胸外科诊疗指南和操作规范

目目 录录 第一章第一章 胸外科常见疾病诊疗常规胸外科常见疾病诊疗常规 .1 1 第一节 胸部外伤 .1 第二节 食管癌 .4 第三节 贲门癌 .17 第四节 贲门失驰缓症 .18 第五节 食管裂孔疝 .19 第六节 肺癌 .20 第七节 支气管扩张症 .28 第八节 慢性脓胸 .29 第九节 肺结核病 .31 第十节 纵隔肿瘤 .33 第十一节 电视胸腔镜诊疗常规 .36 第十二节 电视纵隔镜术 .40 第二章第二章 胸部手术前后处理胸部手术前后处理 .4545 第三章第三章 胸外科常用操作技术规范胸外科常用操作技术规范 .4747 第一节 胸腔闭式引流术 .47 第二节 纤维（电子）支气管镜检查术 .48 第三节 支气管造影术 .50 第四节 胸部 CT 针吸活检 .51 第五节 颈部前斜角肌淋巴结活组织检查 .52 第六节 支气动脉造影及灌注化疗 .52 第七节 环甲膜穿刺术 .53 第八节 食管扩张术 .54 第四章第四章 常用临常用临床床技术操作技术操作 .5656 第一节 胸膜腔穿刺术 .56 第二节 腹腔穿刺 .57 第三节 心包腔穿刺术 .58 第四节 骨髓穿刺术及骨髓活体组织检查术 .59 第五节 腰椎穿刺术 .62 附录一附录一 大手术后大手术后深深静脉血栓及肺栓塞预防静脉血栓及肺栓塞预防 .6464 附录二附录二 压疮诊疗与护理规范压疮诊疗与护理规范 .7070 附录三附录三 心肺复苏诊疗规范心肺复苏诊疗规范 .7272 第一章 胸外科常见疾病诊疗常规 第一节 胸部外伤 一、肋骨骨折 【定义】 肋骨的连续性中断称之，分单根和多根肋骨骨折，常由外伤引起。 【诊断】 (一)病史:有胸部外伤史。 (二)体格检查: 1骨折处有压痛，胸廓挤压痛，有时可能们及骨擦感。 2严重肋骨骨折(特别合并血气胸者)有呼吸急促、鼻翼煽动、紫绀，脉搏增快， 血压降低。 3如有胸膜、肺损伤，胸壁可们及皮下气肿，合并血气胸可出现气管移位，患侧 呼吸音减弱，叩诊鼓音 (气胸)或实音 (血胸)。 4，多根多处肋骨骨折可见伤处胸壁塌陷，有反常呼吸运动。 (三)辅助检查 lX线摄片:可明确诊断，了解肋骨骨折的部位、范围以及有无血、气胸。如骨折 在肋软骨处，X线片不一定能显示，如临床上疑有骨折应按骨折处理。 2胸部CT检查:有助于肋骨骨折定位和血气胸的诊断。 【治疗】 (一)单纯性肋骨骨折:胸壁软组织仍保持完整，-般骨折断端无明显移位，骨折本 身无特殊处理，治疗上以止痛为主，防止肺部并发症。 止痛方法有: 1局部封闭：用1-2%普鲁卡因在骨折部位作浸润注射，每日1-2次。 2肋间神经阻滞：用1-2%普鲁卡因作肋间神经阻滞，每条神经用量3-5ml，范围 除骨折处肋间神经外，并包括其上、下各一条肋间神经，每日1-2次。 2 胸外科分册 3胶布固定：先清洁胸壁皮肤、剃毛。用7-8cm宽的胶布，在病员深呼气末，自 脊柱向前贴在骨折部胸廓上，胶布前后端均应超过中线至少5cm，依次自下而上作叠瓦 状敷贴(上、下胶布重叠1/3)，贴粘范围包括断肋上、下两条肋骨，一般固定两周。 (二)多根肋骨双骨折： 1包扎固定法：以厚敷料垫铺于骨折部位，压紧后用宽胶布固定，并用胸带捆扎。 2骨折内固定法：骨折端可用钢丝扭住或钢板螺丝钉固定。 3胸壁外固定牵引法：在局麻下以不锈钢丝或布巾钳穿绕胸壁软化区的肋 骨作持续牵引固定1-2周，骨痂形成后拆除。 (三)开放性肋骨骨折：彻底清刨，切除挫伤严重的胸壁软组织，异物和碎骨片； 切除骨折端小段肋骨，以免骨断端摩擦疼痛 (应保护骨膜)，合并胸膜破裂者须做胸腔 闭式引流术。 【治愈标准】 1症状减轻。 2局部压痛减轻。 3无其他并发症存在。 二、血胸 【定义】 胸膜腔内积血称之血胸。 【诊断】 (一)病史: 有胸部外伤史。 (二)体格检查： 病人面色苍白、出冷汗，心率增快，呼吸困难，血压下降，气管向健侧移位，伤 侧叩诊浊音，呼吸音降低。 (三)辅助检查： 1X线检查:可明确血胸范围，或是否合并肋骨骨折，气胸，金属异物存留等。 第一章 胸外科常见疾病诊疗常规 3 2胸腔穿刺:抽出积血，即可确诊。 【治疗】 (一)非进行性血胸:一般少量血胸可自行吸收，不需穿刺抽吸，若积血量较多而病 情稳定者，应早期进行胸膜腔穿刺，抽取积血，促使肺膨胀，改善呼吸功能，但每次 抽吸量不宜超过10OOml，必要时给输血等治疗，为了便于观察有无进行性出血，宜早 期行闭式胸腔引流术，有效地排净胸腔内积血，促使肺膨胀。 (二)进行性血胸：闭式胸腔引流量持续3小时，每小时超过2OOml，即有进行性出 血；首先输血，防治低血容量性休克，积极做好术前准备，及时剖胸探查，寻找出血 部位，予以止血处理。 (3)凝固性血胸：最好在出血停止后数日内剖胸，清除积血和血块，以防感染或机 化。对机化血块一般在伤后4-6周进行纤维组织剥除术。 (四)血胸感染按脓胸处理。 【治愈标准】 1症状消失。 2体温、血象正常。 3胸腔积血已抽尽或经引流排出。 4X线检查示胸膜腔无积液，肺扩张良好。 三、气胸 【定义】 胸腔内积气称之气胸。 【诊断】 (一)病史: 有胸部外伤史。伤侧胸痛，胸闷，呼吸困难。 (二)体格检查: 1胸膜腔有大量气体，可出现呼吸急促、鼻翼煽动，紫钳，脉搏增快，血压下 降，气管移向健侧，伤侧叩诊鼓音，呼吸音减弱或消失。 2开放性气胸可见胸壁创口与胸膜腔相通并有气体进出创口的响声。 4 胸外科分册 3张力性气胸的病人有进行性呼吸困难和休克，气管移位，可有皮下气肿。 (三)辅助检查 lX线检查：可见伤侧肺萎陷，纵隔向健侧移位，有时合并血胸。 2胸腔穿刺：抽出气体。张力性气胸时有高压气体向外冲出(测压力在+l5cmH2O 以上)。 【治疗】 (一)闭合性气胸：少量气胸，肺萎陷在30%以下，症状轻微者，可暂时观察，待 其自行吸收，肺萎陷超过30%或症状较重者，应行胸腔穿刺抽气。 (二)开放性气胸：胸壁有穿入性的伤口，应立即用厚实敷料搭封盖，包扎，然后 积极作清创缝合，并作胸腔闭式引流。 (三)张力性气胸：应立即于胸膜腔内插入穿刺针排气，然后进行胸腔闭式引流。 胸腔内器官组织损伤严重者应作剖胸术进行处理。 【治愈标准】 1症状消失。 2胸壁伤口愈合。 3X线检查:气体消失，无积液，肺扩张良好。 四、严重的胸外伤 如支气管断裂、进行性血胸应剖胸手术治疗，肺挫伤应呼吸机支持治疗。 第二节 食管癌 1 范围 本指南规定了食管癌的诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。 本指南适用于地市级、县级具备相应资质的医疗机构（二级）及其医务人员对食 管癌的诊断和治疗。 2 术语和定义 第一章 胸外科常见疾病诊疗常规 5 下列术语和定义适用于本指南 2.1 食管癌 esophageal cancer 从下咽到食管胃结合部之间食管上皮来源的癌。 2.1.1 食管鳞状细胞癌 squamous cell carcinoma of the esophagus 食管鳞状细胞分化的恶性上皮性肿瘤。 2.1.2 食管腺癌 adenocarcinoma of the esophagus 主要起源于食管下1/3的Barrett粘膜的腺管状分化的恶性上皮性肿瘤，偶尔起源 于上段食管的异位胃粘膜，或粘膜和粘膜下腺体。 2.2 早期食管癌 early stage esophageal cancer 指局限于食管粘膜和粘膜下层的肿瘤，不伴淋巴结转移，包括原位癌、粘膜内癌 和粘膜下癌。 2.3 Barrett 食管 Barrett esophagus 指食管下段的复层鳞状上皮被单层柱状上皮所代替。 2.4 食管的癌前疾病和癌前病变 癌前疾病包括慢性食管炎、Barrett食管炎、食管白斑症、食管憩室、食管失弛缓 症、返流性食管炎和食管良性狭窄。 癌前病变指鳞状上皮不典型增生，包括轻度、中度和重度不典型增生。 3 规范化诊治流程 3.1 食管癌诊断与治疗的一般流程 6 胸外科分册 图 1 食管癌规范化诊疗流程 4 诊断依据 4.1 高危因素 食管癌高发区, 年龄在 40 岁以上，有肿瘤家族史或者有食管癌的癌前疾病或 癌前病变者是食管癌的高危人群。 4.2 症状 吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛，或明显的吞咽困难等，考虑有食管 癌的可能，应进一步检查。 吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛一般是早期食管癌的症状，而出现明 显的吞咽困难一般提示食管病变为进展期。 临床诊断为食管癌的病人出现胸痛、咳嗽、发热等，应考虑有食管穿孔的可能。 4.3 体征 4.3.1 大多数食管癌病人无明显相关阳性体征。 4.3.2 临床诊断为食管癌的病人近期出现头痛、恶心或其他神经系统症状和体征， 骨痛，肝肿大，皮下结节，颈部淋巴结肿大等提示远处转移的可能。 4.4 辅助检查 第一章 胸外科常见疾病诊疗常规 7 4.4.1 血液生化检查： 对于食管癌，目前无特异性血液生化检查。食管癌病人血液碱性磷酸酶或血钙升 高考虑骨转移的可能，血液碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高考虑 肝转移的可能。 血清肿瘤标志物检查： 癌胚抗原（CEA） ，鳞癌相关抗原（SCC） ，组织多肽抗原（TPA） ，细胞角质素片 断 19（cyfra21-1）等。可用于食管癌的辅助诊断，疗效检测，但尚不能用于食管癌的 早期诊断。 4.4.2 影像学检查： 食管造影检查：是可疑食管癌患者影像学诊断的首选，应尽可能采用低张双对比 方法。对隐伏型等早期食管癌无明确食管造影阳性征象者应进行食管镜检查，对食管 造影提示有外侵可能者应进行胸部 CT 检查。 CT 检查：胸部 CT 检查目前主要用于食管癌临床分期、确定治疗方案和治疗后随 访，增强扫描有利于提高诊断准确率。CT 能够观察肿瘤外侵范围，T 分期的准确率较 高，可以帮助临床判断肿瘤切除的可能性及制订放疗计划；对有远处转移者，可以避 免不必要的探查术。 超声检查：主要用于发现腹部脏器、腹部及颈部淋巴结有无转移。 MRI 和 PET-CT：均不作为常规应用, 需要时到上级医院进一步检查。MRI 和 PET-CT 有助于鉴别放化疗后肿瘤未控、复发和瘢痕组织；PET 检查还能发现胸部以外 更多的远处转移。 4.4.3 其它检查： 细胞、组织病理学检查 a)食管拉网细胞学检查 b)内镜检查：是食管癌诊断中最重要的手段之一，对于食管癌的定性定位诊断和 手术方案的选择有重要的作用。对拟行手术治疗的患者必需的常规检查项目。此外， 内镜检查前必须充分准备，建议应用去泡剂和去粘液剂，仔细观察各部位，采集图片， 对可疑部位应用碘染色和放大技术进一步观察，进行指示性活检，这是提高早期食管 癌检出率的关键。提高食管癌的发现率，是现阶段降低食管癌死亡率的重要手段之一。 c)超声内镜检查（EUS）：是评价食管癌临床分期最重要的检查手段，对 T 和 N 分期的准确性优于 CT 检查。 9 胸外科分册 d)支气管镜、胸腔镜、纵隔镜、腹腔镜及锁骨上淋巴结活检术等有利于评估 TNM 分期。 5 食管癌的分段、分类和分期 5.1 食管癌的分段：采用美国癌症联合会（AJCC）2009 分段标准 5.1.1 颈段食管：上接下咽，向下至胸骨切迹平面的胸廓入口，内镜检查距门齿 15 一20 cm。 5.1.2 胸上段食管：上自胸廓入口，下至奇静脉弓下缘水平，内镜检查距门齿 20 一 25 cm。 5.1.3 胸中段食管：上自奇静脉弓下缘，下至下肺静脉水平，内镜检查距门齿 25 一 30 cm。 5.1.4 胸下段食管：上自下肺静脉水平，向下终于胃，内镜检查距门齿 30-40cm 5.1.5 食管胃交界：凡肿瘤中心位于食管下段、食管胃交界及胃近端 5cm，并 已侵犯食管下段或食管胃交界者，均按食管腺癌 TNM 分期标准进行分期；胃近端 5 cm 内发生的腺癌未侵犯食管胃交界者，可称为贲门癌，连同胃其他部位发生的肿瘤， 皆按胃癌 TNM 分期标准进行分期。 5.2 食管癌的分类 5.2.1 食管癌的大体分型 早期食管癌：包括隐伏型、糜烂型、斑块型和乳头型。 中晚期食管癌：包括髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型和腔内型。 5.2.2 WHO 食管癌组织学分类 WHO 食管癌组织学分类（2000） 上皮性肿瘤 Epithelial tumours 鳞状细胞乳头状瘤 Squamous cell papilloma 上皮内瘤变 Intraepithelial neoplasia 鳞状上皮 Squamous 腺上皮（腺瘤） Glandular(adenoma) 癌 Carcinoma 鳞状细胞癌 Squamous cell carcinoma 8052/0 8070/3 疣状（鳞状细胞）癌 Verrucous (squamous) carconoma 基底鳞状细胞癌 Basaloid squamous cell carcinoma 梭形细胞（鳞状细胞）癌 spindle cell (squamous)carconoma 腺癌 Adenocarcinoma 腺鳞癌 Adenosquamous carcinoma 粘液表皮样癌 Mucoepidermoid carcinoma 腺样囊性癌 Adenoid cystic carcinoma 小细胞癌 Small cell carcinoma 未分化癌 Undifferentiated carcinoma 其他 Others 类癌 Carcinoid tumor 非上皮性肿瘤腺癌Non-epithelial tumors 平滑肌瘤 Leiomyoma 脂肪瘤 Lipoma 颗粒细胞瘤 Granular cell tumor 胃肠间质瘤 Gastrointestinal stromal tumor 良性 benign 不确定，恶性倾向 uncertain malignant potential 恶性 malignant 平滑肌肉瘤 Leiomyosarcoma 横纹肌肉瘤 Rhabdomyosarcoma Kaposi肉瘤 Kaposi sarcoma 恶性黑色素瘤 Malignant melanoma 8051/3 8083/3 8074/3 8140/3 8560/3 8430/3 8200/3 8041/3 8020/3 8240/3 8890/0 8850/0 9580/0 8936/1 8936/0 8936/1 8936/3 8890/3 8900/3 0140/3 第一章 胸外科常见疾病诊疗常规 11 其他 others 继发性肿瘤 12 胸外科分册 5.3 食管癌的分期 5.3.1 治疗前分期：目前主要应用CT和超声内镜进行分期，具体见食管癌的影像 检查。 5.3.2治疗后分期：目前食管癌的分期采用美国癌症联合会（AJCC）公布的2009年 食管癌国际分期： 食管癌TNM分期中T、N、M的定义（AJCC 2009） 1T分期标准原发肿瘤 Tx：原发肿瘤不能确定； To：无原发肿瘤证据； Tis：重度不典型增生； T1：肿瘤侵犯黏膜固有层、黏膜肌层或黏膜下层； Tla：肿瘤侵犯黏膜固有层或黏膜肌层； T1b：肿瘤侵犯黏膜下层； T2：肿瘤侵犯食管肌层； T3：肿瘤侵犯食管纤维膜； T4：肿瘤侵犯食管周围结构； T4a：肿瘤侵犯胸膜、心包或膈肌，可手术切除； T4b：肿瘤侵犯其他邻近结构，如主动脉、椎体、气管等，不能手术切除。 2N分期标准区域淋巴结 Nx：区域淋巴结转移不能确定； NO：无区域淋巴结转移； NI:l-2枚区域淋巴结转移； N2:3-6枚区域淋巴结转移； N3：7枚区域淋巴结转移。 注：必须将转移淋巴结数目与清扫淋巴结总数一并记录。 3M分期标准远处转移 M0：无远处转移； M1：有远处转移。 4G分期标准肿瘤分化程度 Gx：分化程度不能确定； 第一章 胸外科常见疾病诊疗常规 13 Gl：高分化癌； G2：中分化癌； G3：低分化癌； G4：未分化癌。 食管癌的国际 TNM 分期（AJCC 2009） 表 1 食管鳞状细胞癌及其他非腺癌 TNM 分期 TNM 分期 T分期 N分期 M分期 G分期 肿瘤部位 0期 Tis N0 M0 G1,X 任何部位 A期 T1 N0 M0 G1,X 任何部位 B期 T1 N0 M0 G2-3 任何部位 T2-3 N0 M0 G1,X 下段，X A期 T2-3 N0 M0 G1,X 中、上段 T2-3 N0 M0 G2-3 下段，X B期 T2-3 N0 M0 G2-3 中、上段 T1-2 N1 M0 任何级别 任何部位 A期 T1-2 N2 M0 任何级别 任何部位 T3 N1 M0 任何级别 任何部位 T4a N0 M0 任何级别 任何部位 B期 T3 N2 M0 任何级别 任何部位 C期 T4a N1-2 M0 任何级别 任何部位 T4b 任何级别 M0 任何级别 任何部位 任何级别 N3 M0 任何级别 任何部位 期 任何级别 任何级别 M1 任何级别 任何部位 注：肿瘤部位按肿瘤上缘在食管的位置界定；x指未记载肿瘤部位 胸外科分册 14 表 2 食管腺癌 TNM 分期 TNM 分期 T分期 N分期 M分期 G分期 0期 Tis N0 M0 G1,X A期 T1 N0 M0 G1-2,X B期 T1 N0 M0 G3 T2 N0 M0 G1-2,X A期 T2 N0 M0 G3 B期 T3 N0 M0 任何级别 T1-2 N1 M0 任何级别 A期 T1-2 N2 M0 任何级别 T3 N1 M0 任何级别 T4a N0 M0 任何级别 B期 T3 N2 M0 任何级别 C期 T4a N1-2 M0 任何级别 T4b 任何级别 M0 任何级别 任何级别 N3 M0 任何级别 期 任何级别 任何级别 M1 任何级别 注：肿瘤部位按肿瘤上缘在食管的位置界定；X 指未记载肿瘤部位 6 诊断 6.1 临床诊断 (低级别诊断) 根据临床症状、体征及影像学检查，符合下列之一者可作为临床诊断 吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛或出现明显的吞咽困难，食管造影发 现食管粘膜局限性增粗、局部管壁僵硬、充盈缺损或龛影等表现。 吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛或出现明显的吞咽困难，胸部 CT 检查 发现食管管壁的环形增厚或不规则增厚。 临床诊断食管癌病例需经病理学检查确诊。 6.2 病理诊断(高级别诊断) 第一章 胸外科常见疾病诊疗常规 15 根据临床症状、体征及影像学检查，经细胞学或组织病理学检查，符合下列之一 者可诊断为食管癌。 纤维食管镜检查刷片细胞学或活检阳性。 临床诊断为食管癌，食管外病变（锁骨上淋巴结、皮肤结节）经活检或细胞学检 查明确诊断者。 7 鉴别诊断 7.1 食管良性狭窄：食管化学性烧伤或返流性食管炎引起的瘢痕狭窄。前者以儿 童及年轻人较多，一般有误服强酸或强碱的历史，后者病变一般位于食管下段，常伴 有食管裂孔疝或先天性短食管。鉴别主要靠食管镜及活检。 7.2 食管功能障碍性疾病：最常见贲门失弛缓症,主要症状为吞咽困难，病程长， 间歇性发作，病人平均年龄较轻，食管造影有典型的改变。 7.3 食管憩室：食管中段的憩室常有吞咽障碍、胸骨后疼痛等症状，而吞咽 困难较少。食管憩室有发生癌变的机会，因此在诊断食管憩室的时候应避免漏诊。 7.4 食管结核：少见，可有吞咽困难，影像学表现为食管粘膜破坏，鉴别主要靠 食管镜及活检。 7.5 食管其他肿瘤：以平滑肌瘤常见，一般症状较轻，X线检查表现为“涂抹征” ，进一步鉴别主要依靠食管镜检查，一般不取活检。食管其他恶性肿瘤如食管肉瘤， 临床表现不易与食管癌鉴别，鉴别诊断依靠X线检查和食管镜检查。 7.6 其他：如功能性吞咽困难，重症肌无力，食管功能性痉挛以及食管外压迫， 均须根据患者病史、症状、体征以及X线检查和食管镜检查来鉴别。 8 治疗 8.1 治疗原则 临床上应采取综合治疗的原则。即根据病人的机体状况，肿瘤的病理类型、侵犯 范围 （病期）和发展趋向，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，以期最大幅度 地根治、控制肿瘤和提高治愈率，改善病人的生活质量。对拟行放、化疗的病人，应 做Karnofsky或ECOG评分（见附录C）。 食管癌的治疗主要分为手术治疗、放射治疗和化学治疗。 8.2 手术治疗 16 胸外科分册 8.2.1 手术治疗原则 在任一非急诊手术治疗前，应根据诊断要求完成必要的影像学等辅助检查，并对 食管癌进行c-TNM分期，以便于制订全面、合理和个体化的治疗方案。 应由以胸外科为主要专业的外科医师来决定手术切除的可能性和制订手术方案。 尽量做到肿瘤和区域淋巴结的完全性切除。 根据患者的病情、合并症、肿瘤的部位以及术者的技术能力决定手术方式。 经胸食管癌切除是目前常规的手术方法。 胃是最常替代食管的器官，其他可以选择的器官有结肠和空肠（对术者有准入要 求）。 食管癌完全性切除手术应常规行区域淋巴结切除，并标明位置送病理学检查，应 最少切除11个淋巴结以进行准确的分期。 8.2.2 下列情况可行手术治疗（手术适应证）： 、期和部分期食管癌(除外T4b和N3患者)。 食管癌放疗后复发，无远处转移，一般情况能耐受手术者。 8.2.3 下列情况不应进行手术治疗（手术禁忌证）： 一般情况和营养状况很差，呈恶病质样； 心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病，不能耐受手术者。 2009 版新 UICC 分期中的 IIIcIV 期（T4b 或 N3 和 M1） 相对手术禁忌症包括食管癌伴有穿孔至肺内形成肺脓肿，胸下段食管癌出现颈部 淋巴结转移或颈段食管癌出现腹腔动脉旁淋巴结转移等。 8.3 放射治疗（如无放疗条件可转入上级医院） 食管癌放疗包括根治性放疗、同步放化疗、姑息性放疗、术前和术后放疗等。 8.3.1 原则 应在外科、放疗科、肿瘤内科共同研究和/或讨论后决定食管癌患者的治疗方案。 除急诊情况外，应在治疗前完成必要的辅助检查和全面的治疗计划。 对于可能治愈的患者，治疗休息期间也应予以细心的监测和积极的支持治疗。 术后放疗设计应参考患者手术病理报告和手术记录。 同步放化疗时剂量为50-50.4Gy（1.8-2Gy/天）。单纯放疗国内习惯使用剂量 第一章 胸外科常见疾病诊疗常规 17 为60-70Gy/6-7周。 8.3.2 治疗效果 放射治疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准或RECIST疗效评价标准（见附录 D）。 8.3.3 防护 采用常规的放疗技术，应注意对肺、肾、心脏和脊髓的保护，以避免对它们 的严重放射性损伤。急性放射性肺损伤及急性食管炎参照RTOG分级标准（见附录E）。 8.3.4 三维适形放疗技术（3DCRT）是目前较先进的放疗技术。如条件允许可用于 食管癌患者，并用CT机来进行放疗计划的设计，确认和实施。 化学治疗 食管癌化疗分为姑息性化疗、新辅助化疗（术前）、辅助化疗（术后）。 8.4.1 原则 必须掌握临床适应证。 必须强调治疗方案的规范化和个体化。 8.4.2 治疗效果 化学治疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准或RECIST疗效评价标准（见附录 D）。 8.4.3 常用方案 对于食管鳞癌： DDP+5Fu（顺铂加氟尿嘧啶）是最常用的化疗方案，其他可选择的有： DDP+ TXT（顺铂加多西紫杉醇） DDP+ PTX（顺铂加紫杉醇） Oxaliplatin+5Fu（奥沙利铂加氟尿嘧啶） 对于食管腺癌，常用的方案是： ECF 方案（表阿霉素加顺铂加氟尿嘧啶） 8.5 食管癌分期治疗模式： a) 期： 胸外科分册 16 首选手术治疗。如心肺功能差或不愿手术者，可行根治性放疗。完全性切除的 期食管癌，术后不行辅助放疗或化疗。内镜下粘膜切除仅限于粘膜癌，而粘膜下癌应 该行标准食管癌切除术。 b）期： 首选手术治疗。如心肺功能差或不愿手术者，可行根治性放疗。完全性切除的 T2N0M0，术后不行辅助放疗或化疗。对于完全性切除的T3N0M0和T1-2N1M0患者，术后 行辅助放疗可能提高5年生存率。对于食管鳞癌，不推荐术后化疗。对于食管腺癌，可 以选择术后辅助化疗。 c)期 对于T3N1-3M0和部分T4N0-3M0（侵及心包、膈肌和胸膜）患者，目前仍首选手术 治疗，有条件的医院可以开展新辅助放化疗（含铂方案的化疗联合放射治疗）的研究， 与单一手术相比，术前同步放化疗可能提高患者的总生存率。 与单纯手术相比较，不推荐术前化疗，术前放疗并不能改善生存率。但是对于术 前检查发现肿瘤外侵明显，外科手术不易彻底切除的食管癌，通过术前放疗可以增加 切除率。 对于不能手术的期患者，目前的标准治疗是放射治疗，有条件的医院可以开展 同步放化疗的研究（含铂方案的化疗联合放射治疗）。 对于以上期患者，术后行辅助放疗可能提高5年生存率。对于食管鳞癌，不推荐 术后化疗。建议病人对于食管腺癌，可以选择术后辅助化疗。 d）期 以姑息治疗为主要手段，能直接化疗者；首选化疗，治疗目的为延长生命，提高 生活质量。 姑息治疗主要包括内镜治疗（包括食管扩张、食管支架等治疗）和止痛对症治疗。 化疗方案参见化学治疗部分。 9 随访 对于新发食管癌患者应建立完整病案和相关资料档案，治疗后定期随访和进行相 应检查。治疗后头两年每4个月1次，两年后每6个月1次，直到4年，以后每年1次。 第一章 胸外科常见疾病诊疗常规 17 第三节 贲门癌 【定义】 发生于胃贲门部也就是食管胃交界线下约2cm范围内的癌 【诊断】 (一)病史 1早期病人常于饭后出现上腹不适或饱胀感，亦可有上腹，微痛及烧灼感，食欲 不佳。可误认为溃疡病或胃炎，但按溃疡或胃炎治疗无效。 2肿瘤累及贲门口时，进食出现阻挡感，且程度逐渐加重出现迸行性吞咽困难， 食欲减退明显。 3隐性出血是贲门癌的常见征象。有些可出现急性大出血、呕吐或呕血。 4肿瘤侵及后腹膜或胰腺时，有腰背部持续性疼痛。 5晚期出现消瘦、恶液质。 (二)体格检查 1早期病人无阳性体征。随病情的发展，病人消瘦、贫血浮肿。晚期病人出现恶 液质。 2晚期上腹部可触及包块或锁骨上淋巴结肿大。肛门指诊可触及肿物。有肝大、 腹水者，可有肝或腹内转移。 (三)辅助检查 1上消化道X线钡餐检查可见胃底、贲门处粘膜中断、充盈缺损，胃壁僵硬及食 管扩张，甚至可见肿瘤软组织阴影。 2纤维胃镜可见肿瘤的部位，大小等影象，活检阳性可以确诊。 3食管拉网法行脱落细胞检查，可查到肿瘤细胞。 4锁骨上淋巴结等转移病灶活检可以确诊。 【治疗】 (一)诊断明确、病变局限于贲门或部分食管下段及胃小弯垂直部、胃体，能够手 术切除者，应予手术切除上半胃或全胃，重建消化道。 (二)全身情况差、剧烈腰背痛、锁骨上淋巴结转移、远处器官转移、严重的心肺 肝 19 胸外科分册 肾等重要脏器功能障碍者，均不宜手术治疗。 (三)不宜手术治疗的病人可考虑化学药物治疗。 第四节 贲门失驰缓症 【定义】 是一种食管功能运动障碍性疾病，是食管蠕动缺乏及下段食管括约肌松弛障碍为 特征。 【诊断】 (一)病史: 1多见于2040岁中青年。 2早期为间歇性吞咽困难，胸骨后闷胀疼痛、呕吐，症状时轻时重，常与情绪有 关。晚期因严重吞咽梗阻，食物反流误吸入气管出现咳嗽等呼吸道症状。 3部分病人有精神症状如情绪不稳定，喜怒无常。 (二)体格检查：常无阳性体征，病程长及严重吞咽困难者，可出现消瘦。 (三)辅助检查： 1X线食管钡餐检查：钡餐通过贲门受阻狭窄，呈鼠尾形或漏斗状，但粘膜光滑， 其上食管不同程度扩张，延长，严重者呈S形或Z形，有食物潴留。 2内窥镜检查：见食管腔扩大，贲门口狭窄，但粘膜光滑，镜管可通过，半数以 上病例食管腔内食物潴留，1/3病例有食管炎表现(粘膜充血，水肿、糜烂，溃疡)，少 数可见癌肿，除怀疑癌肿外，不作活检，以免影响手术。 3食管测压检查：食管体蠕动减弱或消失，贲门部压力增高，下段括约肌不随吞 咽动作而松驰。 【治疗】 一、症状轻者，病人可自寻找出使食物能通过贲门的办法，如细嚼慢咽，食后饮 水，以水的重力作用冲压使积存于食管内食物通过狭窄部，或进食时采取不同体位使 食物进入胃内。无效者可用气囊、水囊或钡囊等扩张食管。 二、症状重者，施行贲门肌层切开术及胃底折叠或包绕术，即经胸或经腹切口， 纵形切开食管肌层使粘膜膨出，再将肌层粘膜分离达食管周经的1/2，肌层切开长约8- 10厘米，其中食管下段占4/5，为防止术后返流性食管炎，将胃底折叠或包绕肌层切开 后的粘膜膨出部。 三、病程长，吞咽困难严重及中下段食管明显扩张 (横经超过5cm)，延屈者，应 施行食管切除后正常食管与胃吻合术。 第五节 食管裂孔疝 【定义】 胃的一部分经横膈的食管裂孔凸入胸腔而引起的症状。 【诊断】 (一)病史: 1多见于婴幼儿或中老年人。 2呕吐、反复咳嗽、呕血、拉黑粪，烧心。 3食管旁疝如发生嵌顿，绞窄出现剧烈疼痛。 (二)体格检查：婴幼儿发育差及营养不良、贫血。 (三)辅助检查: 1X线食管钡餐检查：膈上出现疝囊，食管裂孔扩大并有胃粘膜进入膈上，可见 钡剂返流入食管。 2食管测压检查：食管下括约肌区压力下降。 3内窥镜检查：齿线上移，膈裂孔压迹与齿线间距加大，胃角变浅，贲门口扩大 或松驰，食管腔内见到胃粘膜，食管下段炎症表现(充血、血管纹理模糊，粘膜糜烂、 溃疡)，可见胃液返流入食管。 4连续食管PH监测，食管下段PH4。 【治疗】 (一)症状轻者可口服制酸剂、胃复安或吗叮啉减少胃酸，增强食管及胃蠕动能力， 促进胃内容物排空，减轻胃返流。 (二)手术适应证: 1症状持续，内科治疗无效。 21 胸外科分册 2因返流性食管炎引起呕血，拉黑粪，食管狭窄或癌变。 3手术方式：施行食管裂孔疝修补术，经胸或经腹切手术包括，将疝还纳入腹 腔，固定滑动疝囊。重建食管胃结合部功能(胃底成角术或胃底折叠术)。缝缩食管裂 孔肌脚及胃底与膈顶固定。如已出现食管下段狭窄，可先行扩张或激光治疗，无效则 施行食管部分切除后食管胃吻合术，食管与胃底侧侧吻合术或结肠代食管术。 第六节 肺癌 【定义】 肺癌又称支气管肺癌，起源于支气管粘膜是肺部最常见的原发性恶性肿瘤。 【诊断】 (一)病史 1.早期症状：早期多无症状，高年患者出现刺激性咳嗽（干咳），痰中带血 或伴胸痛、反复同一部位的肺炎，应高度怀疑肺癌。 2肺外症状：部分病人合并肺性骨关节病(关节疼痛、肿大、杆状指征)，非转移 性神经肌肉症状(多发性肌炎、肌无力、外周神经性感觉及运动障碍)及非转移性代谢 性紊乱 (柯兴氏征、高血钙、低血磷、男性乳腺肥大)。 3晚期症状：肿瘤外侵或转移合并阻塞性肺炎、肺不张、声音嘶哑、胸水、上腔 静脉压迫综合征，霍纳氏综合征、锁骨上淋巴结肿大，肝、骨、脑等脏器转移征象。 (二)体格检查 1早期多无阳性体征。 2随病情发展，可出现消瘦、乏力，食欲不振、贫血及肿瘤压迫或转移出现相应 的体征 (见上述病史3)。 3部分病人出现肺外症状的相应体征 (见上述病史2) (三)辅助检查 1X线胸部检查：中央型肺癌主要表现为肺门团块阴影，可伴有阻塞性肺炎或肺 不张；周围型肺癌表现肺内有孤立性阴影，典型的肺内阴影呈分叶状或/和合并有短毛 刺。部分病人有胸膜皱缩“V”宇征，胸腔积液，癌性空调多为厚壁、偏心性，内壁不 规则的空洞。弥漫型 (细支气管一肺泡癌)多是双肺弥散小结节或点片絮状影。如膈神 经受累则出现横膈上抬，运动缓慢，吸气时膈肌上升。 2痰脱落细胞检查及胸水癌细胞检查阳性者可确诊。 3纤维支气管镜检查：中心型及周围型病变已累及亚段时可见肿物，支气管冲洗 液及组织刷检找到癌细胞，支气管病变活检阳性者(找到癌细胞)均可确诊。 4经皮针吸活检：周围型肺癌细针穿刺活检，病理检查阳性者可确诊。 5锁骨上、前斜角肌淋巴结活检或纵隔镜纵隔淋巴结活检，阳性者可确诊。 6胸部CT及CT-PET检查：有助于确定病灶范围，数量及性质，发现X线难以见到 的心脏后，大血管及纵隔部位的肿瘤，了解有无纵隔淋巴结肿大。 7放射性核素检查：构椽酸67Ga静脉注射肺扫描阳性者有助于肺癌的诊断。99T。 全身骨扫描有助于骨转移的诊断。 8核磁共振成像(MRI)：对判断病变的性质、位置、形态，有无纵隔淋巴结及肺 门淋巴结转移有较高的价值。 9血卟琳衍生物一激光检查：用血卟琳衍生物(HPD)2.5-5.Omg/kg的剂量静脉注 射后，在48-72小时内通过纤维支气管镜用激光刺激，则肿瘤部位能发射红色荧光。有 助于肿瘤的定位与治疗。 1O.B型超声检查：接近体表或伴有胸水时超声可探及肿瘤边界轮廓不规则的低回 声区，内回声不均匀，并对胸腔积液有定位和一定的定量作用。 11.免疫学与血清学诊断：胸水、支气管冲洗液、血清IgA、CEA等检查。 12.剖胸探查取活组织及手术切除标本的病理-学检查可确诊。 【治疗原则】 肺癌的治疗方案，应根据病人全身健康情况，肺癌的组织学类型，生物学特性和 临床病期等加以全面分析，然后拟定合理的治疗方案，但手术，放射和化疗都有一定 的局限性，为获得满意的疗效，应采用适当的综合治疗措施。 (一)手术治疗 除b、IV期肺癌及不能耐受手术的病人，应首选手术切除，再依据不同的期别、 病理组织类型，酌加放疗，化疗和免疫治疗等综合治疗。而小细胞肺癌的治疗指征， 方案有待临床实践不断修正完善。 1病例选择 23 胸外科分册 (1)无远处转移(M。)者，包括无肝、脑、肾上腺、骨等部位转移。 (2)肿瘤部邻近组织，如胸膜、胸壁、