肝切除并发症综述PPT课件

1,.,临床肝切除的主要并发症及防治,principlecomplicationsandmanagementofclinicalhepaticresection,同济医院肝脏外科中心张必翔,2,.,一、肝脏外科解剖,肝脏分段,3,.,肝脏分段,4,.,肝脏大体观,5,.,肝脏大体观,6,.,肝脏大体观,7,.,第一肝门,8,.,第二肝门,9,.,第三肝门,10,.,肝内管道系统,肝静脉与门静脉的关系,11,.,肝内管道系统,肝静脉系统,12,.,二、肝脏生理,分泌胆汁代谢功能凝血功能解毒功能免疫功能造血和调节血液循环,13,.,三、临床肝切除的适应症,原发性肝癌转移性肝癌胆囊癌肝海绵状血管瘤肝腺瘤肝脏局灶性结节性增生非寄生虫性肝囊肿肝损伤肝胆管结石胆道出血肝脓肿,14,.,四、临床肝切除技术要点,（一）常用肝血流控制方法常温下暂时性全肝入肝血流阻断法Pringle法-阻断肝十二指肠韧带常温下暂时性全肝血流完全阻断法阻断腹主动脉、肝十二指肠韧带、肝下下腔静脉、肝上下腔静脉预处理病侧入、出肝血流阻断法解剖肝门不解剖肝门其他肝止血带、肝钳、肝梳、低温血流阻断,15,.,肝切除术中控制出血的技术常温下阻断第一肝门1.完全阻断2.病侧肝血流阻断常温下全肝血流阻断肝脏隔离低温灌注技术沿切除线预先缝合肝钳,16,.,17,.,18,.,19,.,直接结扎病侧肝入肝血管胆管蒂和出肝血管的肝切除技术,20,.,21,.,22,.,23,.,24,.,25,.,26,.,27,.,（二）断离肝实质的方法,手捏法刀柄分离法钳夹法切割器断肝法电刀激光刀超声刀微波刀水刀等离子刀电工作站Tissuelink,28,.,（三）肝断面的处理,开放的肝断面愈合良好，并不增加手术后并发症！,断面出血细丝线“U”型或“8”字缝合电灼、氩气刀喷射生物胶、可吸收纱布断面处和/或膈下置管引流,29,.,五、临床肝切除的主要并发症及防治,（一）术中大出血,30,.,不同时期肝切除术中大出血资料(n=4368),()大出血病例的死亡率,31,.,肝切除术中大出血的原因(n=286),32,.,肝切除术中血管损伤导致大出血的处理,33,.,预防及处理,34,.,第一肝门部曲张血管破裂（n=28）,肝硬化门静脉高压症肝门部血管曲张原因：胆囊结石胆囊切除（14）解剖肝门区（12）曲张血管破裂探查肝门区（2),35,.,死亡：（4/28）14.3%预防：操作仔细、轻柔、不切胆囊处理：阻断肝门缝合结扎止血彻底离断破裂的血管,36,.,肝断面出血（n=29),原因：未完全结扎断面处的小血管（25）凝血病（3）肿瘤包膜内切除（1）死亡：（3/29）10.3%预防及处理：彻底结扎肝断面血管术前改善凝血功能包膜外切除肿瘤缝合肝断面,37,.,膈肌创面出血（n=36),原因：肝裸区侧支血管断裂肿瘤与膈肌之间有广泛的侧支建立死亡：（2/36）5.5%预防及处理：仔细解剖、分离缝扎出血点纱布填塞压迫止血（6例再次手术）,38,.,肿瘤与周围器官广泛粘连(n=126),原因：与胃、十二粘肠、结肠、大网膜、肾或肾上腺粘连死亡：（5/126）3.9%预防及处理：仔细分离认真止血原位切肝,39,.,（二）术后并发症的处理,40,.,手术后出血,手术中止血不彻底游离的肝周韧带断端膈肌创面肝断面,41,.,血管结扎线脱落肠线结扎或缝扎肝断面血管粗线结扎细小血管滑结结扎,42,.,1.不规则肝切除时，肝断面遗留过多无血供的肝组织2.采用交锁褥式缝合法控制出血的肝切除，缝线外侧保留过多无血供肝组织3.采用大块肝组织束扎法离断肝实质，肝断面处残留大块坏死的肝组织4.肝切除后肝断面渗血不止，用纱布填塞止血，术后因肝组织受压发生局部肝坏死。5.术后引流不畅，肝断面处积液、继发感染。,继发感染引起的出血,43,.,术前肝功能存在损害，手术及麻醉使原有损害加重。切肝量过大，残肝不能维持正常凝血功能术中出血量过大及大量输入库血,血不凝-凝血病,44,.,肝功能衰竭,原因肝细胞实质病变广而程度重广泛肝切除长时间的深度麻醉大量失血大量输入库存血,45,.,预防,术前正确评估肝脏储备功能严格掌握手术适应症和切肝范围,46,.,治疗,每日静脉补给大量葡萄糖（400500g）每日静脉给予精氨酸2550g，或乙酰谷氨酰胺7501000mg每日静脉给予支链氨基酸或含高支链氨基酸、低芳香族氨基酸的复方氨基酸20100g每日静脉注射地塞米松2060mg，连用24天，酌情减量、停药温盐水高位灌肠，清除结肠内容物应用广谱抗生素，抑制肠道细菌生长，减少氨产生维护肝、肾功能，纠正电解质紊乱禁用吗啡、巴比妥类及氯丙嗪等药物发生脑水肿，给予甘露醇等脱水剂纠正低蛋白血症每日补充大量的维生素B、C、K,47,.,胆汁瘘,原因肝断面未予对边缝合胆管漏扎或结扎线脱落局部肝组织坏死、脱落发生新的胆汁外漏胆道梗阻解剖第一肝门时误扎肝管同时切除胆囊时过度牵拉胆囊管使之与胆总管成角凝血块或残留结石阻塞肝总管或胆总管第一肝门肿瘤转移压迫肝外胆管处理：解除梗阻、修复胆漏、胆总管T管引流,充分引流,48,.,膈下脓肿,原因肝癌合并明显的肝硬变时机体免疫功能降低手术时间长，术野暴露过多；或同时做胆道手术，增加感染机会肝切除范围大，创伤大，增加感染可能性术中出血超过3000ml,或因出血再次手术手术操作粗暴、组织破坏严重，或断面残留过多的坏死肝组织术后未能充分引流，或采用开放引流、引流管拔除过早处理大剂量应用有效的抗生素支持治疗和对症处理外科处理-B超引导下穿刺置管引流,49,.,胸腔积液,原因腹腔液体经膈肌微孔进入胸腔肝断面渗出液经微孔流入胸腔炎性反应处理少量积液不予处理积液较多引起临床症状-B超引导下穿刺抽液,50,.,胃肠道出血,原因肝切除后残肝体积变小，门脉血流改变，门脉压力增高应激性溃疡处理预防性应用制酸剂；预防性断流食管胃底静脉破裂出血的相应处理,51,.,其他并发症,伤口感染肺炎败血症伤口裂开肾功能衰竭肠梗阻心血管病变,52,.,临床肝切除的围手术期处理,53,.,肝切除的术前综合评估,病情的严重性肝功能分级ICGR15,54,.,反映病情严重性的指标,Child分级门静脉高压的表现CT图象上肝脏的体积和要切除肝脏的体积肾、心血管、肺、免疫系统功能状态有无肝胆道感染,55,.,肝硬化病人的Child-Pugh分级标准,项目,Child-Pugh肝功能分级,1分2分3分,白蛋白（g/L）35283528总胆红素(umol/L)34345151腹水无轻重肝性脑病无12级34级凝血酶原活动度50%30%50%30%,注:各项总分5分为A级,69分为B级,10分为C级,56,.,Child分级与切肝量的关系,ChildA级可耐受50%的肝切除ChildB级最大切肝量不可25%ChildC级不能耐受肝切除,57,.,ICGR15与肝切除量的关系,ICGR15010%能耐受2肝段切除（30%肝脏）11%20%只能切除1肝段（15%肝脏）20%不能承受1肝段切除30%不能承受亚肝段切除,58,.,肝切除手术前处理,注意休息加强营养纠正出血倾向