2011新版新生儿复苏指南解读

2013-8-20,国际新生儿复苏指南,内容概要,第六版新生儿复苏指南介绍案例模拟和参与式反馈学习方法介绍新生儿复苏案例模拟操作参与反馈演示,背 景,根据我国妇幼卫生监测显示： 2000年我国 5岁以下儿童前三位死亡原因为肺炎、出生窒息、早产或低出生体重儿，新生儿窒息为第 2死因，在城市感染性疾病得以控制后出生窒息已成为第一位死因。,背 景,根据中国残联等有关部门 2003 年底的一项抽样调查结果显示：每年新增 0-6 岁残疾儿童为 19.9 万，在五类残疾儿童中,智力残疾占54.2%，智力致残原因依次为：产时窒息、早产及宫内窘迫等。,背 景,2010年我国5岁以下儿童死亡率为16.4%，城市和农村分别为7.3%和20.1%；其中20%是出生窒息导致的，出生窒息是婴儿死亡的第二位原因（第一位的原因是早产）。,背 景,2004年卫生部新生儿复苏培训项目的启动培训项目目标： 确保每个分娩现场至少有一名训练有素、操作熟练的新生儿复苏人员在场。以降低我国新生儿窒息的发生率及伤残率，提高生存质量。 新生儿窒息的发生率由6.32%降至2.94%。,背 景,新生儿复苏项目第二周期（2011-2015）启动巩固成果，扩大受益面普及新生儿复苏技术建立新生儿复苏培训长效机制（院内NRP）提高新生儿复苏技能和复苏后管理降低发生率、死亡率、伤残率,指南目标和原则,目标: 确保我国每家医院每次分娩时至少有一名训练有素、操作熟练的新生儿复苏人员在场。原则: 在ABCD复苏原则下，新生儿复苏可分为4个步骤：（1）基本步骤，包括快速评估、初步复苏及评估；（2）正压人工呼吸；（3）胸外按压（4）给予药物或扩容治疗应强调开放气道和正压通气,2011中国新生儿复苏指南流程图,参考美国儿科学会新生儿复苏教程（第六版）和新生儿复苏指南（2011版）2011年5月23日中国新生儿复苏项目专家组修订中国新生儿复苏流程图,2010指南,生后动脉导管血氧饱和度标准,流程图内显示的生后1-10min的目标值1min 60-65%2min 65-70%3min 70-75%4min 75-80%5min 80-85%10min 85-95%,2011中国新生儿复苏指南流程图,2011中国新生儿复苏指南流程图对2010美国新生儿复苏流程图有两项改动：1.快速评估仍为4项，保留了对羊水胎粪污染的评估。2.对呼吸困难和持续紫绀者清理气道，氧饱和监测，常压给氧或CPAP，增加了“常压给氧”。其余部分与2010美国新生儿复苏流程图相同。,快速评估新生儿,出生后立即用几秒钟的时间快速评估4项指标：是否足月? （出生前）羊水是否清?是否有呼吸或哭声? 喘息就是在缺氧或缺血时发生的一系列单次或多次深吸气，通常预示严重的神经和呼吸抑制.肌张力是否好? （敏感） 如以上1项为否，则进行初步复苏,如何评估,在出生4项快速评估中（无心率），羊水和足月两项娩前就应知，娩后看呼吸和肌张力两项；后者更敏感，肌张力差常表明已有缺氧损害，如消失则示严重缺氧。如肌张力好，仅青紫和/或呼吸弱，多能很快转为正常，但肌张力消失（常伴青紫或苍白），则需要立即处理甚至气管插管。,三个评估,第一个评估 第二个评估 第三个评估 生后羊水清时 生后羊水胎粪污染时 初步复苏后 快速评估 有无活力评估 评 估 足月或早产？ 有无呼吸或哭声？ 呼吸、心率 有呼吸或哭声？ 肌张力好？ 评估 肌张力好？ 心率100次/min 措施 决策 决定是否需要复苏 决定是否需要气管内 决定下一步措施 吸引胎粪 贯彻复苏始终,初步复苏,保暖因地制宜采取保温措施体位置新生儿轻度伸仰位（“鼻吸气”体位），使咽后壁，喉和气管成直线颈部伸展过度或不足，均会阻碍气体进入。为使新生儿保持正确体位，可在肩胛部下垫一折叠的毛巾。,初步复苏,吸痰娩出后，用吸球或吸管先口咽后鼻清理分泌物（先嘴后鼻，M-N）； 吸引器压力不超过100mmHg(13.3kPa)擦干刺激重新摆正体位,清理气道（无胎粪存在时）,先吸引口腔，后吸引鼻腔,新生儿无活力 婴儿呼吸前，气管插管，自气管内吸引胎粪新生儿有活力 可不进行气管内吸引 有活力的定义： 哭声响亮或呼吸规则、肌张力好、心率100次分,羊水混有胎粪时有无活力评估,胎粪吸引管,胎粪吸引,触觉刺激,用手拍打或手指弹患儿的足底或摩擦背部2次以诱发自主呼吸，如这些努力无效则需要正压人工呼吸。,触觉刺激,过度用力刺激不但毫无帮助，而且可能会造成严重损伤；不要摇动新生儿。对无反应的新生儿继续使用触觉刺激是浪费时间。对持续的呼吸暂停，应给予正压人工呼吸。,初步复苏后的评估,初步复苏30秒，评价呼吸和心率氧和状态如呼吸暂停或喘息样呼吸，或心率100次/min，但有呼吸困难或持续紫绀及低氧血症，可常压给氧或给CPAP，特别是早产儿。CPAP可经气流充气式气囊或T-组合复苏器给予。,正压人工通气指征,初步复苏后呼吸暂停或喘息样呼吸心率100次/分 应用脉搏氧饱和度仪检测脉搏氧饱和度,正压人工呼吸,复苏窒息新生儿最有效和最重要的措施就是建立通气。对无呼吸或心率2%3%) 每次呼吸时胸廓有起伏 双肺区都有呼吸音 通气时胃无扩张 呼气时，蒸汽凝结在导管内壁,气管插管,2010指南指出：在气管内插管和给予正压通气后，心率的迅速增加是导管正确插入气管内和供给有效的正压通气的良好指标。2010指南推荐应用呼出气CO2检测仪，呼出气CO2检测仪可以有效的确定有自主循环的新生儿、包括极低出生体重儿气管插管位置是否正确。,CO2 检测,气管插管的替代装置,喉罩气道（LMAs）,适应症,2010指南推荐应用喉罩气道，当面罩通气不成功，气管插管不能进行或不成功时，可用喉罩气道。喉罩气道可作为第二选择的通道，成为体重2000g或孕周34周的新生儿气管插管的替代物。而体重2000g或孕周34周应用尚无经验。,喉罩气道（LMAs）,构造 ：喉罩气道是一个用于正压人工呼吸的气道装置，为一个带有边圈可扩张的软椭圆形罩与弯曲的气道导管连接。,喉罩气道（LMAs）,使用用食指将此装置插入新生儿的口腔并延其硬腭直到顶端接近食道。当喉罩完全插入，打气使边圈扩张，扩张的边圈覆盖喉头并封堵食道。其气管导管可连接复苏囊或呼吸器。对吸引胎粪、胸外按压时或气管内给药时是否可以用喉罩气道尚无评估。,胸外按压：新生儿无改善,经过30s正确的通气和胸外按压秒，心率仍100次 / min无活力的新生儿应立即自气管内吸引胎粪5、建立充分的通气是首要问题：正压人工呼吸不能使肺充分通气的诊断和处理：气道机械性阻塞；肺损伤。,新生儿复苏要点-4,6、药物、扩容： 30秒正压人工呼吸和胸外按压后心率小于60次/分7、提出复苏终止的时间：在10分钟持续和足够的复苏努力后，患儿仍无生命体征（无心跳和呼吸），可终止复苏。 8、每一次分娩至少应由1名有复苏能力的人员在场,新生儿复苏要点-5,复苏后的监测和管理,监测和控制血糖检测呼吸暂停和心动过缓给予适当的氧和通气逐渐谨慎加奶，同时予静脉营养警惕感染的发生,早产儿复苏,早产儿复苏有更多的危险热丢失迅速，体温调控能力低组织发育不成熟，容易受到高氧损害肺发育不成熟，缺乏肺表面活性物质，肌力弱，造成自主呼吸困难颅脑发育不成熟，易出血有感染的风险容易出现低血容量,早产儿复苏需关注的问题,体温维持复苏用氧辅助通气如果早产儿非