高血压治疗我们应该知道什么PPT课件

高血压治疗我们应该知道什么,内容提要,高血压治疗的发展,联合治疗方案的选择,最新临床试验证据,972,000,000人,200,000,000人,高血压流行现状令人堪忧,2006年ISH福冈会议,2006年卫生部中国心血管病报告,全球高血压患者人数,我国高血压患者人数,高血压及其合并症已成为医疗卫生的沉重负担,高血压是医疗卫生支出的一大负担：2004年，在美国因高血压产生的直接和间接费用为555亿美元，药品的花费为210亿美元1我国高血压医疗费每年达366亿（一天一个亿）2003年我国仅缺血性脑卒中一项的直接住院负担即达107.53亿元，脑卒中的总费用负担为198.87亿元，占国家医疗总费用的3.79%,1.AHA,2004,KerneyPK,etal.Lancet2005;365:217-223,高血压患病人数,高血压指南的发展:JNC和药物治疗,低剂量,HRBlack,2003.,JNC8(VIII),?,2010,NHBPEP:NationalHighBloodPressureEducationProgram,美国国家高血压教育大纲,TOMHSVAMONORx,CONVINCEALLHATANBP2LIFE,HAPPHYMAPHY,INSIGHTNORDIL,CAPPPSTOP-2,VALUEASCOTACCOMPLISH,高血压相关临床研究,HRBlack,2003.,1960s1970s1980s1990-19951996-199920002000-032004-08,舒张期高血压是否需要治疗?,治疗高血压的最佳方法?,治疗老年高血压是否获益?,治疗的目标?,高危高血压患者的治疗?,能否预防高血压?,TROPHY,治疗高血压的最佳方法?,针对高血压相关疾病患者的临床试验,肾病,血脂代谢紊乱,糖尿病,左室肥大,CVA/痴呆,心衰/,LIFE,心梗后,HRBlack,2003.,动脉粥样硬化,糖尿病,PROGRESS,冠心病脑卒中,高血压控制情况并不理想：我国接受治疗的患者75%未达标,2006年中国心血管病报告,据2006年中国心血管病报告，推算中国目前有2亿高血压患者,10,.,血压不达标的原因,发病机制的多元性肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)盐敏感、体液容量系统交感神经活性等多个方面一种药物往往只能针对其中一种机制进行调整，因而单药治疗效果不佳（治疗反应率仅为40%60%）治疗依从性差治疗方案不合理利尿剂治疗不充分及高盐摄入引起的容量负荷过重经济及医疗卫生体系问题,MesserliFH.AmJHypertens1999;12(8Pt2):86S-90S.2005中国高血压防治指南,考虑：治疗前血压水平有或无TOD和危险因素,低剂量、2药联合,2者之间选择,单药、低剂量,未达到目标血压,原药足量,换成其他药物低剂量,原联合药物足量,增加第3种药物、低剂量,23种药物足量联合,23种药物足量联合,ESHESC：高血压治疗流程,足量单药,TOD=靶器官,血压明显升高高/极高心血管风险降低血压目标,轻度血压升高低/中度心血管风险常规血压目标,TaskForceofESHESC.JHypertens2007;25:110587Copyright2007,withpermissionfromLippincottWilliamsandWilkins,未达到目标血压,JNC7指南,Hypertension,2003;42:1221b,“当收缩压高出目标值20mmHg，或者舒张压高出目标值10mmHg时，应当考虑起始用2种药物治疗，可以是分别处方的两种药物，也可以是固定复方制剂。”,起始联合得到众多权威指南推荐,14,.,联合治疗的优点,对于血压极高或存在器官损害的患者，可避免反复徒劳地摸索有效的单药治疗起始采用两种药物联合治疗可较单药治疗更早降压达标小剂量联合用药更有可能避免足量单药的副反应固定低剂量复方制剂在一片药片上复合了两种药物，服用方便，提高患者的依从性,ManciaG,etal.JHypertens.2007;25(6):1105-87.,起始联合治疗大幅度提高患者血压控制率,DahlofB,etal.Lancet.2002;ALLHATCollaborativeResearchGroup.JAMA.2002;JuliusS,etal.AmJHypertens.2003;DahlofB,etal.Lancet.2005;JamersonK,etal.BloodPress.2007,#,目前血压控制率最高的大型临床研究,内容提要,1,高血压治疗的发展,2,联合治疗方案的选择,3,最新临床试验证据,-阻滞剂,不同种类降压药物间的联合,ACEI,CCB,ARB,利尿剂,a-阻滞剂,利尿剂,ARB,CCB,ACEI,-阻滞剂,a-阻滞剂,ESC/ESH2003,ESC/ESH2007,ManciaGetal.JournalofHypertension2007;25:1105-1187,实线代表在普通高血压人群中，首选的联合用药。,？,如何选择联合治疗方案,证据！,SOLACE研究结果,AmJHypertens2002;15:550556,*与基线相比P0.001,对于单用氨氯地平未充分控制血压的患者，给予氨氯地平/贝那普利联合治疗,BP（mmHg）,MSSBP（n=6408）,=15.6*,MSDBP（n=6407）,=11.5*,基线,基线,4周,4周,SOLACE研究结果,15.1,*,18.1,*,11.3,*,13.1,*,-20,-18,-16,-14,-12,-10,-8,-6,-4,-2,0,65岁（n=976）,65岁（n=5431）,MSSBP,MSDBP,*与基线相比P0.001,AmJHypertens2002;15:550556,对老年患者MSDBP和MSSBP显著降低,与基线相比时的平均血压(mmHg),联合治疗组患者水肿改善的比例高达85%,43%改善,13%无改善,42%完全改善,2%恶化,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,改善,没有改善,85,15,AmJHypertens2002;15:550556,SOLACE研究结果,水肿改善的患者(%),Messerli.AmJHypertens2001;14:9789Weir.JClinHypertens2003;5:3305,动脉扩张,静脉不扩张,液体渗漏,液体渗漏,毛细血管床,与CCB相关的外周水肿发生机制,ACEI/CCB联合降低CCB导致的水肿的机制,Messerlietal.AmJHypertens2001;14:9789,动脉扩张(CCB和ACEI),静脉扩张(ACEI),毛细血管床,SELECT结果,意向治疗人群24小时动态血压监测收缩压/舒张压距基线的变化,P0.0001,P0.0001,JClinHypertens.2005;7:641-646,WHO/ISH高血压指南的修订2004年第20届国际高血压学会（巴西，圣保罗2004.2.12-18）,关于联合用药目前还没有以死亡率/罹患率为终点的比较性随机化临床试验资料能够指引最佳合并治疗利尿剂强化其他类药物的疗效，故合并药物治疗之一常为利尿剂。,治疗方案的血压目标值140/90mmHg或糖尿病病人130/80mmHg,氨氯地平5-10mg,阿替洛尔50-100mg,培哚普利4-8mg,苄氟噻嗪1.25-2.5mg,多沙唑嗪GITS4-8mg,add,add,add,其他可添加药物,如,moxonidine/spironolactone,add,Lancet2005;366:895-906,ASCOT所有病人有高血压伴3个CHD危险因素,病人伴危险因素(%),0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,高血压年龄55岁男性微量白蛋白尿/蛋白尿吸烟家族CHD史血清TC:HDL-C62型糖尿病确认ECG异常LVH先前发生脑血管事件外周血管病,84,77,61,30,27,24,24,14,13,11,6,ASCOT研究病人危险因素类型,100,ACEI/CCB联合治疗：减少终点事件优于-受体阻滞剂/利尿剂,氨氯地平+/-培哚普利vs.阿替洛尔+/-苄氟噻嗪终点事件发生危险降低比例(%),11%,-35,-30,-25,-20,-15,-10,-5,0,非致死MI和致死性CHD,总冠脉事件,总死亡,总心血管事件和介入,致死/非致死性卒中,心血管死亡,新发糖尿病,肾损害,13%,10%,16%,23%,24%,30%,15%,*,*,*,*,*,*,*,*P0.05,DahlofBetal.Lancet.2005;366(9489):895-906,CCB联合ACEI的降压方案可以更好的控制中心动脉压,CAFE研究首次在大型临床研究中证实：尽管降低外周血压程度相似，但不同的降压药物在降低中心动脉压方面有非常显著的差别这个发现连同在ASCOT研究中观察到的主要终点结果的显著差别,证实了:中心动脉血压是CV事件及肾脏事件独立的预测因素如果没有测定全身的收缩压水平，就不能推测降压药物的“降压外收益”,ACCOMPLISH研究联合治疗预防高血压患者心血管事件的研究,KennethJamerson1,GeorgeL.Bakris2,BjornDahlof3,BertramPitt1,EricJ.Velazquez4,andMichaelA.Weber5fortheACCOMPLISHInvestigatorsUniversityofMichiganHealthSystem,AnnArbor,MI1;UniversityofChicago-PritzkerSchoolofMedicine,Chicago,IL2;SahlgrenskaUniversityHospital,Gothenburg,Sweden3;DukeUniversitySchoolofMedicine,Durham,NC4;SUNYDownstateMedicalCollege,Brooklyn,NY5,JamersonKetal.NEnglJMed2008;359:2417-2428,ACCOMPLISH全新的高血压研究,传统的高血压治疗措施:初始单药治疗，逐渐加药至血压达标ACCOMPLISH:对高血压高危患者起始进行联合治疗特定的联合治疗可以起到除降压作用外的靶器官保护作用,JamersonKetal.NEnglJMed2008;359:2417-2428,ACCOMPLISH目标入组人群,年龄55岁，不分性别和种族SBP160mmHg或目前正接受降压治疗有心血管、肾脏或靶器官损害的证据,JamersonKetal.NEnglJMed2008;359:2417-2428,贝那普利40mg+HCTZ12.5mg,贝那普利40mg+氨氯地平5mg,贝那普利40mg+氨氯地平10mg,贝那普利20mg+氨氯地平5mg,ACCOMPLISH试验设计,*阻滞剂;a阻滞剂;可乐定;(袢利尿剂),14天,第1天,1月,2月,5年,筛选,随机分组,贝那普利40mg+HCTZ25mg,自由加药*,3月,自由加药*,贝那普利20mg+氢氯噻嗪（HCTZ）12.5mg,滴定至血压BP140/90mmHg;130/80mmHg（糖尿病或肾病患者）,强制性滴定,JamersonKetal.NEnglJMed2008;359:2417-2428,血压随时间变化曲线,收缩压0.9mmHgP0.001,舒张压1.1mmHgP0.001,血压（mmHg）,时间（月份）,JamersonKetal.NEnglJMed2008;359:2417-2428,贝那普利+氨氯地平组,贝那普利+氢氯噻嗪组,ACCOMPLISH:血压控制率高达75.4%,JamersonKetal.NEnglJMed2008;359:2417-2428,P0.001（平均血压控制率，滴定后结果）,控制定义为血压140/90mmHg,基线控制率,37.2,37.9,ACEI/HCTZ,ACEI/CCB,控制率(%),10,20,30,40,50,60,70,80,90,72.4,75.4,所有研究中血压控制率最高,DahlofB,etal.Lancet.2002;ALLHATCollaborativeResearchGroup.JAMA.2002;JuliusS,etal.AmJHypertens.2003;DahlofB,etal.Lancet.2005;JamersonK,etal.BloodPress.2007,53,60.5,46.5,65.8,75.4,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,ACCOMPLISH,ASCOT-BPLA,VALUE,LIFE,ALLHAT,临床试验,%患者BP达标的比率*,主要终点的KaplanMeier分析,累积事件率,HR(95%CI):0.80(0.72,0.90),20%,第一个CV事件/死亡出现的时间(天),p80%ACEI/HCTZ的24小时ABPM较ACEI/CCB低1mmHg(P=0.65),终点事件收益,ACEI/CCB复方制剂较ACEI/HCTZ复方制剂更显著降低心血管发病率和死亡率危险达20%,以ACEI(洛汀新)为基础的联合治疗降压达标靶器官保护减少CCB/利尿剂的副作用,加强了洛汀新在联合治疗中的核心地位,研究中使用的药物组合的差异ACEI联合CCB：最适合的高危患者,ACCOMPLISH入选的患者从ACEI联合CCB中获益曾发生过下述三种冠心病事件之一：心梗、不稳定心绞痛住院、冠脉重建中风史、周围动脉闭塞性疾病60%的患者伴有糖尿病其它：合并慢性肾脏病,？,为什么洛汀新为基础，联合CCB改善高危心血管人群预后最好？,RAS阻断剂全面干预心血管事件链,肾小球血管收缩炎症纤维化钠重吸收,肾脏,肥大纤维化,心脏,增生肥大炎症氧化纤维化血管收缩,血管,反馈回路,AT1受体,肾素,AngI,血管紧张素,AngII,生物学效应,ACE,Adaptedfrom:MllerDN,LuftFC.ClinJAmSocNephrol2006;1:2218,CV=心血管;RAAS=肾素血管紧张素醛固酮系统；ACE=血管紧张素转换酶;Ang=血管紧张素,ACEIs,大量研究证实ACEI对心血管预后的益处,ACEI对各种患者心血管疾病预后的益处,LVD=左室功能不全;CHF=慢性心力衰竭；MI=心肌梗死；CAD=冠状动脉疾病,RAS抑制剂具有心血管终点的保护作用,WeirMR,Providingend-organprotectionwithrenin-angiotensinsysteminhibition。JClinHypertens2006;8:99-105,NR:未报道;ND：无差异,RAS阻断剂与DHP-CCB比较,作用特点改善冠状动脉的血流储备抗心绞痛作用改善血管内皮功能改善血管内皮功能抑制反射性交感激活抗动脉粥样硬化作用改善胰岛素敏感性与他汀类有协同作用优势人群左心室功能减退稳定性冠心病糖尿病,RAS阻断剂DHP-CCB,？,ACCOMPLISH研究是不是说明ACEI与利尿剂的联合降压方案过时了？,高血压的病理机制,交感神经系统肾素-血管紧张素系统总的人体水钠系统,病人A病人B病人C,WaeberB.2004A.CocaHospitalClnico.IDIBAPSUniversidadBarcelona,利尿剂作用机制,利尿剂,血管SMC内Na+浓度,细胞外液血容量,排钠利尿,血管SMC内Ca+浓度,Na+-Ca+交换机制,血管舒张,血管壁钠水含量,血管SMC肿胀,血压,杨世杰主编.药理学（7年制）.人民卫生出版社,mmHg,RAS,噻嗪类利尿剂,ACEI+噻嗪类利尿剂,ACEI+利尿剂高血压压力机制与容量机制的双重阻断,利尿剂，如氢氯噻嗪与ACEI有良好的协同降压作用：利尿剂可以减少血容量、促进钠排泄从而降低血压，但因此引起的RAAS激活可能部分抵消利尿剂的降压作用。合用ACEI通过抑制RAAS从而与利尿剂产生协同的降血压作用。,RAS,示意图,盐敏感与高血压,盐敏感定义为相对于高盐摄入引起的血压升高，盐敏感者长期高盐饮食可导致高血压我国一般人群中盐敏感者占1542，而高血压人群中28%-74为盐敏感者有高血压家族史的成人中盐敏感者为65，青少年中为45。黑人、老年人、停经女性、糖尿病、肥胖和代谢综合征患者中盐敏感者比例较高,李玉明.中华心血管病杂志2003;31(12):955-7.,血压盐敏感的主要机理,肾脏排钠机制缺陷（最主要）：肾脏压力-尿钠曲线右移，近曲肾小管钠的重吸收增加交感神经系统和RAS激活：NE升高，钠水重吸收增加，动脉血管张力增加血管扩张和利尿物质分泌减少胰岛素抵抗,WederAB.Hypertension1991;17(1Supp1)：174180李玉明.中华心血管病杂志2003;31(12):955-7.刘治全.高血压杂志2005;13(3):131-2.,盐敏感性高血压的临床特点,盐负荷后血压明显升高，限盐或缩容后血压降低血压的昼夜差值缩小、夜间谷变浅；盐负荷后更加明显血压的应激反应增强靶器官损害出现早有胰岛素抵抗表现左心室重量增加,李玉明.中华心血管病杂志2003;31(12):955-7.DanielsSD,etal.Circulation1990;82(12):1243-8.,调节型盐敏感性高血压首选利尿剂和钙拮抗剂非调节型盐敏感高血压RAS阻断剂（ACEI或ARB）,盐敏感性高血压的药物治疗根据不同分型选择降压药物,刘治全.高血压杂志2005;13(3):131-2.,加用氢氯噻嗪可以恢复ACEI因高盐摄入被减弱的抗蛋白尿作用,NephrolDialTransplant(1998)13:1682-1685,图中显示的是患者的蛋白尿水平在低钠、高钠和高钠同时加用氢氯噻嗪时的变化。低高高+HCT,g/24hr,HYVET研究结果,血压（mmHg）,安慰剂,利尿剂吲达帕胺缓释片+/-ACEI培哚普利,高危患者安慰剂19121468701330191116吲达帕胺缓释片/培哚普利19331540754373207118,BeckettN.NEnglJMed.2008;358:epub.March31,2008.,随访时间（年）,平均