慢性病管理规范

慢性病管理规范,龙海市疾病预防控制中心郑志毅,管 理 内 容,高血压管理内容,筛查及高危人群干预随访评估：每年要提供至少4次面对面的随访。分类干预：详见随访流程健康体检：每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。,糖尿病管理内容,高危人群干预随访评估：每年要提供至少4次面对面的随访。分类干预：详见随访流程健康体检：每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。,重性精神疾病管理内容,患者信息管理 在将重性精神疾病患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面评估，为其建立一般居民健康档案，并按照要求填写重性精神疾病患者个人信息补充表。随访评估：每年要提供至少4次随访。分类干预：详见随访流程健康体检：每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。,管 理 流 程,高血压患者随访流程,2型糖尿病患者随访流程,重性精神疾病患者随访流程,基本公共卫生考核指标,高血压的考核指标及计算,3.7.1高血压患者健康管理率（35%） 高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数100%。 年内辖区内高血压患者总人数=辖区内常住成人口数（常住人口总数80%）成年人高血压患病率18.8%。,高血压的考核方法及评分,3.7.1高血压患者健康管理率（2分） 查阅信息系统中管理的高血压患者健康档案数 得分=高血压患者健康管理率/35%2分 （高血压患者健康管理率超过35%按35%计算）,高血压的考核指标及计算,3.7.2抽查的高血压患者规范管理情况 核实基层医疗卫生机构对管理的高血压患者按照2011年国家规范提供健康管理服务的情况和血压控制情况。 （1）抽查的高血压患者规范管理率（60%） =抽查的档案中按照规范要求进行高血压患者管理的人数/抽查的年内管理高血压患者人数100%。 （2）抽查的高血压患者血压控制率（50%） =抽查的档案中最近一次年内随访血压达标人数/抽查的年内已管理高血压人数100%。,高血压的考核内容及评分,3.7.2 抽查的高血压患者规范管理情况（5分） 随机抽查至少10份高血压患者健康档案，核查2014年是否按照国家规范要求及相应频次提供健康管理服务情况和最后一次随访记录的血压达标情况。 电话核查档案信息的真实性抽查高血压患者规范管理率：4分； 得分=规范管理率/60%健康管理率/35%4分（规范管理率超过60%按60%计算）。抽查高血压患者血压控制率：1分； 得分=患者血压控制率/50%1分（血压控制率超过50%按50%计算）；发现1份不真实档案扣1分，扣完为止。,糖尿病的考核指标及计算,3.8.1 糖尿病患者健康管理率（20%） 糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患者总人数100%。 年内辖区内高血压患者总人数=辖区内常住成年人口数（常住人口总数80%）成年人糖尿病患病率9.7%。,糖尿病的考核方法及评分,3.8.1糖尿病患者健康管理率（2分） 查阅信息系统中管理的糖尿病患者健康档案数 得分=糖尿病患者健康管理率/20%2分 （糖尿病患者健康管理率超过20%按20%计算）,糖尿病的考核指标及计算,3.8.2抽查的糖尿病患者规范管理情况 核实基层医疗卫生机构对管理的糖尿病患者按照2011年国家规范提供健康管理服务的情况和血糖控制情况。 （1） 抽查的糖尿病患者规范管理率（60%） =抽查的档案中按照规范要求进行糖尿病患者管理的人数/抽查的的年内管理糖尿病患者人数100%。 （2）抽查的糖尿病患者血糖控制率（50%） =抽查的档案中最近一次年内随访血糖达标人数/抽查的年内已管理糖尿病人数100%。,糖尿病的考核内容及评分,3.8.2 抽查的糖尿病患者规范管理情况（5分） 随机抽查至少10份糖尿病患者健康档案，核查2014年是否按照国家规范要求及相应频次提供健康管理服务情况和最后一次随访记录的血糖达标情况。 电话核查档案信息的真实性抽查糖尿病患者规范管理率：4分； 得分=规范管理率/60%健康管理率/20%4分（规范管理率超过60%按60%计算）。抽查糖尿病患者血糖控制：1分； 得分=患者血糖控制率/50%1分（血糖控制率超过50%按50%计算）；发现1份不真实档案扣1分，扣完为止。,重性精神病的考核指标及计算,3.9.1 抽查的重性精神疾病患者规范管理率 抽查的重性精神疾病患者规范管理率（60%）=抽查每年按照国家规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者人数/抽查登记在册的确诊重性精神疾病患者数100%。3.9.2 重性精神疾病患者稳定率 重性精神疾病患者稳定率（50%）=最近一次随访时分类为病情稳定的患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数100%,重性精神病的考核内容及评分,3.9.1抽查的重性精神疾病患者规范管理率（2分）得分=抽查的规范管理率/60% 2分（规范管理率超过60%按60%计算）3.9.2重性精神疾病患者稳定率（1分）得分=抽查的管理人群稳定率/50% 1分（管理人群稳定率超过50%按50%计算）随机抽查10份确诊的重性精神疾病患者档案，核查2014年服务记录。根据档案记录，核查所提供的服务是否符合国家规范要求。,档案规范性核查,高血压患者健康管理档案规范性核查,健康管理档案相应表单及内容是否符合国家基本公共卫生服务规范（2011 年版）要求 是 否（视为不规范）,高血压患者健康管理档案规范性核查,2014年健康体检记录（可多选，除以外，出现下列任何一种情况均视为不规范） 有 有，未测量血压 有，现存主要健康问题未填写 有，健康评价错误 有，危险因素控制不正确 2014 年没有体检,高血压患者健康管理档案规范性核查,2014 年记录中面对面随访次数达到 2011 年国家规范要求次数没有达到 2011 年国家规范要求次数（视为不规范）没有随访（视为不规范）,高血压患者健康管理档案规范性核查,2014 年最后 1 次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3 项及以上空项、漏项或错项，或血压值未填为不规范。） 随访日期 症状 血压 生活方式指导 服药依从性 此次随访分类 用药情况 随访医生签名,高血压患者健康管理档案规范性核查,2014 年随访记录中，对连续两次血压控制不满意的患者是否按国家规范要求建议转诊 是 否（视为不规范）,糖尿病患者健康管理档案规范性核查,健康管理档案相应表单及内容是否符合国家基本公共卫生服务规范（2011年版）要求 是 否（视为不规范）,糖尿病患者健康管理档案规范性核查,2014 年健康体检记录（可多选，除以外，出现下列任何一种情况均视为不规范）有有，未测量血压 有，未测量空腹血糖有，现存主要健康问题未填写有，健康评价错误有，危险因素控制不正确 有，足背动脉搏动未测2014 年没有体检,糖尿病患者健康管理档案规范性核查,2014 年记录中面对面随访次数达到 2011 年国家规范要求次数没有达到 2011 年国家规范要求次数（视为不规范）没有随访（视为不规范）,糖尿病患者健康管理档案规范性核查,2014 年最后 1 次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3 项及以上空项、漏项或错项，或空腹血糖值未填为不规范。）随访日期症状血压空腹血糖 足背动脉搏动生活方式指导服药依从性 此次随访分类用药情况随访医生签名,糖尿病患者健康管理档案规范性核查,2014 年随访记录中，对连续两次血糖控制不满意的患者是否按国家规范要求建议转诊？ 是 否（视为不规范）,重性精神疾病患者健康管理档案规范性核查,健康管理档案相应表单及内容是否符合国家基本公共卫生服务规范（2011 年版）要求是否（视为不规范）,重性精神疾病患者健康管理档案规范性核查,患者个人信息补充表填写空项、漏项或错项的栏目：（可多选，3 项及以上空项、漏项或错项为不规范）监护人姓名、电话知情同意既往主要症状既往治疗情况诊断情况治疗效果对家庭社会的影响关锁情况经济状况专科医生意见医生签字,重性精神疾病患者健康管理档案规范性核查,2014 年健康体检记录有没有（视为不规范）,重性精神疾病患者健康管理档案规范性核查,2014 年健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目（未做辅助检查项目需注明原因）（可多选，3 项及以上空项、漏项或错项，或血压、血糖任一项未填，为不规范。）症状体重血压血糖一般体格检查血常规（含白细胞分类）转氨酶心电图用药情况,重性精神疾病患者健康管理档案规范性核查,2014年记录中随访次数达到 2011 年国家规范要求次数没有达到 2011 年国家规范要求次数（视为不规范）没有随访（视为不规范）,重性精神疾病患者健康管理档案规范性核查,随访日期危险性分级症状自知力睡眠情况和饮食情况社会功能情况患病对家庭社会的影响关锁情况住院情况实验室检查,服药依从性和药物不良反应治疗效果转诊用药情况康复措施随访分类随访医生签名,2014年最后 1 次随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目：（可多选，4 项及以上空项、漏项或错项，为不规范）,重性精神疾病患者健康管理档案规范性核查,对判断病情不稳定患者，是否按照国家规范要求转诊？是否（视为不规范）,重性精神疾病患者危险性评估,分为6级：0级：无符合以下15级中的任何行为；1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止；3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物；不能接受劝说而停止；4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。包括自伤、自杀；5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合。,对家庭社会的影响：,轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。肇事：是指患者的行为触犯了我国治安管理处罚法但未触犯刑法，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。肇祸：是指患者的行为触犯了刑法，属于犯罪行为的。,随访病情分类,稳定：危险性为0级，且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定，无其他异常。基本稳定：危险性为12级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差。不稳定：危险性为35级，或精神病症状明显、自知力缺乏、有急性药物不良反应或严重躯体疾病。,年终考核指标,慢病管理现状,高血压、糖尿病管理存在问题,1、各乡镇高血压患者管理率均达到35%以上；2、部分乡镇糖尿病患者管理率较低，管理率未达到20%的乡镇为浮宫（12.6%）、九湖（16.3%）、颜厝（16.3%）、东园（17.4%）、程溪（18.6%）、港尾（18.9%）、东泗（19.7%）；3、部分档案年度内面对面的随访次数不足或糖尿病患者随访时血糖未检测；4、部分健康体检没有落实或辅助检查不齐全；5、主要健康问题未填写，健康评价与随访分类的填写有误；6、分类干预及双向转诊大部分没有落实；7、联系电话存在大量空号、错号，死亡、迁出档案未及时登记。,重性精神病管理存在问题,1、主要健康问题、健康评价、用