高血压病人麻醉管理PPT课件

.,1,高血压病人的麻醉管理,麻醉科董铁立,.,2,一、关于高血压相关基础知识,（一）临床高血压病和围术期高血压的区别临床高血压病围术期高血压基础病理生理状态应激反应状态病变持续渐进发展与激惹和刺激相关病程持续性一过性发病率40岁以下3.4，4049岁为10.2，5059岁为17.2，60岁以上为24.1。,.,3,（二）高血压诊断标准,1、确定诊断标准1997年第六次报告(JNCVI)2003年第七次报告(JNCVII)JNCVIJNCVII理想血压收缩压120正常血压舒张压80正常和正常高限合并高血压前状态收缩压120-139（prehypertension)舒张压80-892级和3级高血压合并2级高血压收缩压160舒张压100,.,4,胡大一教授翻译医学教育网整理发布摘要“美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告（JNC7）”是预防和治疗高血压的新指南。1、50岁以上成人，收缩压（SBP）140mmHg是比舒张压（DBP）更重要的心血管疾病（CVD）危险因素2、血压从115/75mmHg起，每增加20/10mmHg，CVD的危险性增加一倍；55岁血压正常的人，未来发生高血压的危险为90%。3、收缩压120129mmHg或舒张压8089mmHg，为高血压前期（prehypertensive），应改善生活方式以预防CVD；4、噻嗪类利尿剂用于大多数无合并证的高血压患者，可单独或与其它类型的降压药联合应用。有高危险因素时，应首选其它类型的降压药（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），血管紧张素受体拮抗剂（ARBs），受体阻滞剂，钙拮抗剂（CCBs）；,.,5,5、大多数高血压患者需要2种或2种以上的降压药来达到目标血压（容量血管对心脏有兴奋作用（血压反射性交感兴奋）压宁定外周（突触后1受体，舒张血管）、中枢作用特点1选择性阻断外周血管-受体，抑制去甲肾上腺素释放松弛血管平滑肌，降低外周血管阻力，扩张小动脉，降低血压2哌唑嗪不仅能降低血压，还降低血液粘稠性，维持正常的心、脑、肾血流量供应3不影响肾小球滤过，对伴有肾功能不全的高血压患者尤为有效4-阻滞剂对高血脂和糖耐量异常者可能有利，能逆转左室肥厚,.,14,-受体阻滞剂新的品种和剂型非选择性-受体阻滞剂纳多洛尔选择性-受体阻滞剂醋丁洛尔、拉贝洛尔、美托洛尔、比索洛尔超短效-阻滞剂艾司洛尔作用特点1受体亚型选择性1+2心得安12（心脏作用为主）+柳胺苄心定2内在拟交感活性3膜稳定作用美托洛尔1T1/23-4小时艾司洛尔1T1/25-15min可用于哮喘、慢阻肺病人,.,15,钙拮抗剂作用原理1能使平滑肌上的钙离子通道开放数目减少，阻滞Ca进入细胞内，因而使平滑肌松弛，血管阻力下降，降低血压2对心肾等靶器官有保护作用3主要以血管选择性最强的二氢吡啶类应用最多降压特点1血压下降程度与原高血压水平相关,不发生明显低血压2降压时能维持心排血量，不致发生脑肾缺血等副作用3血管扩张作用适合于伴心肌缺血病人心脏异博定硫氮唑酮血管尼卡地平*起效快、时间短*无负性肌力作用，较少发生低血压和传导阻滞,.,16,肾素系统抑制剂,.,17,肾素抑制剂作用特点有效地、高度选择性地作用于RAS系统，抑制肾素以减少血管紧张素原转化为血管紧张素，具有抗交感作用，因而避免了血管扩张后反射性的心动过速能改善心衰患者的血流动力学对肾脏的保护作用强于ACEI和血管紧张素受体(AT1)拮抗剂分类肽类肾素拮抗剂雷米克林、依那克林属第一代肾素抑制剂，但由于其生物利用度低，口服有首剂效应，易为蛋白酶水解等缺点非肽类肾素拮抗剂A-72517、R0-42-5892等为第二代肾素抑制剂，能克服上述缺点，有望成为新型的抗高血压药。,.,18,血管紧张素转化酶抑制剂ACEI开创高血压治疗的新纪元作用特点1恢复血管内皮功能改变病理变化，防止和逆转心血管结构异常有多器官保护作用#心血管舒张功能改善#阻力血管腔经比#对血管活性物质的反应性恢复2增加动脉的顺应性3减慢缓激肽降解，增强前列腺素合成，有效降压。,.,19,血管紧张素II拮抗剂竞争性阻滞血管紧张素II的作用作用特点1血流动力学作用2促使血管平滑肌C细胞生长血管紧张素受体三种亚型AT1血管紧张素的作用主要由AT1受体所介导阻断AT1受体达到理想的降压目的，在血液动力学上的特性与ACEI较为接近，优点是没有咳嗽副作用AT2受体的作用目前尚不清楚AT3,.,20,新型降压药内皮素受体拮抗剂神经肽Y抑制剂心钠素及内肽酶抑制剂咪唑林受体兴奋剂(如莫索尼定、利美尼定)5-羟色胺受体拮抗剂(酮舍林、乌拉地尔)K+通道开放剂降钙素基因相关肽(CGRP),.,21,（三）围术期药物相互作用,术前抗高血压药物注重降压治疗基础上的麻醉药反应术中麻醉用药术中麻醉用药注重麻醉状态下的降压治疗效应围术期抗高血压药物,.,22,全面评估术前抗高血压治疗效应基础状态个体差异较大并存病与拟上手术疾病的治疗相关（嗜铬细胞瘤、醛固酮增多症等）评估抗高血压药物之间的协同作用#增强利尿#减少单一药物的副作用和剂量,.,23,抗高血压药物治疗与麻醉相关,术前是否停用降压药（植物神经功能，影响围术期内环境稳定）#术前应用降压药，不是术中影响循环的主要因素#麻醉期间易发生低血压的原因1）高血压病人的病理生理状态2）降压药与麻醉药之间不利的相互作用药物相互作用的不利影响1交感神经系统活性下降:代偿性外周血管收缩功能受损2对拟交感药物的反应改变3付交感神经系统占优势4镇静5麻醉药物反应改变：CA耗竭（Bp）、阻滞（心肌抑制）钙阻（传导抑制）,.,24,五、围术期高血压的处理高血压围术期意外发生率:心脏70%、脑15%、肾10%,降压目标理想血压水平：将血压降到最大能耐受程度，在此水平上心血管并发症的危险程度最低，血压降到138/83mmHg时，能降低心血管事件的发生率和死亡率（一）麻醉诱导期可激惹或刺激引起高血压的因素心理因素易感因素刺激因素综合预防措施1咽喉部和气管内表面麻醉2适当的镇静、镇痛使麻醉达一定深度3对交感神经兴奋药物较高的或高血压病人，加用适量的抗高血压药物,.,25,（二）麻醉维持期,1调控适宜的麻醉深度2评估与手术操作、刺激强度、病变类型相关的高血压反应3抗高血压药物的选用#强调个体化：病人药物药量#宏观调控与微调相结合#药物选择：起效快时间短易调节#小剂量分次注射#注意事项1）老年人特点2）药物到位与药效到位3）全麻三要素：镇静镇痛肌松,.,26,老年人高血压处理的特点,1降压药生物利用度增加，疗效有增强趋势2药物代谢和排泄减慢，作用时间延长3血管对血压改变的自身调节作用减弱用药后易发生体位性或低灌注性低血压用药原则1小剂量开始2降压目标血压降低2025%,.,27,（三）麻醉恢复期,1高血压发生原因原有高血压病史疼痛、焦躁吸痰、咳嗽高碳酸血症2防治插管前表面麻醉消除躁动因素、适当镇静或催醒抗高血压药物,.,28,围术期高血压处理的基本原则,权衡有效性安全性降压可控适度防治低血压,.,29,高血压病人围术期的特殊问题的思考,术前准备？是否接受抗高血压药物