广州市公医政策解读20150325

,1,2 公费医疗管理范围,2,家属统筹医疗,公费医疗,优先,门诊优先,一般干部,家属,1、就医凭证,4,1、就医凭证,1、就医凭证,5,遗失市民卡的，凭市民卡挂失回执、市公医证及记账单在挂钩院记账结算,遗失市公医证的，按规定办理挂失补办手续，遗失期间一切费用自理。,领取市民卡前，以及无法办理市民卡的出国定居人员回本市就医时，凭本人有效身份证件、临时就医卡、市公医证以及记账单在挂钩院记账结算。,临时就医卡有效期：新增人员为三个月，出国定居人员为半年。,1、就医凭证,已通过其他渠道制作但未领取或丢失的，请向原渠道领取或办理挂失重制,1、就医凭证样式,7,1、就医凭证样式,8,聘任干部持门诊优先证(01头)，有效期印在公医证背面,有效期内方可按规定享受医疗待遇,9,家属证的有效期印制在公医证背面，有效期内方可按规定享受医疗待遇,1、就医凭证样式,公费医疗经费支付,2 待遇基本框架,指定慢性病、特殊病种及项目、住院备案、单位分担项目、门诊特殊检查治疗等,广东省基本医疗保险诊项目范围广东省劳动和社会保障厅,广东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准广东省劳动和社会保障厅,基本医疗保险药品目 录广东省劳动和社会保障厅,2 待遇基本框架,待遇,门诊,住院,补助,费用控制,1、诊次限制2、限额管理,1、按医院等级床日药费总额控制2、特殊材料最高限额,1、超床日药费补助2、个人自付费用补助3、自费费用补助,2 待遇基本框架,12,目录,广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录广东省城镇职工基本医疗保险诊疗目录广东省广东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准各指定慢性病/特殊病种及项目二级目录,目录外,生育门诊与普通门诊待遇一致,待遇一致，目录有差别,2 待遇基本框架-类型,3 门诊医疗待遇,15,3.1.1 门诊记账比例,3.1.2 门诊就医规定,16,在专科医院治疗相应专科疾病不受选点限制,在专科医院治疗非相应专科疾病仍需办理选点,17,（一）以下情形在挂钩医疗机构就医的，须在本人市公医证上的选定医疗机构方可记账结算：,1、普通门诊；,2、生育门诊；,3、指定慢性病门诊治疗；,4、在专科医疗机构诊治非相应专科疾病的；,5、恶性肿瘤门诊用药治疗及尿毒症门诊透析治疗。,3.1.2 门诊就医规定,18,（二）因病情需急诊、急诊留观或住院在市公医挂钩医疗机构就医，不受选定医疗机构限制。,（三）除恶性肿瘤用药治疗及尿毒症透析治疗外的其他特殊病种门诊治疗，不受选定医疗机构限制。,（四）离休人员已办理长期异地就医备案的，需在选定的当地医保挂钩医疗机构就医。,（五）因120急救送入非市公医挂钩医疗机构就医的，不受选定医疗机构限制。,3.1.2 门诊就医规定,3.1.2 门诊就医规定-选点,20,符合改点条件的，由单位经办人凭单位公函及相应资料办理,1、住址证明：包括房产证复印件、购房合同复印件、租房合同复印件、暂住证复印件、户口本复印件、身份证复印件、街道居委证明、物业公司证明、公安部门证明等。,2、资质变化：新增、撤销、合并、专科/综合、大/小点,3、确因病情需要的，需原选定医疗机构医疗条件不能满足治疗需求,3.1.2 门诊就医规定-改点,3.1.3普通门（急）诊待遇,特殊人群按原规定执行,急诊不受诊次限制，按普通门诊药费标准执行,不区分医院级别、医生职称及是否慢性病,3.1.4 特殊人群普通门诊待遇,3.1.5 普通门(急)诊待遇汇总,23,特殊病种及项目门诊治疗,急诊留观,3.2 指定慢性病门诊治疗,d. 特殊病种及项目门诊治疗,3.2.1 指定慢性病范围,按照普通门诊个人选定医疗机构就医有关规定执行,个人普通门诊选定的任意一家有治疗资质的医院申请及治疗,在本人选定的异地医疗机构申请及治疗；,须经卫生行政部门批准具有相应诊断资质,2.4.2 指定慢性病就医规定,3.2.2 指定慢性病门诊待遇,3.2.3 指定慢性病调整,参照本市社会医疗保险执行并同步调整,持市民卡、市公医证、记账单等,医院填报,享受人员就医,信息录入,就诊结算,加具意见并盖章,3.2.4 指定慢性病申办程序,打印凭证,到本人选定的二级或以上异地医疗机构办理,已办理长期异地就医的离休人员,3.2.5 指定慢性病异地申办,2.4.7 指定慢性病待遇有效期,指定慢性病申请经确认后，终身有效，但享受人员办理指定慢性病病种变更的，即时停止享受原选定病种待遇。,原选定病种在变更当月未发生记账费用的，自变更次日起享受新选定病种待遇。,原选定病种在变更当月已发生记账费用的，自变更次月1日起享受新选定病种待遇。,急诊留观,3.3 特殊病种及项目门诊待遇,3.3.1特殊病种范围,在选定的指定挂钩医疗机构进行相应的特殊病种门诊治疗，不受普通门诊个人选定的挂钩医疗机构限制。,3.3.2 特殊病种就医规定,Content,Click to add Text Click to add Text Click to add Text Click to add Text,Click to add Text Click to add Text Click to add Text,3.3.3特殊病种门诊待遇,耐多药肺结核/艾滋病病毒感染,重型地中海贫血,家庭病床,心脏/肺脏/骨髓移植术后抗抗排异,小儿脑性瘫痪,3.3.4特殊病种每月支付限额,3.3.5 与医保对比,a.恶性肿瘤用药、尿毒症透析、肝/肾移植术后抗排异、慢性丙肝的二级目录不一样。,c.耐多药肺结核公医不区分干部与家属；,d.急诊留观公医为独立待遇，不列入特殊病种及项目范围。,b.肝/肾移植术后抗排异治疗公医无限额。,3.3.6特殊病种调整,参照本市社会医疗保险执行并同步调整,本市社会医疗保险调整相关规定，市级公费医疗同步调整,3.3.7.1 特殊病种申办程序,3.3.7.1 特殊病种申办程序,持市民卡、市公医证、记账单等,医院填报,享受人员就医,信息录入,单位确认,就诊结算,加具意见并盖章,加具意见并盖章,3.3.7.2 特殊病种申办程序,打印凭证,特殊病种申请确认流程还继续按原已开展项目方式进行操作,公医经办部门系统确认,到本人选定的二级或以上异地医疗机构办理,已办理长期异地就医的离休人员,3.3.8特殊病种异地申办程序,3.3.9 终止乳腺癌靶向治疗项目,自2015年4月1日零时起，停止受理对乳腺癌靶向治疗试点项目的待遇申请。,2015年3月31日24时前已申请并经备案通过、获得本试点项目待遇的享受人员，继续按原有关规定执行。,3.4 门诊待遇类型,按相应人员普通门诊记账比例结算,与住院费用一并计算，按住院待遇结算,按住院床日药费限额上浮50%结算,3.4 急诊留观待遇,同一医院转入住院治疗,超标准部分药费补助70%,4 住院待遇,4 住院待遇,4.1 每床日药费限额,48,每床日住院诊疗费报销元、离休人员报销元,享受优先诊疗待遇的在职及退休人员，在省人民医院、中山大学附属肿瘤医院、省中医院大学城医院、市第一人民医院、广州医科大学第一附属医院、广州医科大学第二附属医院、广州医科大学第三附属医院、市红十字会医院等8家医院的综合ICU/高干病区，床日药费限额局级及高级知识分子400元/天，副市级及以上500元/天。,超标准部分药费补助70%,4.2 床位费标准,49,（一）享受公费医疗的市局级退休干部（含副厅级、市副局级、行政副师级军转退休干部）,（二）按A级单位房标准（每日住院床位费108元）给予记账。实际床位低于标准的按实际费用结算，等于或高于标准的按标准结算。如A级单位人房住院床位费标准提高，按新标准执行。,高于住院床位费标准的部分不计入年度自费补助。,其他享受人员须办理住院备案,企业离休,离休人员,4.3 住院备案,单位通过网办备案,每三个月办理一次,未办案或不通过的，本次住院发生的全部医疗费用公费医疗经费不予支付，且不计入年度可补助自费费用,入院后5个工作日内向单位备案,无国产对比价的人工髋关节、人工膝关节、人工颈椎、人工腰椎和人工内固定材料。,安装心脏起搏器术、脏器移植（肾、骨髓移植）、心脏瓣膜置换术、冠状动脉成形术、支架植入术、射频消融术、介入栓塞化疗术、各类造影术。,各种材料不区分国产与进口,须按原规定办理审批,4.4 单位分担项目,按比例先自付部分费用由个人自费，计入年度自费费用补助,P50000,3000P50000,0%,按住院比例记账,20%,10%,乙类材料,4.5 乙类材料,超限额标准以上费用由个人自费，计入年度自费费用补助,4.6 特殊材料支付限额,1800元/个,50000元/个,30000元/个,住院备案,单项费用超过500元的检查、治疗项目为特殊检查治疗项目,住院期间，除单位分担项目外的其他检查、治疗及材料项目无需办理申请，备案后可直接记账。,4. 7.1 检查、治疗及材料,持市民卡、市公医证、记账单等,医院填报,享受人员就医,信息录入,单位同意,就医结算,加具意见并盖章,加具意见并盖章,4.7.2 特殊检查治疗申办,4.8 费用结算,（二）确因病情需要由120救护车送到本市非挂钩医疗机构急诊或住院发生的医疗费用，应在5个工作日内向单位办理备案手续，病情稳定后需继续治疗的应转诊到挂钩医疗机构治疗。由120救护车送到本市非挂钩医疗机构治疗发生的急诊或住院医疗费用按规定零星报销。,5.大病补助,5.大病补助类型,超过每床日药费限额的部分,剩下的30%部分计入年度自费费用补助,床日药费标准不变,5.1 每床日药费限额补助,个人5%或10%支付的费用,不含特殊材料和服务设施超过最高支付限额标准以上的费用,5.2 个人自付医疗费用补助,年度最高补助限额为30万元,5.3.1 自费医疗费用补助,计入自费费用补助的范围,住院,急诊留观,特殊病种及项目门诊治疗,可补助的自费费用包括,公医目录外费用,乙类材料先自付费用,超过每床日药费限额的个人自负部分,公医目录内但特殊病种及项目二级目录外费用,特殊材料及特殊病种月支付限额以上费用,不计入的自费费用,自费的医疗服务设施项目费用（如陪人费、伙食费等）,超床位费记账标准以上的床位费,自费补助,年度累计50000元,个人负担,可补助费用,个人负担,超最高补助限额部分,5.3.2 自