股骨转子间骨折PPT参考幻灯片

股骨转子间骨折,9527百年老院,背景介绍,定义,股骨转子间（粗隆间骨折）系指股骨颈基底至小转子水平以上的部位的骨折。,流行病学,多数与骨质疏松有关，最常见于老年人，女性多于男性。发病率与种族性别地区有关。北京宣武医院2000-2009年间783例55岁以上髋部骨折资料统计，股骨颈骨折平均年龄61.9岁，股骨转子间骨折为75.2岁。其中转子间骨折年龄男女之间无显著差异。,2,损伤机制,青壮年多为高能量损伤，应注意脑胸腹等其他部位损伤。老年人多为机能老化四肢协调反应敏捷下降而跌倒所致。直接暴力：大转子部位受到直接撞击。如跌倒时身体侧方着力倒地。间接暴力：跌倒时身体扭转，髋部同时受到内翻和向前成角的应力作用。王亦璁指出：转子间骨折主要由间接暴力形成。,3,4,SinghIndex,Singh指数是X线平片判断股骨近端骨丢失的半定量形态学指标,1978年Singh提出以x线测量股骨近端骨小梁形态以衡量骨的机械强度。,calcarfemorale,T1W,PDfatsat,6,临床表现,基本表现同股骨颈骨折，局部疼痛、肿胀、患肢功能受限。因为是关节囊外骨折，无关节囊限制，故下肢短缩外旋畸形更严重。局部血肿相对严重，可有较广泛的皮下淤血。若为老年患者，往往较股骨颈患者年龄更高，相当一部分患者既往脑卒中。,7,骨折分型,BoydandGriffinsclassification(1949)Evansclassification（1949）Ramadiersclassification(1956)DecoulxEvans-Jensensclassification.AO,8,Evansclassification,根据是否顺转子间线分、型。定义了稳定骨折（a、b）与不稳定骨折（c、d、）。,Sta,Unsta,10,AOclassification,31-A1骨折线单纯经过转子间31-A2骨折线经过转子间，但为粉碎性31-A3逆转子间线骨折A1.1骨折线经过转子间线A1.2骨折经过大转子A1.3骨折经过小转子下方A2.1骨折伴有1粉碎性骨块A2.2骨折伴有多块粉碎性骨块A2.3骨折波及小转子一下1cm以上A3.1简单斜形A3.2简单横形A3.3粉碎性,detail,12,AOstable&unstable,通常A1.1-A2.1被认为是稳定，A2.2-A3.3被认为是不稳定。AO分型便于进行统计学分析。既对于股骨转子间骨折具有形态学描述，又可对于预后作出判断。同时在内固定物的选择方面也可出建议。,ClassificationSummary,转子间骨折各种分型主要基于骨折的稳定与否。主流观点认为，骨折的稳定关键在于后内侧骨皮质的状态。小转子粉碎，累及小转子下部或逆转子间线的骨折均为不稳定骨折。,14,治疗,非手术治疗,适用于少数患者，因一般情况太差，无法耐受手术及麻醉带来的生理干扰。对稳定或不稳定型骨折应分别牵引8-12周。,手术治疗,目的：骨折复位，可靠固定，早期离床活动。简单固定、侧钢板类固定、股骨近端髓内钉固定。,15,外固定支架,优点,创伤最小、失血量最少、最为安全。,缺点,固定强度有限，可用于稳定骨折。带架期间活动不方便，影响生活质量。需要针道护理，有一定的针道感染率。若固定范围较长，部分患者膝关节屈曲功能受影响。,16,17,术前,18,术后,19,术后,术前,20,内固定物的设计,更坚强稳定的固定，以利于早起负重功能锻炼。更低的股骨头切割、内固定物松动和其他器械相关并发症发生率。更容易的植入技术。加压技术，促进骨折更快愈合。可微创操作，以减少手术期间并发症。费用低廉。,21,内固定物的选择,简单固定类：包括外固定架、多根空心螺丝钉等。髓外钉板系统：Jewett钉板、DHS、DCS、PCCP、解剖型锁定钢板等。髓内固定系统：Gamma钉、PFN、PFNA、TFN等。人工关节置换。,22,以一根粗大宽螺纹的拉力螺钉与套管钢板及加压螺钉连接。在复位及骨折愈合过程中可使两骨折端靠拢，产生静力加压作用。对于顺转子间骨折线骨折可获得动力加压作用，有利于促进骨折愈合。,DHS,DHS,优点,螺钉在股骨头内固定作用强，即使在骨质疏松的情况下亦能有效固定。简内滑行机制可避免钉端穿透股骨头或髋臼，负重的压力可直接传导至骨，而非内固定物。保持骨折端复位并嵌紧，减少不愈合。,缺点,存在相对不稳定，抗旋转能力弱。用于骨质疏松患者有一定螺钉切出率（cutout），尤其是当拉力螺钉位置偏上时。因钢板位于负重力线外侧，固定力臂较大，不适用与逆转子骨折。创伤大，出血多。,24,DHS,适用于,A1型骨折用DHS内固定是治疗的金标准。A2.1、A2.2型可选用DHS。,不适于,A2.3型粉碎性骨折，尤其是合并大转子部冠状面骨折者，DHS进针处皮质不完整，无法达到坚强固定，宜选用髓内固定。,25,DHS要点,多数人认为应将拉力螺钉的位置正位片上处于股骨头中下1/3，侧位片的正中。全面和量化的指标：尖顶距（Tip-ApexDistance，TAD）,26,螺钉脱落（cutout）的概率和TAD值呈正比。当平均TAD值从25mm降低至20mm时，螺钉脱落引起的固定失败率从8%降低到0。研究者鼓励在术中常规测量TAD值，如果导针位置表明TAD值大于25mm，他们建议重新复位并重新植入导针。,Tip-ApexDistance，TAD,27,CUTOUT,28,29,30,31,32,33,34,35,DHS,失败原因,不适合的骨折类型，如不稳定骨折、反斜骨折。复位较差，操作失误。骨质疏松，负重过早。,应对措施,合理的病例选择。加强型的DHS设计，如DHS+TSP。使用骨水泥加强螺钉把持力。尽可能小的TAD值。术后指导锻炼。,36,DHS+TSP,trochantericstabilizationplate股骨转子稳定钢板,37,DHS+TSP,38,DHS+TSP,39,DHS+TSP,40,41,髓外固定比髓内固定承受更大的力量,42,髓内固定系统,对于稳定骨折，髓内固定相对于DHS没有优势。对于不稳定骨折，髓内固定的力学性能更好，力臂更短，术后器械相关并发症如股骨头切割、髋内翻、短缩和内固定物松动断裂概率更低。,43,股骨髓内固定系统,Gamma钉TFNPFNPFNA（TFN）Intertan-SmithNephew,44,Gamma钉,1990年Grosse等首先报道应用股骨转子周围部带锁髓内钉(即Gamma钉)治疗股骨转子间骨折。,Gamma钉,46,Gamma钉,抗旋转能力差。钉尖部易于形成应力集中，有导致应力骨折之虞。股骨头坏死的发生及并发症率高。抗旋转差，容易切出。需要扩髓。,47,PFN,ProximalFemoralNail股骨近端髓内钉,48,抗旋PFN,49,PFN,适用于,各种类型的股骨转子间骨折(AO分型A1、A2、A3)高位转子下骨折,不适于,股骨头和颈的骨折牵引闭合复位不佳，特别是前倾角复位不理想。骨髓腔比较窄、漏斗状髓腔或股骨前弯较大者。纵行骨折线位于髓内钉的入点处，插入髓内钉易使骨折分离。,50,PFN,优点,主钉减小直径，不必扩髓。近端两枚拉力螺钉，便于操作，有抗旋作用。尾端细加长，减少钉的应力集中。钛合金材质。,不足,Z效应、反Z效应。辐射量大，手术器械昂贵，对医生技术要求较高。,51,Z-effect,52,reverseZ-effect,53,PFN,Strauss专门做过力学分析研究，认为Z字效应的出现是双钉结构的弊病，故而近年来发展了新型的单钉类股骨近端髓内钉.亚洲钉-SmithNephewPFNAIntertan-SmithNephew,54,PFNA,proximalfemoralnailanti-rotationblade股骨近端螺旋刀片抗旋髓内钉,是新改进的PFN（股骨近端髓内钉）系统，一方面继承了原PFN的优点，生物力学特点相同，另一方面在具体设计上有所创新，令固定更有效、操作更简单.,55,PFNA,56,PFNA-主钉改进,PFNA主钉设计为空心，置入方便。PFN的主钉为实心，入钉点定位需准确，如果入钉点位置不佳，常导致主钉偏离髓腔中心或骨折移位，致插入困难，因此，PFNA操作更简单，创伤更小，符合微创原则。PFNA主钉有尽可能长的尖端和凹槽设计，可使插入更方便并避免局部应力的集中，减少出现断钉及钉尾处再骨折的发生率。,57,PFNA螺旋刀片,同时具有抗旋转和成角稳定。刀片具有宽大的表面积和逐渐增加的芯直径(459mm)，确保最大程度的骨质填压以及理想的锚合力，打入刀片时可明显感觉到填压的过程，增强锚合力。生物力学实验证明可提高抗切出能力。与PFN两枚螺钉比，更适用于股骨颈细的患者。带孔刀片可注入骨水泥。,58,PFNA适应症,适用于几乎所有的转子间骨折，特别适合于不稳定型骨折（如反转子间骨折）及合并骨质疏松者。PFNA：经转子骨折（31-A1和31-A2）反转子间骨折（31-A3）股骨颈基底部骨折高位转子下骨折加长型PFNA：低位转子下骨折转子部合并股骨干骨折病理性骨折,60,Comparement,61,ClinBiomech(Bristol,Avon),DHS,PFNA,62,63,64,65,PFNA,TRIGENIntertannail,TFN,66,PFNA,PFNA,67,INTERTAN,68,INTERTAN,69,TFN,70,TFN,71,人工关节置换,72,比较明确需要置换假体的指征,患侧髋关节既往存在有症状的病变，如股骨头坏死；骨折呈严重粉碎性、闭合复位困难，骨质严重疏松、内固定难以保证质量者；内固定失败需要翻修的。,73,74,75,76,77,78,79,80,81,82,83,84,85,86,康复要点,Rydell、Frankel和Burstein等认为，在一些活动中，如抬腿、放入和取出便盆等，作用于股骨头