职业暴露防护

HIV、梅毒和乙肝的职业暴露与防护,合作市妇幼保健站 韩小英,安全的医疗环境,一、简介,2,职业暴露感染艾滋病和乙肝,预防医疗机构内感染，通过以下措施：实施标准防护措施对医务人员进行预防暴露的持续培训医务人员接种乙肝疫苗。职业暴露感染艾滋病和乙肝可以发生在：,1. 从病人到医务人员，从医务人员到病人，或者从病人到病人2. 通过开放性伤口直接接触血液或体液3. 为HIV或HBV感染者提供医疗服务时发生针刺伤4. 在医疗过程中使用没有严格消毒灭菌的器械,3,4,工作环境管理,实施标准防护要求：对所有人员进行正确处理感染性废弃物的培训提供必要的设备物资，如消毒剂、一次性手套、一次性注射器和锐器处理盒建立保障各项措施执行的监督机制,标准防护措施,标准防护措施是一套简单、有效感染控制措施。应用于： 所有病人 所有医疗服务过程从而保护医务人员和病人不被病原体感染，包括血源性病原体：HIV 乙肝/丙肝梅毒,采用的具体预防措施取决于医疗操作的需要而不是病人的诊断,5,标准防护措施,内容包括：洗手使用个人防护用品安全握持和处理锐器器械的消毒灭菌医疗废弃物处理环境控制（常规护理，床、床栏、床边物品以及其他经常接触的物体表面的清洁和消毒）,6,产时及分娩中的标准防护,使用防水敷料覆盖开放伤口在暴露于血液或体液时，使用防护用品（手套、防水围裙、护目镜等）缝合时使用持针器使用容器传递锐器，而不能直接用手传递如果血液喷溅到皮肤，应立即用肥皂和水冲洗；若喷溅到眼睛，应用清水冲洗按照当地规定，正确处理固体废弃物（血液浸透的衣物和胎盘）患有皮炎的医务人员不应在产科工作,7,如何实施标准防护措施?,8,一、洗手,洗手是避免感染传播最有效的措施之一。在以下操作前后使用肥皂和流动水洗手直接接触病人或污染的物品进行直接接触血液或体液的操作用餐（之前）或者使用洗手间（之后）,9,中国预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播培训包,10,10,如何正确清洁洗手,二、使用个人防护用品,在接触体液、不完整皮肤和粘膜时使用手套在血液或其他体液可能喷溅时使用面具、眼罩、长袍（或塑料围裙）及套鞋使用防水敷料覆盖所有切口及磨损处资源利用要注意成本效用：在产时和缝合时优先使用个人防护用品,12,三、安全握持锐器（1）,避免双手将针帽重新套回针头,如果有必要将针帽重新套回，应使用单手操作：将针帽放在硬而平的表面，移动持注射器的手单手持注射器，顺势将针头挑起进入针帽当针帽完全套上针头，用另一只手将针帽推至针头接口处卡住,13,14,三、安全锐器处理 （2）,使用新的，一次性针头、手术刀片、注射器，做到仅供一人使用一次安全将针头（注射针和缝合针）和锐器（手术刀、采血针、剃刀和剪刀）丢弃在指定的锐器盒内锐器盒应被焚毁或深埋，不能重复使用,四、器械的消毒灭菌,15,16,器械的消毒灭菌,在完成侵入性操作后，医务人员应：将一次性锐器放入锐器盒内将其他污染的一次性物品（如纱布、棉签）放入医用垃圾袋或塑料容器内所有仪器和可重复使用的物品要去污、冲洗用肥皂和水清洁仪器和可重复使用物品，冲洗、干燥接触血管或皮下组织的外科仪器和用品要灭菌或：不能灭菌处理的任何物品都要进行消毒,17,五、医疗废弃物处理,将医疗废弃物分为：一般性废弃物危险性废弃物：非锐器感染性物品高度危险废弃物：锐器及高度感染性物品保证医院清洁工接受过培训，并穿着防护围裙、戴防护手套将废弃物安全地收集到无泄漏的袋子或可密封的锐器盒中，每天更换使用焚毁或深埋方法安全地处理医用废弃物,废弃物分类及对应容器,18,六、环境 处理,如有需要，应戴结实的橡胶手套及其他防护用品使用清洁剂和热水清洗地板、床、卫生间和墙壁使用含氯消毒剂仔细清除含有血液和体液的喷溅物使用浸泡过消毒剂的布料擦拭物品或将消毒剂喷洒在污染区域上保持被清洁区域湿润15-30分钟，然后干燥,19,20,预防医源性感染的持续教育,对所有人员进行医源性感染控制的教育，包括同伴、院感控制人员及后勤人员保证所有经常接触血液和体液的工作人员（医生、助产士、护士和清洁工）接受了安全处理器械和物品的基本且持续的培训要求管理者经常检查并评估医疗行为的安全性，及时发现解决问题,预防HIV、梅毒和乙肝的职业暴露,第二部分,21,什么是职业暴露,职业暴露，是指由于职业关系而暴露在危险因素中，从而有可能损害健康或危及生命的一种情况，称之谓职业暴露。医务人员职业暴露，是指医务人员在从事诊疗、护理活动过程中接触有毒、有害物质，或传染病病原体，从而损害健康或危及生命的一类职业暴露。而医务人员职业暴露，又分感染性职业暴露，放射性职业暴露，化学性（如消毒剂、某些化学药品）职业暴露，及其他职业暴露。,大多数医务人员职业暴露是血源性的：破损皮肤的创伤针刺伤手术刀或刀片切割伤经粘膜或经过不完整的皮肤接触病人的血液、组织或者其他体液血液喷溅到眼睛血液减到皮肤上的伤口,23,哪种职业暴露会引起HIV/HBV/HCV传播风险？,24,HIV的传播危险？,如果感染源病毒载量高，传染危险会增加：早期HIV感染HIV/AIDS晚期,25,HBV的传播危险？,针刺伤后HBV的传播的风险，取决于暴露的严重程度以及传染源的HBeAg状态 :,26,梅毒的传播危险？,通过接触感染性病灶可以感染梅毒，如一期梅毒硬下疳、二期梅毒扁平湿疣及粘膜斑通过针刺，将梅毒螺旋体从未经治疗的梅毒感染者经血液传播给医务人员的案例文献报道不足，仅存在理论上的可能性在一期和二期梅毒败血症时通过针刺伤传播梅毒的可能性最大,27,28,可能造成HIV及HBV职业暴露传播的体液,注：HBV可在25体外生存至少7天并保持传染性。HBV可通过接触污染环境表面传播,四、职业暴露后预防,29,职业暴露后预防（PEP）,PEP是指：短程治疗向未感染的医务人员提供在明显职业暴露后应用减少医务人员感染的机会,30,暴露后预防对减少HIV感染的效果,如果正确使用PEP可以减少感染HIV可能性的2/3这意味着：如果采用PEP，感染风险降低为每1000个暴露中仅出现1例HIV感染如果没有采用PEP，每1000个暴露中可能出现3例HIV感染,31,32,暴露后治疗对减少HBV感染的效果,发生暴露后的1周内注射乙肝免疫球蛋白，可以对HBV感染起到75%的保护作用如果同时接种乙肝疫苗，保护性增加到约为85-95%注意：作为暴露前的预防，医务工作者均应接受乙肝免疫,五、职业暴露后需要采取什么预防措施 ?,33,34,职业暴露后的处理,发生职业暴露后，医务人员应立即采取措施每个医疗卫生机构都应建立PEP程序并严格遵守所有医务人员都应该接受PEP程序有关的培训所有医疗卫生机构应该有PEP协调员，并在暴露发生后的2小时内与当地疾病预防控制中心联系以获得HIV PEP服务包。,职业暴露后需要采取的措施,1. 暴露部位的初步处理2.对暴露源的评估a. 什么样的暴露，何时发生的暴露？b. 暴露源是否为HIV/HBV感染？3.对医务人员的评估a.是否为HIV感染或HBsAg阳性？b.是否接种过乙肝疫苗？如已接种疫苗的反应是否充分？c.识别其他医疗情况4.决定是否有必要采用预防HIV或HBV的PEP5.为医务人员提供随访和咨询6.事件报告,35,一、暴露部位的初步处理,皮肤伤口：用肥皂和流动水清洗3分钟使用碘液消毒伤口不要用力挤压伤口粘膜暴露：用流动水冲洗10分钟不要使用任何滴眼液或眼科治疗药物,36,二、什么是暴露？（1）,体液或组织的类型及数量血液可见血液的液体其他感染性液体或组织暴露的类型和严重程度经皮暴露受伤的深度致伤的器械（大口径空心针、缝合针、手术刀）器械上可见血迹否针在动脉或静脉中使用过粘膜暴露不完整皮肤暴露完整皮肤暴露（无危险） 对于无明显暴露史的医务人员，应再次评估并确认其无需接受PEP 措施。,37,二、何时发生的职业暴露？（2）,发生职业暴露距目前的时间发生职业暴露后应尽快采用PEP，最好不要超过24小时以取得最好效果等待检测结果或做文字记录的时侯也不要贻误采用PEP,HIV的PEP治疗应在暴露后2小时内开始HBV的PEP治疗应在暴露后24小时内开始,38,二、判断暴露源是否为HIV/HBV感染？（3）,若感染源HIV阴性医疗卫生人员无需：接受基线HIV检测采用PEP或进一步随访 应完成暴露情况报告,若感染源HIV阳性应对感染源评估：HIV疾病分期CD4细胞计数最近或既往接受ART治疗情况病毒载量/ARV耐药性 上述信息用于决定对医务人员采用哪种最正确的PEP,通过HIV抗体快速检验判断是否为HIV感染通过HBsAg检验判断是否为HBV感染,注意：医务人员必须获得知情选择、保护个人隐私以及感染源拒绝接受检测的法律权利,39,三、医务人员是否HIV/HBV感染？,（1）对医务人员进行基线HIV及HBsAg检测检测必须在保密情况下进行如果医务人员倾向于在VCT室接受HIV检测，应该尊重其选择若非特殊情况，应在等待检测结果过程中即启动PEP治疗。（2）评估暴露医务人员乙肝疫苗接种和免疫应答状态若抗HBs10mIU/ml，说明疫苗免疫应答充分。（3）了解医务人员服用的药物或潜在的医疗情况,40,41,四、决定是否采用预防治疗（1）,发生明显职业暴露时,如果医疗保健人员HIV检测阳性，停止PEP * ，为其转诊接受抗HIV咨询和治疗*在这种情况下，PEP治疗不但对其无益，还会因耐药性的产生对其造成危害,42,HIV暴露的PEP药物,1.大多数针刺伤和明显的粘膜暴露时使用：AZT/TDF(300mg/300mg)+3TC(150mg)每12小时一次，共4周2.被空心针造成深度针刺伤时使用：AZT/TDF(300mg/300mg)+3TC(150mg)+LPV/r或EFV(600mg)每12小时一次，共4周,国家免费ARV手册 2011年第三版,43,HIV暴露后的处理流程图,四、决定如何处理HBV暴露（2）,在暴露发生后12小时尽快给予乙肝免疫球蛋白注射，24小时内接种乙肝疫苗注意：乙肝疫苗与乙肝免疫球蛋白可以同时在不同部位接种,44,45,四、梅毒职业暴露的处理（3）,关于梅毒职业暴露后感染风险没有证据，但是：一旦发生暴露于梅毒感染病人血液或病变组织的明显的职业暴露：对于医务人员进行梅毒血清学检测（非梅毒+梅毒螺旋体）以排除既往感染和了解基线滴度暴露后24小时内给予预防性治疗：单剂量苄星青霉素240万单位，肌注，1次在暴露后的第1个月和第3个月时检测医务人员的非梅毒螺旋体抗原血清学试验,五、HIV暴露后的PEP随访（1）,HIV暴露后随访程序：第3-4天，回顾：暴露细节暴露源及医务人员的HIV感染状态PEP副反应及其依从性第14-16天：讨论PEP服药的困难并鼓励坚持在发生暴露后的4、8和12周及6个月复查HIV抗体医务人员不要献血，采取安全性行为，直至6个月后排除HIV感染注意：坚持4周的PEP治疗是困难的不坚持治疗会造成治疗失败每次随访都应强调坚持治疗,46,47,五、HBV暴露后的随访（2）,在最后一针乙肝疫苗接种完成后的1-2个月检测HBsAg和抗HBs水平（至少在乙肝免疫球蛋白注射后的6-8周）发生暴露的人员不能献血、血浆、组织或精液无需改变性行为或避免怀孕若女性暴露者正在哺乳，可以继续如果需要，提供支持性咨询,五、梅毒暴露后随访（3）,暴露后1、3个月复查非梅毒螺旋体抗原血清学试验解释：如非梅毒螺旋体抗原血清学试验阴性或滴度下降：未感染，停止随访如非梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性，但抗体滴度下降：未感染，停止随访如非梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性，或抗体滴度上升：给予转介接受进一步处理,48,六、报告,提供PEP的医疗卫生机构应该对每一例医务人员的职业暴露进行填表包括所有暴露病例：发生临床明显暴露及无需进行PEP治疗的病例报告后，医疗卫生机构应留存复印件,49,六、1例职业暴露,案例分析,50,案例分析:1例HIV的职业暴露,赵某在产科工作到很晚。她在为病人进行静脉注射，但注射完毕后，针头突然扎到了她的手指。问题：职业暴露发生后，赵某首先应该做什么？下一步怎么办？列出步骤。,51,答案: 1,如有出血，让伤口自然出血几秒钟，不要挤压，然后用肥皂和清水彻底清洗向产房负责人报告向病人解释情况，获得其同意，对其进行HIV快速检测和HBsAg检测赵某接受病史问询，并接受HIV快速检测、乙肝表面抗原和乙肝表面抗体检测向患者和赵某 确保整个过程将严格保密向赵某和当事病人提供支持，向赵某提供书面的职业暴露信息单（如果有）,52,案例分析：职业暴露（2）,血液检测结果显示：HIV快速检测a.病人：HIV阳性b.赵某：HIV阴性2.乙肝表面抗原检测a.病人：HBsAg 阴性b.赵某： HBsAg 阴性问题：接下来该怎么做？,53,答案: 2,7. 暴露后2小时内应尽快开始PEP，最迟不超过36小时。晚于此时间，PEP可能无效。8. 启动PEP措施，不必等待HIV检测结果9. 随访赵某完成PEP疗程（通常为4周的治疗）并且向赵某提供支持，包括在暴露后4、8、12周和6个月进行HIV抗体检测为赵某提供乙肝免疫接种，在1和6个月完成全程免疫，在接种最后一针乙肝免疫疫苗后的1-2个月检测乙肝表面抗体1