林蓓蕾社区护理师资培训班讲座

慢性病流行与新型社区管理模式,郑州大学护理学院 林蓓蕾电话箱：L,Chronic Disease Management,当前中国慢性病发展态势呈“井喷”状态,主要内容,一、中国慢性病的流行现状二、导致慢病形势严峻的原因有哪些？三、如何应对慢性病？-解读国家政策四、国内外社区慢性病管理模式五、科研展望及思考,一、中国慢性病的流行现状,一、中国慢性病的流行现状,2006年 中国慢性病报告中华人民共和国卫生部疾病预防控制局中国疾病预防控制中心,2011年 创建健康和谐生活 遏制中国慢性病流行卫生部与世界银行联合发布,慢性病即慢性非传染性疾病，并非特指一种病，是一组与生活方式和环境因素相关的病因复杂、病程长、危害严重、医疗费用高、多脏器损伤的疾病。在国内，最常见四类病：心脑血管疾病、糖尿病、癌症及慢性呼吸道疾病等。,慢性病概念及类型,什么是慢性病？,慢性病患病率高慢性病致死率、致残率高慢性病疾病负担重,一、中国慢性病的流行现状,流行病学特点,慢性病患病率逐年增高,一、中国慢性病的流行现状,1993-2008年中国常见的重要慢性病发病率趋势图（）,2010-2030 年中国慢病流行将不断加剧,一、中国慢性病的流行现状,预测慢病患者人数（40岁以上人群）,中国人群死亡及其危险因素。流行水平、趋势和分布. 中国协和医科大学出版社. 2005年9月,中国慢性疾病死亡逐年上升,一、中国慢性病的流行现状,几种疾病年龄别标化死亡率的变化趋势（1991-2005）,中国的中风、慢阻肺、癌症死亡率都高于其他发达国家，此外，中风死亡率是其他国家的四到六倍。,11,中国和部分国家主要慢性病死亡率（每十万人）比较,一、中国慢性病的流行现状,一、中国慢性病的流行现状,慢性病占死亡比例大幅上升,1973-2005年死因构成,一、中国慢性病的流行现状,慢性病占死亡比例大幅上升,1973-2005年死因构成,41.7%,74.1%,超过80%,一、中国慢性病的流行现状,感染性及母婴疾病占死亡比例显著下降,1973-2005年死因构成,27.8%,5.2%,“慢性病带来的不仅是经济负担，对个人、家庭、社会和国家整体幸福感也是极大的耗损。” -北京大学首钢医院副院长 兼慢性病防治研究所所长王健松,一、中国慢性病的流行现状,头号威胁，慢病在疾病负担中所占比重为68.6%,中国慢性病的挑战与应对，2008.10.22 21世纪中国与全球健康,一、中国慢性病的流行现状,慢性病疾病负担重,中国疾病负担构成,人口迅速老龄化可能使中国慢病负担增加40%,中国老年人口比例预测趋势（2010-2050）,一、中国慢性病的流行现状,二、导致慢病形势严峻的原因有哪些？,行为危险因素 主要是生活方式改变，包括膳食结构变化、参加体育锻炼减少、超重或肥胖及烟草的使用等,二、导致慢病形势严峻的原因有哪些？,膳食结构变化,粮食谷物类摄入减少肉类食用油消费增加脂肪摄入量增加,二、导致慢病形势严峻的原因有哪些？,膳食结构变化,脂肪供能比快速上升,二、导致慢病形势严峻的原因有哪些？,膳食结构变化,谷类供能比快速下降,二、导致慢病形势严峻的原因有哪些？,二、导致慢病形势严峻的原因有哪些？,体育锻炼缺乏,2000年我国城乡居民每周参加3次及以上锻炼情况,近10 年期间，成人超重和肥胖率分别上升0.7% 和 97.2%。,超重或肥胖,二、导致慢病形势严峻的原因有哪些？,二、导致慢病形势严峻的原因有哪些？,超重或肥胖,二、导致慢病形势严峻的原因有哪些？,烟草的使用,最大的烟草生产国和消费国每3个烟民中有1个中国人60%以上主动吸烟，50%以上被动吸烟,生活方式改变：膳食结构变化、参加体育锻炼减少、超重或肥胖及烟草的使用等导致高血压、高血糖、高血脂等问题出现,其他各种慢性疾病的发生,二、导致慢病形势严峻的原因有哪些？,三、如何应对慢性病？,-国家政策解读,如何应对慢性病？,2012年5月8日，卫生部等15个部门联合印发中国慢性病防治工作规划（20122015）这是中国政府首次针对慢性病制定的国家级综合防治规划,中国慢性病防治工作规划（2012-2015）,背景基本原则目标策略与措施：7大措施保障措施,三、国家政策解读,（一）关口前移，深入推进全民健康生活方式注重预防，日常生活中广泛宣传；社区积极推广健康生活方式指导员与社会体育指导员工作模式总之，全体动员，各部门齐力，推进全民健康生活方式基本公共卫生服务,三、国家政策解读,（二）拓展服务，及时发现管理高风险人群扩大基本公共卫生服务范畴筛查管理高危人群，建立健康档案，做好社区健康教育，针对性干预早筛查、早治疗，降低发病风险,（三）规范防治，提高慢性病诊治康复的效果社区随访和早期康复介入对患者及家属的咨询指导和科普宣传慢性病患者的自我管理模式全科医生家庭服务模式,三、国家政策解读,（四）明确职责，加强慢性病防治有效协同医院与基层之间双向转诊机制上下联动、优势互补、防治结合完善防控网络,三、国家政策解读,（五）抓好示范，提高慢性病综合防控能力社区诊断、发展慢病防控策略长效管理模式（六）共享资源，完善慢性病监测信息管理社区信息化管理、监管，结合居民档案，加强慢性病信息收集、分析和利用,三、国家政策解读,（七）加强科研，促进技术合作和国际交流加强应用研究、转化研究，社区和国际组织、学术研究机构及高校人员广泛合作，促进发展,三、国家政策解读,科学研究、转化,四、国内外社区慢性病管理模式,国外澳大利亚快乐生活俱乐部加拿大LiveWell慢病管理模式美国群组管理斯坦福大学慢性病自我管理模式,四、新型社区慢病管理模式,起源于澳大利亚美好生活俱乐部是一项创新性项目（happy life club）由澳大利亚蒙纳什大学和澳洲皇家心理学会共同研究开发的社区糖尿病管理项目,快乐生活俱乐部,四、新型社区慢病管理模式,培训“健康教练”以动机谈话为主要干预措施推进生物-心理-社会健康服务模式受国际商标保护的慢性病管理项目,快乐生活俱乐部,四、新型社区慢病管理模式,以此项工作为载体，建立社区自助式健康管理平台，拓展社区健康管理内容，使之成为促进社区居民身心健康的有效途径。,四、新型社区慢病管理模式,快乐生活俱乐部,我国糖尿病患者需要控制饮食、控制情绪等，但行为改变很难、信心下降、不容易坚持中国卫生改革压力大,怎么办呢？,四、新型社区慢病管理模式,可否引进该项目？,2007年，北京丰台区卫生局将“快乐生活俱乐部”项目引进中国，在方庄社区试点应用,四、新型社区慢病管理模式,尝试引进,对象：社区所有糖尿病患者场所：类似健身房的俱乐部方法：培训10名“健康教练”，动机谈话干预时间：干预1年半目的：慢性病自我管理，心理健康，积极应对结果：血糖指标改善，患者自信心增加、生活质量 提高、更加快乐,四、新型社区慢病管理模式,在国内实施快乐生活俱乐部,2009年4月10日，“中澳合作社区慢病管理新模式Happy Life Club”,四、新型社区慢病管理模式,深入课题研究国际合作,快乐生活俱乐部在社区糖尿病管理中的效果评价澳大利亚动机谈话技术在糖尿病社区防治管理中的应用探索中国的故事:快乐生活俱乐部社区慢性病管理新模式的基本原理和设计快乐生活俱乐部(TM)项目成果报告(一)通过国际合作开发创新性社区慢性病管理模式快乐生活俱乐部(TM)项目成果报告(二)通过动机谈话促进2型糖尿病患者的行为改变快乐生活俱乐部TM注项目报告(三)探索以病人为中心的慢性病管理模式快乐生活俱乐部(TM)项目报告(四)改善2型糖尿病患者的生活质量快乐生活俱乐部(TM)项目报告(五)改变2型糖尿病患者的卫生服务利用快乐生活俱乐部(TM)项目报告(七)改善2型糖尿病患者的生活质量快乐生活俱乐部(TM_注)项目报告(六)2型糖尿病的共病及其社区干预的意义快乐生活俱乐部(TM_注)项目报告(八),四、新型社区慢病管理模式,科研成果转化,存在问题： 资金来源？政府？因此，目前尚缺乏保证该项目持续性的措施,快乐生活俱乐部,国外澳大利亚快乐生活俱乐部加拿大LiveWell慢病管理模式美国群组管理斯坦福大学慢性病自我管理模式,四、新型社区慢病管理模式,LiveWell Chronic Disease Management加拿大一种有效、高效的慢性病管理模式,http:/www.saskatoonhealthregion.ca/your_health/ps_cdm_about_livewell.htm#Community,四、新型社区慢病管理模式,LiveWell CDM,加拿大Saskatchewan大学萨斯卡通健康中心（Saskatoon Health Region）加拿大最完善的健康管理处，包括提供从医院到家庭的长期照护服务、公共健康及其他基于社区的项目等。,http:/www.saskatoonhealthregion.ca/your_health/ps_cdm_about_livewell.htm#Community,LiveWell CDM,来源：加拿大Saskatchewan大学和LiveWell慢性病管理项目之间的合作课题目标：促进个体、家庭、健康管理专家之间形成一种共同面对健康疾病的合作关系,http:/www.saskatoonhealthregion.ca/your_health/ps_cdm_about_livewell.htm#Community,LiveWell CDM,对象：当地慢病患者或居民内容：健康教育、慢病指导团队：多学科结合，包括营养师、护理专家、药剂师、医师、运动指导师、社会志愿工作者和后勤人员形式：个体指导或群组健康教育或特色诊室，具体包 括健康教育会议、疾病管理诊所、自我管理工作坊、压力应对工作坊,http:/www.saskatoonhealthregion.ca/your_health/ps_cdm_about_livewell.htm#Community,LiveWell CDM,心脏病项目糖尿病管理项目慢性疼痛中心胃肠道疾病项目神经肌肉系统项目营养、COPD、睡眠障碍等,http:/www.saskatoonhealthregion.ca/your_health/ps_cdm_about_livewell.htm#Community,所涉及病种：,LiveWell CDM,为了谁？Who is it for？目标主要服务内容附加内容如何注册费用日程联系人,http:/www.saskatoonhealthregion.ca/your_health/ps_cdm_about_livewell.htm#Community,主要框架,LiveWell CDM,为了谁？ 既往有卒中史的患者目 标： 帮助轻到中度障碍的患者参与锻炼项目，提高 生活质量服务内容：牵伸、强化、平衡、姿势及有氧运动项 目，形式以个体化为主，辅以群体化指导附加内容：鼓励患者带一位支持性人员（亲戚、家属或护 工，support person）日 程：周二和周四下午1:00-2:15电话注册、25美元/月、联系人及电话,http:/www.saskatoonhealthregion.ca/your_health/ps_cdm_about_livewell.htm#Community,LiveWell卒中锻炼项目,LiveWell CDM,轻微脑卒中、TIA或者卒中高危人群管理高危因素、预防疾病复发多学科合作团队，小组形式进行讨论，危险因素学习和如何管理危险因素，包括六个模块：介绍、危险因素、营养、运动锻炼、用药、心理支持鼓励带一位支持性人员根据需求，一年四次,http:/www.saskatoonhealthregion.ca/your_health/ps_cdm_about_livewell.htm#Community,TIA患者或卒中高危人群的同伴式管理,针对呼吸康复的项目（respiratory rehabilitation）,LiveWell CDM,http:/www.saskatoonhealthregion.ca/your_health/ps_cdm_about_livewell.htm#Community,国外澳大利亚快乐生活俱乐部加拿大LiveWell慢病管理模式美国群组管理斯坦福大学慢性病自我管理模式,四、新型社区慢病管理模式,群组管理,群组管理是一种集诊疗与管理、集群体健康教育和个体化治疗为一体的新型慢病管理模式 （1）以患者为中心的群组管理模式 （2）以医生为中心的群组管理模式,群组管理在社区慢性病管理中的应用进展，2012，中华护理杂志,以患者为中心的群组管理模式,美国，Schott，1990针对所有年龄段具有相似慢性疾病的患者，如对糖尿病、冠状动脉疾病患者进行群组管理，并以相互交流讨论的形式替代原来正式的教育内容，每组20-25人持续2-2.5小时，1.5小时群体活动，1个小时个体诊疗至少一名医生，其他多专业人员医生和患者共同制定行为改变的行动计划热身、健康教育、休息、问答互动、个体诊疗,以医生为中心的群组管理模式,美国， Noffsinger ，1996将每名医生服务的人群分为1组。每名医生开展的群组管理活动仅对自己服务的人群开放自愿参与的群组诊疗每周一次，每次人群不一样，每次90min左右，10-15例患者，活动比较自由,其他形式群组管理模式,团体干预群体干预小组干预群组活动小群体学习方法,国外澳大利亚快乐生活俱乐部加拿大LiveWell慢病管理模式美国群组管理斯坦福大学慢性病自我管理模式,四、新型社区慢病管理模式,斯坦福慢病自我管理项目,斯坦福病人教育研究中心：1979年，Kate Lorig慢性病自我管理项目：1996年，Kate Lorig,/staff.html,药理学专家,申报的一个课题组织慢性病人进行焦点小组访谈，提出他们所需要的健康服务及课程内容开展课题,/staff.html,斯坦福慢病自我管理项目,项目起源：,成立一个由两名非医学专业的慢性病患者的管理中心(工作坊、workshop)社区老年中心、图书馆、教堂、社区医院等每次2.5小时，每周1次，共6周课程内容慢性病患者焦点小组交流形成有不同慢性病的患者聚集在一起,具体实施方法：,/staff.html,斯坦福慢病自我管理项目,6周课程内容包括：,如何应对问题：挫折、疲乏、疼痛或孤独等适当运动以维持或提高耐力和体力适当服用药物如何有效的和家人、朋友及医务工作者沟通营养管理如何评价新的治疗,/staff.html,斯坦福慢病自我管理项目,1000例，包括心脏病、卒中等；RCT(随机对照实验)，随访3年观察指标包括：健康状况（躯体残疾、角色限制、疲乏、压力等）；卫生服务利用情况（去医院随诊的次数、与医生沟通的次数等）；自我效能；自我管理行为（运动、压力管理等）效果：有效性、持续性、节约性（降低医疗成本约1/4）,/staff.html,斯坦福慢病自我管理项目,培训（针对专业和非专业人员）一年4次，一次是4天半，收费中心培训： $ 1600/医务工作者；中心外培训：非常贵；必须申请中国（境外培训组织）有13家：其中甘肃、河北、海南、云南各1家；香港有8家；澳门1家,产业品牌,系统工程,研究项目,课题,发展到今天（1996-2012）,/staff.html,斯坦福慢病自我管理项目,/staff.html,国内北京“家庭保健员计划”项目台湾地区慢性病长期照护服务模式郑州片医负责制管理模式,四、新型社区慢病管理模式,家庭保健员计划项目,浙江,北京：全面推进,家庭保健员计划项目,家庭保健员是指掌握了较多慢性病防治知识和技能，能够承担起家庭健康教育、健康生活指导以及医患互动联络作用的家庭成员。又称为健康守护者。以家庭为单位，借助亲戚、朋友的力量进行健康管理2007年，北京市社区卫生服务管理中心开展慢性病防治万名家庭保健员计划。,社区动员：义诊、宣传栏、广告牌等形式入选：入选标准：（1）自愿并有能力，填写家庭保健员登记表；（2）初中以上文化程度；（3）家中有慢性病患者基线调查：家庭保健员摸底调查；知信行调查培养：培训、专题讨论、同伴教育、自学考核与发证：记录查询、专业技能考核、相关人员询问；家庭保健员证书,家庭保健员计划项目,北京市家庭保健员计划的效果评价及影响因素分析，中国全科医学糖尿病社区综合管理及家庭保健员参与的效果评价，杨颖，中国全科医学家庭保健员在健康教育中的作用，中国全科医学,家庭保健员计划项目,发表论文,家庭保健员计划项目,组A1：社区综合管理，糖尿病俱乐部组A2：社区综合管理，糖尿病俱乐部，家庭保健员组B：传统慢病管理方法健康管理团队包括全科医师、社区护士、预防医师，定期随诊，填写随诊记录到慢病管理档案中，A组电话跟踪，主动提醒参与健康干预活动；B组自行参加各项活动评价指标：生活质量状况、知识治疗率、一般健康状况,结果显示：增加患者对慢性病防治知识的掌握提高患者的自我管理能力使患者具备不断增强改变行为的能力；通过家庭成员共同干预，进一步提高患者的依从性,家庭保健员计划项目,家庭保健员计划项目,2007年，计划培训1万名2008年，扩大培养了2万3千余名2009年，全市推开，培养了5万名2010年，继续培养2.5万名2015年底，培养20万名,逐渐推广、应用、扩大培训人数,扩大到河北石家庄、山西晋城,国内北京“家庭保健员计划”项目台湾地区慢性病长期照护服务模式郑州片医负责制管理模式,四、新型社区慢病管理模式,全球长期照护追溯到12世纪的英国1991年社区照护白皮书1993年，台湾地区老龄化为此，政府加大长期护理政策立法和实施力度,慢性病的长期照护,.tw/public/main.php,.tw/,一个较长的时期内，持续地为患有慢性疾病(如早老性痴呆等认知障碍)或处于伤残状态下(即功能性损伤)的人提供的护理，这种护理包括医疗服务、社会服务、居家服务、运送服务或其他支持性的服务 -美国健康保险协会（HIAA）,慢性病的长期照护,失智老人：（老年痴呆症，认知功能障碍），长期照护服务对象之一。台湾地区有研究显示85岁以上老人失智率可达30%-50%。,慢性病的长期照护,失能老人：丧失生活自理能力的老人称为“失能老人”。吃饭、穿