钝针不要盲缝总是用其它器械移除刀片使用不易穿透的容器保存或处理处理前不要再盖上针冒，除非使用“一只手技术”要保证充足的光线,器械的处理,杀菌化学 高压蒸汽干热,干燥/冷却和储存,去污,清洗,高水平消毒煮沸蒸汽化学,职业暴露后的处理,职业暴露后的处理步骤,步骤1：局部处理步骤2：报告与记录步骤3：暴露的评估步骤4：暴露源的评估步骤5：暴露后预防步骤6：随访,步骤1：局部处理,用肥皂水和清水冲洗污染的皮肤用清水或生理盐水冲洗暴露的眼睛用水冲洗暴露的粘膜如有伤口，应在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，用肥皂水或清水冲洗伤口应用消毒液浸泡或涂抹，并包扎伤口,步骤2：记录与报告,记录暴露的基本情况日期及时间发生地点，如何发生暴露部位，有关器具的型号等污染物的类型，数量暴露的严重程度,步骤2：记录与报告（续）,记录暴露源的情况：污染物是否含有HIV，HBV或HCV如来源于HIV病人：分期，病毒载量，抗病毒情况，耐药等信息,步骤2：记录与报告（续）,报告：向感染管理科及时报告。及时填报“针头刺伤与锐器损伤报表” 感管管理科填写“暴露后跟踪记录”,步骤3：暴露的评估,暴露类型污染物的类型与数量有潜在感染性的体液：脑脊液，滑膜液，胸水，腹水，心包液，羊水，脓液,步骤3：暴露的评估,感染源的状况HBsAg阳性者查HBeAgHCV阳性者查病毒载量HIV阳性者，查病毒载量，并评估病人的情况,职业暴露后的预防,1、职业暴露HBV后的应急预防： 针对乙肝易感者与对乙肝疫苗无应答者，即血清抗HBs阴性者，当接触血清HBsAg（+）血液后，措施有两条：其一，应急注射乙肝免疫球蛋白（HBIG），首次应该在暴露后48h内完成。HBIG的效价必须达到1:200000（即200ul/ml）以上，用量0.6ml/Kg的保护效果较理想，对既往接种过疫苗而无抗体者，宜注射HBIG两次（相距36个月）。暴露后一个月，如未发生乙肝，宜重复应用HBIG一次。,其二，应急接种乙肝疫苗，暴露后6个月内应予血清学随访，并注意有无相关的临床表现与肝功能变化，对于乙肝抗体弱阳性的医务人员，需加强接种乙肝疫苗一次，并注射HBIG一次。上述措施应尽早（48h内）完成。,2、职业暴露HCV的预防 对此类血源性感染尚无适当的预防方案。预防性应用干扰素、抗病毒药物是否奏效无定论，故不推荐。 对暴露者的血清学随访抗HCV十分重要，暴露后24-48h内，6个月与12个月分别检查抗HCV是必要的。一旦血清抗HCV由阴转阳，应及时启动抗病毒治疗，不必等待肝功出现异常。,职业接触AIDS/HIV的预防,医务人员接触艾滋病病人时，一般不需要特殊防