垫江县年慢性病管理工作要点本

,垫江县2016年慢性病管理工作要点,一、高血压患者管理,（一）明确管理任务：1.任务数：常住居民70% 23.3% 38%。2.管理内容：1）1年1次年检；2）1年4-6次的随访管理。,（二）重点注意的问题,1.高血压病人的发现：居民建档门诊35岁以上病人首诊测血压65岁以上老年人健康管理其他医疗机构转诊,2.高血压病人诊断：,对第一次发现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。,随访管理方式,门诊随访管理：门诊医生利用患者就诊时开展高血压患者随访管理工作，并按照要求填写高血压患者随访管理表，可以通过团队服务、签约服务等方式来推动医防结合，解决高血压患者随访管理中存在的患者对临床医疗服务需求高，而公共卫生医生缺乏临床知识与技能的主要问题。社区个体随访管理：社区医生可通过在社区设点或上门服务开展患者随访管理，并按照要求填写高血压患者管理随访表。社区群组随访管理：社区医生可通过在社区开展高血压自我管理、高血压患者俱乐部、健康讲座等多种活动方式开展患者群组管理，并按照要求填写高血压管理随访表。,（三）需要的资料：1.已管理人员花名册；（可以电子档）2.1人1年1张体检表；（可以不做*号项目和辅助检查）；3.1人1年4-6次的随访记录表。,（四）台帐清晰：1.辖区内高血压病人估算数？=辖区常住居民70% 23.3% 2.已管理高血压病人数？管理率？3.规范管理高血压病人数？规范管理率？4.最近一次随访血压达标人数 ？血压控制率？,做真做实高血压患者管理工作,二、糖尿病患者管理,（一）明确管理任务：1.任务数：常住居民70% 9.9% 30%。2.管理内容：1）1年1次年检；2）1年4-6次的随访管理。,（二）重点注意问题,1.筛查、发现病人：对高危人群每半年至少测量1次空腹和餐后2小时血糖，如果空腹血糖在5.6mmol/L以上，还应做口服葡萄糖耐量试验，并接受医务人员的生活方式指导。最大限度发现糖尿病患者！,2.糖尿病诊断：,我国人群采用WHO（1999年）糖尿病诊断标准：（1）糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/L 或空腹血浆葡萄糖（FPG）（至少8小时没有进食食物热量）水平7.0mmol/L或OGTT试验中，2小时血浆葡萄糖水平11.1 mmol/L。（2）糖尿病症状不典型者，一次血糖值达到糖尿病诊断标准，必须在另一日核实。注意：糖尿病诊断应依据静脉血浆葡萄糖，而不是毛细血管的血糖检测结果。,糖尿病分型：,1型糖尿病：胰岛细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏，具有免疫介导和特发性特征；2型糖尿病：胰岛素抵抗伴胰岛素分泌不足；其它特殊类型糖尿病：因糖代谢相关基因异常的遗传性糖尿病或其他疾病导致的继发性糖尿病；妊娠糖尿病：妊娠期间发现的糖代谢异常，已有糖尿病又合并妊娠者不包括在内。,随访管理：,对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访，一次健康体检，随访要求是每季度一次，二次随访间隔应在60-120天。对血糖控制不理想的患者，每年增加2次随访。,随访管理方式,门诊随访管理：门诊医生利用患者就诊时开展高血压患者随访管理工作，并按照要求填写高血压患者随访管理表，可以通过团队服务、签约服务等方式来推动医防结合，解决高血压患者随访管理中存在的患者对临床医疗服务需求高，而公共卫生医生缺乏临床知识与技能的主要问题。社区个体随访管理：社区医生可通过在社区设点或上门服务开展患者随访管理，并按照要求填写高血压患者管理随访表。社区群组随访管理：社区医生可通过在社区开展高血压自我管理、高血压患者俱乐部、健康讲座等多种活动方式开展患者群组管理，并按照要求填写高血压管理随访表。,（三）需要的资料：1.已管理人员花名册；（可以电子档）2.1人1年1张体检表；（可以不做*号项目和辅助检查）；3.1人1年4-6次的随访记录表。,（四）台帐清晰：1.辖区内糖尿病病人估算数？=辖区常住居民70% 9.9% 2.已管理糖尿病病人数？管理率？3.规范管理糖尿病病人数？规范管理率？4.最近一次随访血糖达标人数 ？血糖控制率？,做真做实糖尿病患者管理工作,随访管理方式,门诊随访管理：门诊医生利用患者就诊时开展患者随访管理工作，并按照要求填写患者随访管理表。社区群组随访管理：社区医生可通过在社区开展高血压、糖尿病自我管理、高血压患者俱乐部、健