营养文献解读.ppt

从临床试验看指南的前世今生,Food和EPaNIC试验解读,实践是检验真理的唯一标准,从实践到指南,Food试验,从指南到实践,EPaNIC试验,成人缺血性卒中早期处理指南（美国，2007）,神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识（中国，2009）,欧洲肠外肠内营养学会重症患者肠外肠内营养指南（欧洲，2009）,成年危重症患者营养支持治疗与指南（美国/加拿大，2009）,卒中后吞咽困难的识别和管理指南（英国，2007）,从Food试验解读卒中营养指南Feedorordinarydiet,解读指南：由薄到厚,15.4.2级推荐对于不能经口进食的患者，在努力恢复吞咽功能的同时，应留置鼻胃管、鼻十二指肠管或PEG进行管饲以维持不失水和营养（a级推荐，B级证据）。15.4.3级推荐营养补充不是必需的（级推荐，B级证据）。,15.4.2级推荐对于不能经口进食的患者，在努力恢复吞咽功能的同时，应留置鼻胃管、鼻十二指肠管或PEG进行管饲以维持不失水和营养（a级推荐，B级证据）。15.4.3级推荐营养补充不是必需的（级推荐，B级证据）。,推荐意见：神经系统疾病伴吞咽障碍患者推荐肠内营养支持，发病早期尽早开始喂养，短期(4周内)采用NGT喂养，长期(4周后)在有条件情况下采用PEG喂养(A级推荐)。,推荐意见：发病后7d内尽早开始肠内喂养(A级推荐)。推荐意见：短期(4周)肠内营养患者在有条件的情况下，选择PEG喂养(A级推荐)。,Lancet2005;365:76472,Lancet2005;365:75563,FOOD试验流程,推荐意见1营养补充不是必需的（级推荐，B级证据）,加强营养补充组病死率降低了0.7%(95%CI-1.42.7,P=0.5)死亡和不良预后发生率增加了0.7%(95%CI-2.32.8,P=0.6),B级证据资料来自单项随机临床试验或多项非随机研究,级推荐证据支持和（或）一致认为某种操作或治疗无益和（或）无效，在某些情况下可能有害的一些情况,成人缺血性卒中早期处理指南（美国，2007）,Trial1,Within1stmonthofadmission,Trial1,1078名患者,1071名患者,PrimaryOutcomes,营养补充不是必需的（级推荐，B级证据）,对于既往没有营养不良，此次发病不存在吞咽障碍的患者，不需要强化营养,B级证据资料来自单项随机临床试验或多项非随机研究,级推荐证据支持和（或）一致认为某种操作或治疗无益和（或）无效，在某些情况下可能有害的一些情况,成人缺血性卒中早期处理指南（美国，2007）,对于不能经口进食的患者，在努力恢复吞咽功能的同时，应留置鼻胃管、鼻十二指肠管或PEG进行管饲以维持不失水和营养（a级推荐，B级证据）,推荐意见2,a级推荐证据或意见倾向于支持某种操作或治疗,B级证据资料来自单项随机临床试验或多项非随机研究,成人缺血性卒中早期处理指南（美国，2007）,推荐意见2发病后7d内尽早开始肠内喂养(A级推荐),背景与证据：2005年喂养与普通膳食(FeedorOrdinaryDiet，FOOD)试验第2部分结果表明，急性脑卒中伴吞咽障碍患者7d内(平均发病48h)肠内喂养比7d后(延迟)肠内喂养的绝对死亡危险减少5.8(95CI:0.812.5，P=0.09)，从而提示急性脑卒中伴吞咽障碍患者早期肠内营养可能使患者获益。,神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识（中国，2009）,Within1stweekofadmission,Trial2,早期VS晚期鼻胃管,改良Rankin评分早期VS晚期鼻胃管,存活人数早期VS晚期鼻胃管,早期VS晚期鼻胃管,短期(4周)肠内营养患者在有条件的情况下，选择PEG喂养(A级推荐)。,推荐意见3,神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识（中国，2009）,In1stmonthofadmission,Trial3,159名患者,162名患者,鼻胃管VS胃造口,改良Ranki评分鼻胃管VS胃造口,存活率鼻胃管VS胃造口,鼻胃管VS胃造口,鼻胃管VS胃造口,Thismeanspatientscanbeenteredintomorethanoneofthese3trialsAllowsrandomisationwheneveryouareuncertainaboutthebestpolicyIncreasesnumberofeligiblepatientsIncreasesrateofaccrualMimicseverydayclinicalpracticeProvidesinformationoninteractions,Co-enrolment,SequentialCo-enrolmentinTrials2Then3,SequentialCo-enrolmentinTrials2Then1,SequentialCo-enrolmentinTrials3Then1,管饲或普通膳食（FeedorOrdinaryDiet,FOOD）试验对下列问题进行了探讨：（1）对于能够吞咽的患者，给予营养补充对患者转归的影响；（2）比较在卒中发病后7d内或更晚时间开始鼻胃管食饲对患者转归的影响；（3）比较PEG与鼻胃管食饲对患者转归的影响629,630。针对后2个问题的研究部分样本量较小，尽管其结果为阴性，但并不能提供结论性的资料。这项试验表明，并无必要补充营养。,EPaNIC试验实践重症营养指南earlyparenteralnutritioncompletingenteralnutritioninadultcriticallyillpatients,实践指南：由厚到薄,手表定律WatchLaw,2009欧洲指南ESPEN,能够耐受肠内营养且可达到目标营养的患者，无需肠外营养（C级）对于不能耐受肠内营养的患者，可以谨慎的选择肠外营养，但不可超量如果患者不能耐受肠内营养，或肠内营养不能满足患者的需要，应在2448小时内开始肠外营养治疗,2009美国指南ASPEN,如果在入住ICU的最初7天内不能进行早期EN，无需进行营养支持治疗（标准治疗）（C级）对于既往健康且无营养不良表现的危重病患者，应当在住院7天后（仍无法进行EN）再开始进行PN（E级）如果入院时存在营养不良且无法进行EN，则可以在入院且复苏充分后尽快开始PN（C级）,SingerP,ClinNutr2009;28:387-400.,MartindaleRG,CritCareMed2009;37:1757-61.,背景,2009欧洲指南ESPEN,能够耐受肠内营养且可达到目标营养的患者，无需肠外营养（C级）对于不能耐受肠内营养的患者，可以谨慎的选择肠外营养，但不可超量如果患者不能耐受肠内营养，或肠内营养不能满足患者的需要，应在2448小时内开始肠外营养治疗,2009美国指南ASPEN,B1.IfearlyENisnotfeasibleoravailableoverthefirst7daysfollowingadmissiontotheICU,nonutritionsupporttherapy(ie,STD)shouldbeprovided(gradeC).Inthepatientwhowaspreviouslyhealthybeforecriticalillnesswithnoevidenceofprotein-caloriemalnutrition,useofPNshouldbereservedandinitiatedonlyafterthefirst7daysofhospitalization(whenENisnotavailable)(gradeE).,SingerP,ClinNutr2009;28:387-400.,MartindaleRG,CritCareMed2009;37:1757-61.,背景,ClinicalNutrition28(2009)387400,NEnglJMed2011;365:506-17.,重症患者实施早期或晚期肠外营养干预的比较,NEnglJMed2011.,成年重症患者单纯肠内营养不能达到目标能量时启动肠外营养的时机存在争议,背景,早期实施组欧洲指南2312名患者入住监护室48小时内开始肠外营养,重症患者实施早期或晚期肠外营养干预的比较,晚期实施组美国和加拿大指南2328名患者入住监护室8天内不实施肠外营养,研究设计,TheEarlyParenteralNutritionCompletingEnteralNutritioninAdultCriticallyIllPatients(EPaNIC)study:前瞻性随机对照平行多中心研究,患者标准,(1)2007-08-01到2010-09-08(2)所有入住7个参加试验ICU的成年患者(3)3个或3个以上营养危险因素(NRS)(4)没有任何排除标准,研究步骤,第一天静脉注射20%葡萄糖溶液。总热量达到400千卡/天第二天800千卡/天第三天启动肠外营养(OliClinomelorClinimix,Baxter)，以使得肠内肠外营养总量可以达到100%能量需求,早期实施组,