心血管病介入性诊治及护理

心血管介入诊疗护理,山东大学齐鲁医院,心血管介入诊疗技术？,是指经血管穿刺径路进入心腔内或血管内实施诊断或者治疗的技术，主要包括冠心病介入诊疗技术、先天性心脏病介入诊疗技术和心律失常介入诊疗技术，不包括以抢救为目的的临时起搏术、床旁血流动力学监测、主动脉内球囊反搏术近年来，心导管技术已发展成为治疗心血管疾病为主要内容的新兴学科，即介入心脏病学国家卫计委心血管疾病介入诊疗技术管理规范（2011年版）,心血管常见诊疗技术,冠心病介入诊疗冠状动脉造影术（CAG）冠状动脉球囊扩张成形术(PTCA)冠状动脉支架植入术（PCI）冠状动脉斑块消融技术（旋磨、定位旋切）心内电生理检查射频消融（主要治疗快速性心律失常）人工心脏起搏安装（主要治疗缓慢性心律失常）先天性心脏病介入诊疗经皮穿刺二尖瓣球囊扩张成形术肥厚性梗阻型心肌病化学消融术,发展简史,心导管检查技术自19世纪即开始了探索1844年，Bernard将导管插入动物心脏1929年，德国医生Forssmann进行人类首例心导管检查术 由此1956年，Cournard ,Richards和Forssmann 共同获得诺贝尔生理医学奖1953年 , Seldinger创立了经皮血管穿刺技术1951年我国开展右心导管检查术1954年开展右心导管术,发展简史,冠状动脉介入性诊断和治疗1959年，Sones无意中将大量造影剂注入右冠状动脉，导致室颤1967年，Judkins利用Seldinger技术股动脉穿刺行选择性冠脉造影1972年，Gruentzig完成首例PTCA1973年，我国开展选择性冠状动脉造影术1989年，加拿大Campeau首先经皮穿刺桡动脉进行冠脉造影1992年，荷兰医生Kiemenij首次经桡动脉进行PCI,冠脉介入诊疗技术,冠状动脉造影(CAG) 冠状动脉内球囊成形术（PTCA）冠状动脉内支架植入术（PCI）冠状动脉斑块消融技术（旋磨、定位旋切）,血管穿刺路径及方法,血管路径股动脉 最早 易 制动时长桡动脉 最多 难 制动时短 更方便方法Judkins 法Sones法Amplatz法。,冠状动脉造影术（CAG）,用特制的心导管经股动脉，肱动脉或桡动脉送到主动脉根部分别插入左，右冠状动脉口，注入少量造影剂。这种选择性冠状动脉造影可使左，右冠状动脉及其主要分支得到清楚的显影。以左前斜与右前斜两个平面进行电影摄影或快速连续摄片主要目的可以评价冠状动脉血管的走行、数量和畸形；可以评价冠状动脉病变的有无、严重程度和病变范围；可以评价冠状动脉功能性的改变，包括冠状动脉的痉挛和侧支循环的有和无；同时可以兼顾左心功能评价评价冠状动脉搭桥术和介入治疗后的效果；并可以进行长期随访和预后评价,冠心病诊断金标准,冠状动脉造影术（CAG）,适应证不明原因胸痛，无创性检查不能确诊，临床怀疑冠心病不明原因的心律失常，如顽固的室性心律失常及传导阻滞；有时需冠状动脉造影除外冠心病不明原因的左心功能不全，主要见于扩张性心肌病或缺血性心肌病，两者鉴别往往需要行冠状动脉造影心外大手术前高危职业如飞行员、汽车司机、警察、运动员、消防队员等或医疗保险需要,冠状动脉狭窄程度分级,冠状动脉狭窄以管腔面积的缩小分为4级级病变：管腔面积缩小1%25%级病变：管腔面积缩小26%50%级病变：管腔面积缩小51%75%级病变：管腔面积缩小76%100% 80%静息心肌缺血1支或1支以上主要冠状动脉（指左冠状动脉主干，前降支，回旋支，右冠状动脉）狭窄程度达到级，诊断为冠心病 宋来凤.冠心病M.北京：人民卫生出版社，2002.47,TIMI试验分级,0级，无血流灌注，闭塞血管远端无血流级，部分造影剂通过，冠状动脉狭窄的远端不能完全充盈级，冠状动脉狭窄的远端可以完全充盈，但显影慢，造影剂消除慢级，冠状动脉远端完全而且迅速充盈与消除，与正常冠状动脉相同,经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）及冠状动脉内支架植入术（PCI）,PTCA 是经皮穿刺方法送入球囊导管至病变部位，通过球囊扩张冠状动脉内径，解除其狭窄，重建冠脉血运适应证心功能良好的稳定型心绞痛单支冠状动脉近端孤立性、局限性、同心性、不累及重要分支、非钙化、非完全性阻塞性狭窄病变绝对禁忌症无保护的左主干或相当于左主干的病变严重弥漫性病变三支病变冠脉病变狭窄50%不适合CABG手术者,PCI 冠脉内支架是一种可被球囊扩张开的、多孔不锈钢（或其他金属如钴合金）的、起支撑作用的管状物，它附着在球囊的表面，由输送系统送至血管病变处释放。它完全解决了PTCA术后血管弹性回缩、负性重构所引起的再狭窄，使术后再狭窄率明显降低，约2030。是在PTCA基础上发展而来。(DES药物涂层支架 BMS裸支架）适应证 冠状动脉不完全狭窄，狭窄程度在75%以上。冠状动脉单只或多只独立，向心性，局限性，长度小于15厘米无钙化病变禁忌症 冠状动脉僵硬或钙化，完全阻塞性病变，多只广泛性弥漫性病变，冠脉狭窄小于50%或仅有痉挛,冠脉介入诊疗围术期护理,术前准备必要的实验室检查，如血常规 肝肾功 血凝 传染病四项等。常规检查，如心电图、胸片、心脏超声等向病人及家属介绍冠脉造影的方法及意义，解除其思想顾虑和精神紧张。必要时给予手术前夜口服安定皮肤准备：会阴部及两侧腹股沟备皮术前不易过饱，勿食用易产气的食物。练习床上排尿术前水化,急诊绿色通道 STEMI护理临床路径 急诊STEMI护理流程图 STEMI专职护士,急诊胸痛中心,THE SOCIETY OF CARDIOVASCULAR PATIENT CARE-formerly known as“The Society of Chest Pain Centers”心血管病人护理协会（前称胸痛中心协会）,ESTABLISHED IN 19981998年成立,800 Accredited Facilities in the U.S., Europe, Middle East and China在美国、欧洲、中东和中国有800家认证机构,术后护理,术侧肢体制动 桡动脉穿刺处有加压阀加压止血，6-8h拆除，腕关节制动24h。股动脉弹力绷带加压包扎，沙袋加压6h，术侧肢体制动24h。同时置入血管封堵器者，卧床6h即可在床上或床边轻微活动注意医疗器具接触性皮肤问题检查桡动脉或足背动脉搏动 观察末梢循环状况：皮肤颜色与温度，感觉与运动功能 监测生命体征 观察血压与心率术后饮食指导 多饮水，利于造影剂的排泄观察穿刺局部及全身并发症 有无出血，血肿，动脉闭塞，腹膜后血肿，假性动脉瘤，动脉夹层，血管迷走反射，AMI，冠脉痉挛，严重心律失常，造影剂过敏反应，周围血管并发症，心力衰竭,先天性心血管病介入治疗,房间隔缺损(ASD)、室间隔缺损(VSD)和动脉导管（PDA）未闭是常见的先天性疾病用封堵器经导管关闭房、室间隔缺损及动脉导管，具有创伤小、安全、痛苦少等优点股动、静脉,先天性心血管病介入治疗,适应证动脉导管未闭（PDA） 最窄直径大于2毫米，年龄大于6个月，体重大于4公斤房间隔缺损（ASD） 缺损直径大于5毫米，小于36毫米。年龄大于三岁室间隔缺损（VSD） 膜部缺损直径大于3毫米，肌部缺损直径大于5毫米，年龄大于三岁,先心病介入治疗的护理,术前：基本同冠脉造影，全麻患儿术前需要禁食6h，禁水4h以上术后术后严密监测心电血压、尿量右下肢伸直制动612h,静脉穿刺沙袋压迫2h，动脉穿刺沙袋压迫4h,术后平卧1224h观察术处局部情况及血运全麻及神志不清患儿，应将头偏向一侧，注意呼吸，必要时给予吸氧，待患儿苏醒2h后，可适量进食观察心脏杂音，复查胸片，超声心动图封闭位置。如有脱落及时发现出院指导术后3月内避免剧烈活动，防止封堵器脱落，注意保暖，减少上呼吸道感染。遵医嘱服用抗凝药，定期复查,先心病介入治疗的护理,术后并发症的观察及护理封堵器脱落及移位栓塞 机械性溶血 是动脉导管未闭封堵术罕见的严重并发症感染ASD注意遵医嘱抗凝，因右心房压力低，血流回复慢，在封堵器周围内皮细胞未完成覆盖之前，易导致血栓形成ASD房间隔缺损的患者常合并有房性心律失常，加上血黏度高和心房内异物，易导致血栓形成或栓子脱落VSD室间隔部位的传导系统丰富，一旦封堵器影响三尖瓣的血流或压迫致机械损伤房室传导系统，会出现房室传导阻滞或束支传导阻滞,心导管射频消融术（RFCA）,RFCA是通过心导管将射频电流引入心脏内，以消融特定部位的心肌细胞，消除病灶，治疗心律失常的方法射频电流是一种高频电磁波，导入心脏组织后，在局部产生组抗性热效应，导致不可逆的干燥性坏死适应症发作频繁或药物治疗无效的房室折返性或房室结折返性心动过速，预计综合征，心房颤动等,术前术后护理同上术前停用抗心律失常药物，备皮范围除会阴，腹股沟外，另加前胸，颈部。术后复查心电图，观察有无房室传导阻滞,心导管射频消融术（RFCA）护理,人工心脏起搏器,是通过人工心脏起搏器发放脉冲电流，通过导线和电机的传导刺激心肌，使之兴奋和收缩，从而代替正常的心脏起搏点，控制心脏按脉冲电流的频率有效的搏动。组成 脉冲发生器，电极及导线，电源类型 单腔起搏器和双腔起搏器起搏方式临时起搏器：电极接触心内膜，起搏器至于体外。用于急需起搏或需保护性应用的病人，放置时间不宜过长（不超过一个月），以免感染永久起搏器：电极接触心内膜，起搏器埋藏于前胸壁胸大肌皮下，用于需长期起搏的病人,适应症 严重心脏传导阻滞，病态窦房结综合征，外科手术前后的保护性应用，预防发生心率过慢术前准备 除常规准备外，备皮范围除了会阴两侧腹股沟，左上胸，左颈部及腋下。并要停用抗凝药物,术后护理 伤口局部盐袋加压6小时，防出血取平卧位或稍向左侧卧位24小时，左肩关节制动72小时监测心电血压预防感染：切口按外科换药，1次/日，并观察伤口有无红肿热痛及切口皮肤的张力情况。术后常规应用抗菌素静脉滴注，以防血行感染和血栓静脉炎排便护理：保持大便通畅，必要时给予果导、开塞 露 等药物，避免用力大便致电极脱落饮食调理：给予高蛋白、高维生素、多纤维、易消化饮食，增加病人机体抵抗力，使伤口早日愈合观察并发症：有无腹壁肌肉抽动，心脏穿孔定期复查，检测起搏功能,经皮球囊导管瓣膜病的介入治疗,经皮球囊瓣导管膜成形术（PBV）开始于80年代，该方法是采用经皮穿刺置入导管