2013慢性阻塞性肺疾病诊治指南copd的评估及治疗

2013慢性阻塞性肺疾病诊治指南,慢阻肺的综合评估,慢阻肺的评估是根据患者的临床症状、急性加重风险、肺功能异常的严重程度及并发症情况进行综合评估，其目的是确定疾病的严重程度，包括气流受限的严重程度，患者的健康状况和未来急性加重的风险程度，最终目的是指导治疗。,慢阻肺的临床评估,目的：决定疾病严重程度；最终：指导治疗。,慢阻肺的综合评估,1.症状评估：采用改良版英国医学研究委员会呼吸问卷（mMRC）对呼吸困难严重程度进行评估，或采用慢阻肺患者自我评估测试（CAT）问卷进行评估。,改良英国MRC 呼吸困难指数( mMRC),分级0 我仅在费力运动时出现呼吸困难分级1 我平地快步行走或步行爬小坡时出现气短分级2 我由于气短, 平地行走时比同龄人慢或者需要停 下来休息分级3 我在平地行走100 米左右或数分钟后需要停下来 喘气分级4 我因严重呼吸困难以至于不能离开家, 或在穿衣 服、脱衣服时出现呼吸困难,慢阻肺的综合评估CAT问卷,慢阻肺的综合评估,COPD严重程度的肺功能分级,慢阻肺的综合评估,临床医生要了解慢阻肺病情对患者的影响，应综合症状评估、肺功能分级和急性加重的风险，综合评估的目的是改善慢阻肺的疾病管理。mMRC分级2级或CAT评分10分表明症状严重，通常没有必要同时使用2种评估方法。,慢阻肺的综合评估,临床上评估慢阻肺急性加重风险也有2种方法：（1）常用的是应用气流受限分级的肺功能评估法，气流受限分级级或级表明具有高风险；（2）根据患者急性加重的病史进行判断，在过去1年中急性加重次数 2次或上一年因急性加重住院1次，表明具有高风险。当肺功能评估得出的风险分类与急性加重史获得的结果不一致时，应以评估得到的风险最高结果为准，即就高不就低。,慢阻肺的综合评估,风险（气流受限分级）,风险（急性加重病史）,4级,3级,2次,1级,2次,2级,mMRC分级2级CAT评分10分,mMRC分级2级CAT评分10分,慢阻肺的综合评估,缓解症状改善运动耐量 减少症状改善健康状况延缓疾病进展预防和治疗急性加重 降低风险降低病死率率,稳定期COPD治疗目标,稳定期COPD的治疗,1、教育与管理2、药物治疗 3、非药物治疗,教育的内容, 督促戒烟： （戒烟已被明确证明可有效延缓肺功能的进行性下降） 使患者了解有关COPD及病理生理的知识 掌握一般和某些特殊的治疗方法 学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸和缩唇呼吸锻炼等 了解去医院就诊的时机 社区医生定期随访管理,GOLD 2006,药物治疗,（1）支气管舒张剂:2受体激动剂、抗胆碱能药、甲基黄嘌呤类（茶碱）（2）糖皮质激素： 联合吸入糖皮质激素和长效2受体激动剂 不推荐长期口服、肌注或静脉应用糖皮质激素治疗（3）其他药物 祛痰药：盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦、标准桃金娘油等 抗氧化剂：如羧甲司坦、N-乙酰半胱氨酸等可降低疾病急性加重次数 疫苗：主要指流感疫苗和肺炎疫苗 中医治疗：某些中药具有调理作用,患者,推荐首选Recommended first choice,次选Alternative choice,备选Other possible choices,A组,SAMA或SABA（必要时）,LAMA 或 LABA或SAMA+SABA,茶碱,B组,LAMA或LABA,LAMA+LABA,SABA和/或SAMA 茶碱,C组,ICS/LABA 或LAMA,LAMA+LABA 或LAMA+PDE4抑制剂 或LABA+PDE4 抑制剂,SABA和/或SAMA 茶碱,D组,ICS/LABA和/或LAMA,ICS/LABA+LAMA，或ICS/LABA+PDE4抑制剂，或LAMA+LABA，或LAMA+PDE4抑制剂,羧甲司坦SABA和/或SAMA茶碱,GOLD 2013 慢阻肺稳定期初始药物治疗,高血压、心脏病、甲亢患者使用时要注意不良反应：骨骼肌震颤、心动过速、心律失常、失眠、头痛等COPD患者使用可有一过性PaO2下降可发生低血钾（尤其在与噻嗪类利尿剂合用时 ）,2受体激动剂注意事项,GOLD 2006,较常见副作用：头痛、失眠、烧心、恶心、腹痛较严重的副作用：心律失常、癫痫大发作茶碱的治疗剂量和中毒剂量相近，并且受其它很多因素影响。因此需要监测血浆茶碱浓度：安全浓度6-15ug/ml,茶碱-注意事项,5g/ml，有治疗作用15g/ml，副作用明显增加,老年人持续发热心功能不全肝功能损害大环内酯类、氟喹诺酮类、西咪替丁、口服避孕药等药物,血药浓度,影响茶碱代谢的因素,吸烟、饮酒抗惊厥药、利福平等,血药浓度,影响茶碱代谢的因素,非药物治疗,（1）氧疗 ：长期家庭氧疗（LTOT）1）氧疗指征（具有以下任何一项）：静息时PaO255mmHg或SaO2 88%，有或无高碳酸血症；55mmHgPaO260mmHg，SaO289%伴下述之一： 继发红细胞增多（红细胞压积55%）； 肺动脉高压（平均肺动脉压25mmHg）； 右心功能不全导致水肿。2）氧疗方法：一般采用鼻导管吸氧，氧流量为1 - 2L/min， 吸氧时间15h/d 目标： PaO260mmHg和/或SaO2 90%,非药物治疗,（2）康复治疗: 中度以上COPD 呼吸生理治疗: 正确咳嗽、排痰方法、缩唇呼吸等 肌肉训练：全身性运动、呼吸肌锻炼，如步行、踏车、腹式呼吸等 科学的营养支持,非药物治疗,（3）手术治疗： 肺大疱切除术 肺减容术 肺移植术（参见相关指南）,急性加重期治疗,1. 确定急性加重原因: 病毒和细菌感染最为多见，环境理化因素、2. 评估严重程度：急性加重前病史、症状、体征、肺功能、血气和其它指标 （1）肺功能测定：FEV11L提示严重发作(但加重期常难配合); （2）动脉血气：PaO250mmHg，PaCO270mmHg，pH7.30（危重） 监护、呼吸支持-应转入ICU （3）X线、 ECG： 有助于肺部情况（炎症、气胸）、心律失常、心肌缺血及右心增大和（或）肥厚的诊断 若低血压 or 高流量吸氧PaO260mmHg - 肺血栓栓塞症? CT肺动脉造影（CTPA） （4）其他实验室检查：血象、血液生化指标等,院外治疗,病情较轻: 院外治疗，严密观察-入院？（1）支气管舒张剂：（2）糖皮质激素：口服泼尼松龙（3）抗菌药物： 应根据严重程度，结合当地常见致病菌类型、耐药趋势和药敏情况尽早选择敏感抗菌药物,住院治疗,（1）住院治疗指征：1）症状明显加重，如短期出现的静息状况下呼吸困难等；2）出现新的体征或原有体征加重，如发绀、外周水肿等；3）新近发生的心律失常；4）有严重的伴随疾病；5）初始治疗方案失败；6）高龄；7）诊断不明确；8）院外治疗效果欠佳。,住院治疗,（2）收住ICU的指征：1）严重呼吸困难且对初始治疗反应不佳；2）出现精神障碍，如嗜睡，昏迷；3）经氧疗和无创正压通气（NIPPV）治疗后， 仍存在严重低氧血症（PaO270mmHg）和/或 严重呼吸性酸中毒（PH4次/年）或近期（3个月内）抗菌药物应用史；（3）病情严重（FEV1%10mg/d）,慢阻肺急性加重期治疗,抗菌药物：无铜绿假单胞菌，根据病情严重程度，青霉素、阿莫西林加或不加克拉维酸、大环内酯类、氟喹诺酮类、第1、2代头孢菌素，-内酰胺类/酶抑制剂、第2代头孢菌素类、氟喹诺酮类和第3代头孢菌素类。,慢阻肺急性加重期治疗,抗菌药物：有铜绿假单胞菌感染：环丙沙星、抗铜绿假单胞菌的-内酰胺类，不加或加用酶抑制剂，同时可加用氨基糖甙类药物。,慢阻肺急性加重期治疗,支气管扩张剂：短效支气管舒张剂雾化吸入治疗较适用于慢阻肺急性加重期的治疗，对病情较严重的可考虑静脉滴注茶碱类药物。由于2-受体激动剂、抗胆碱能药物及茶碱类药物的作用机制及药代动力学特点不同，且分别作用于不同级别的气道，故联合应用的作用更强。,慢阻肺急性加重期治疗,激素：COPD加重期住院患者宜在应用支气管舒张剂基础上，口服或静脉滴注糖皮质激素，激素的剂量要权衡疗效及安全性，建议口服泼尼松3040mgd，连续710d后逐渐减量停药。也可以静脉给予甲泼尼龙40 mg，每天1次，35 d后改为口服。延长给药时间不能增加疗效，反而会使不良反应增加。,慢阻肺急性加重期治疗,辅助治疗：在出入量和血电解质监测下适当补充液体和电解质；注意维持液体和电解质平衡；注意补充营养，对不能进食者需经胃肠补充要素饮食或予静脉高营养；对卧床、红细胞增多症或脱水的患者，无论是否有血栓栓塞性疾病史，均需考虑使用肝素或低分子肝素；注意痰液引流，积极排痰治疗(如刺激咳嗽，叩击胸部，体位引流等方法)；识别并治疗伴随疾病(冠心病、糖尿病、高血压等)及合并症(休克、弥漫性血管内凝血、上消化道出血、胃功能不全等)。,无创性正压通气在慢性阻塞性肺疾病加重期的应用指征,有创性机械通气在慢性阻塞性肺疾病加重期的应用指征,慢阻肺与合并症,慢阻肺常与其他疾病合并存在，最常见的是心血管疾病、抑郁和骨质疏松，这些合并症可发生在轻、中、重度及严重气流受限的患者中，对疾病的进展发生显著影响，对住院率和死亡率也有影响。因此，应努力发现患者的合并症并给予适当的治疗。治疗合并症应依据各种疾病指南，治疗方法与未合并慢阻肺者相同，一般情况下，不应因为患有合并症而改变慢阻肺的治疗方法。,慢阻肺与合并症,1.心血管疾病：这是慢阻肺最常见和最重要的合并症，可能与慢阻肺共同存在，最常见的有：（1）缺血性心脏病（2）心力衰竭（3）心房颤动（4）高血压,慢阻肺与合并症,缺血性心脏病：慢阻肺患者合并缺血性心脏病较为常见，但慢阻肺患者发生心肌损伤易被忽略，因而缺血性心脏病在慢阻肺患者中常诊断不足。治疗此类患者的缺血性心脏病应按照缺血性心脏病指南进行。无论是治疗心绞痛或是心肌梗死，应用选择性1-受体阻滞剂是安全的，如有应用指正，则益处多于潜在风险，即使重症慢阻肺患者也是如此。治疗此类患者的慢阻肺应按照慢阻肺的常规治疗进行。合并不稳定心绞痛时避免应用高剂量-受体激动剂。,慢阻肺与合并症,心力衰竭：这也是常见的慢阻肺合并症，约有30%慢阻肺稳定期患者合并不同程度的心力衰竭，心力衰竭恶化要与慢阻肺急性加重进行鉴别诊断。此外，约30%的心力衰竭患者合并慢阻肺，合并慢阻肺常是心力衰竭患者住院的原因，易被混淆。治疗此类患者的心力衰竭应按照心力衰竭指南进行，选择性1-受体阻滞剂可显著改变心力衰竭患者的生存率，一般而言，也是安全的。通常选择性1-受体阻滞剂优于非选择性-受体阻滞剂，选择性1-受体阻滞剂治疗心力衰竭的优越性明显高于潜在风险。患者的慢阻肺治疗应按照慢阻肺指南进行，但对重症心力衰竭患者进行慢阻肺治疗时需密切随诊。,慢阻肺与合并症,心房颤动：这是最常见的心律失常，慢阻肺患者中心房颤动的发生率增加。由于疾病共同存在，造成明显的呼吸困难和活动能力下降。治疗心房颤动应按照常规心房颤动指南进行，如应用-受体阻滞剂，应优先应用选择性1-受体阻滞剂；慢阻肺的治疗应按照慢阻肺常规治疗，但应用大剂量2-受激动剂治疗时应格外小心。,慢阻肺与合并症,高血压：高血压是慢阻肺患者最常见的合并症，对疾病的进展产生很大影响。治疗慢阻肺患者的高血压应按照高血压指南进行，可选用1-受体阻滞剂；治疗此类患者的慢阻肺应按照慢阻肺常规进行。,慢阻肺与合并症,2.骨质疏松：骨质疏松是慢阻肺的主要合并症，多见于肺气肿患者。在体重指数下降和无脂体重降低的慢阻肺患者中，骨质疏松也叫为多见。慢阻肺患者合并骨质疏松时，应按照骨质疏松常规指南治疗骨质疏松；骨质疏松患者合并慢阻肺时，其稳定期治疗与常规治疗相同。全身应用激素治疗显著增加骨质疏松的风险，应避免在慢阻肺急性加重史反复使用激素治疗。,慢阻肺与合并症,3.焦虑和抑郁：常发生于较年轻、女性、吸烟、FEV1较低、咳嗽、圣乔治呼吸问卷评分较高级合并心血管疾病的患者，应分别按照焦虑和抑郁及慢阻肺指南进行常规治疗，要重视肺康复对这类患者的潜在效应，体育活动对抑郁患者通常有一定的疗效。,慢阻肺与合并症,4.肺癌：肺癌是轻度慢阻肺患者死亡的最常见原因。慢阻肺患者合并肺癌的治疗应按照肺癌指南进行，但由于慢阻肺患者的肺功能明显降低，肺癌的外科手术常受到一定限制；肺癌患