多发伤的护理查房

多发伤护理,急危重症小组,大纲,相关定义致伤因素临床特点辅助检查诊断标准处理原则护理,护理体检护理问题护理措施评价,多发伤定义,多发伤是单一创伤因素造成2个或2个以上解剖部位损伤且至少1个部位的损伤威胁生命,它不是各部位创伤的简单叠加,而是伤情彼此掩盖、有互相作用的症候群。,鉴别概念,多发伤的特点,伤 因 复 杂 伤情重，范围广休克多，变化快应激反应重感染率高MODS发生率高难处理，易漏诊致残率、死亡率高,多发伤致伤因素,交通事故伤：各种交通工具。坠落伤：高处坠落。钝器伤：钝器打击等。挤压伤：重物、塌方等。穿通伤：锐器、枪械等。烧 伤：热力、化学、电、放射线等烧 伤。运动伤：扭挫伤。,辅助检查,X线检查超声检查CT及MRI内镜检查各种穿刺术,诊断标准,1 颅脑创伤2 颌面创伤 3 颈部创伤4 胸部创伤5 腹部创伤,6 骨盆部创伤7 泌尿系创伤8 脊柱创伤 肢体创伤10 软组织创伤,凡具有以下两项或两项以上相加即为多发伤,多发伤处理的四项原则,一、第一时间必须寻找、解除危及生命的损伤,1）解除窒息、开放气道2）制止大出血3）解除心包填塞4）封闭开放性气胸和引流张力性气胸5）解除过高的颅内压,二、 危重者优先,伤情涉及几个领域需紧急处理时，以对生命构成威胁最大的学科优先处理；若危险程度相似，则相关学科分组同台处理。四肢开放性骨折需在剖胸剖腹结束时再进行清创固定，闭合性骨折可择期进行。,三、改变诊疗模式 由平时的诊断治疗，变为抢救诊断治疗,第一个死亡高峰：数分钟内第二个死亡高峰：6-8小时第二个死亡高峰：数天-数周,四、遵循“救命第一,保存器官、肢体第二,维护功能第三”的原则,多发伤的护理,（一）现场急救护理 （二）安全转运和途中监护 （三）院内急救护理 （四）各系统的监测及护理 （五）实验室监测,一 现场急救护理 近年来的大量临床实践表明, 创伤发生后1小时若能得到及时、有效的救治, 将明显提高病人生存率和减少并发症发生率，反之死亡率将大大提高, 因而创伤发生后第一个小时又被称为 “黄金1小时”。,二 安全转运和途中监护转运技术:身体平衡,注意安全.途中监护:实施生命支持和途中全程监护,严密观察病情变化，保证管道畅通。,三 院内急救护理1 实施检诊程序，及早明确诊断2. 建立静脉通道3. 有效止血 4. 给予心电监测5. 辅助检查6. 做好术前准备,四 各系统的监测及护理1. 呼吸系统监护2. 循环系统监护3. 肾功能监护4. 中枢神经系统监护,五 实验室监测1 尿液监测2 血常规、血型3 电解质、出凝血时间4 血气分析5 血糖6 血乳糖,病病史病史史汇报,一例C3型骨盆骨折合并卵巢破裂及左股骨干开放骨折患者的护理,骨盆骨折,Tile分型：A型：稳定骨盆环伤 骨折 轻度移位B型：旋转不稳 垂直稳定骨盆环伤C型：旋转和垂直不稳定的骨盆环伤,病例介绍,患者女性，44岁，住院号：0767215，2014-01-14日10时因车祸致全身多处外伤，腹部、左下肢活动性出血明显，急来我院急诊科就诊，来时患者处于昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，测Bp：50/40mmHg，出现心跳呼吸骤停，立即给予患者补液输血、行气管插管，心肺复苏对症治疗后好转。01-14日18:58分入我院结直肠病区。查体：T37.0，P124次/分，R25次/分，Bp115/48mmHg。神智清楚，贫血貌。左下肢外展外旋位，会阴至大腿根部可及长约3/4周径的撕裂伤，深达筋膜，伤口处可见活动性出血。01-15日01时于全麻下行腹部探查、左侧卵巢破裂修补术、清创缝合及左胫骨结节牵引术。术中探查直肠无损伤。入ICU治疗。01-17日11:30分，转入骨科创伤病区。,入科诊断,呼吸心跳骤停心肺复苏术后失血性休克腹部闭合性损伤卵巢破裂修补术后腹膜后血肿左股骨干开放性粉碎性骨折骨盆开放性粉碎性骨折（双侧髋臼骨折 、左耻骨骨折 、左骶髂关节骨折脱位、耻骨联合分离、左髂骨骨折）,护理体检,患者神智清楚，贫血貌。测T：37.0，P:120次/分，RR:24次/分，BP:134/85mmHg腹部伤口敷料清洁干燥，腹腔引流管1根，腹带固定，引流液为淡血性；左侧腹股沟、会阴处伤口红肿，皮管引流出黄色液浑浊体；左大腿伤口敷料清洁干燥；左胫骨结节牵引在位有效；左足感觉麻木、背伸不能，左足拇指背伸不能；右股静脉置管在位通畅，固定良好；骶尾部、足跟等全身皮肤完整。,治 疗,护 理 重 点,心理护理胃肠道护理皮肤护理外固定支架及骨牵引护理预防下肢深静脉血栓形成护理呼吸系统并发症护理功能锻炼和生活自理能力训练,心理护理恐惧,与患者积极沟通，告诉她已渡过最危险时刻，我们正在全力为她做专科治疗和护理，护士用乐观的心态和轻松的语气将疾病相关信息告诉患者。同时稳定家属的心理，告诉家属其良好的情绪对患者的恢复起不可替代的作用。患者告诉我们护士：“住在你们科室我非常放心”。,手术创伤,疼痛,肢体活动障碍,生命受到威胁,心理护理焦虑,心理护理焦虑,患者感觉到温暖，安然接受疾病状态,感染,气味难闻,隐私部位,焦虑、难为情,拉上围帘,护士陪伴,适当遮盖,聊天分散注意力,维持良好病室氛围,维护患者尊严,缓解,心理护理期待,疾病恢复期，患者担心肢体功能，期待早日康复 床位医生告知其疾病预后，将积极信息传递给病人患者表示理 解配合,介绍骨折愈合过程,教会健肢功能锻炼、股四头肌锻炼方法,用照片记录患者进步，进行对比,嘱患者儿子、媳妇经常探望，提供亲情支持,适当引导，强调康复需要主动运动和积极的心态,护 理 重 点,心理护理胃肠道护理皮肤护理VSD护理外固定支架及骨牵引护理预防下肢深静脉血栓形成护理呼吸系统并发症护理功能锻炼和生活自理能力训练,胃肠道护理,由于手术刺激、胃肠暴露过久、麻醉镇痛抑制加上腹膜后巨大血肿等原因，患者入科时肠鸣音较弱，2次/分钟，主诉腹胀。护理过程中严密观察患者有无腹痛、恶心呕吐、肠鸣音减弱或消失等症状，预防发生肠粘连、肠梗阻。指导患者咀嚼口香糖15-20分钟，每次2粒，早、中、晚各一次。同时协助患者订餐，由流质过度到半流质逐渐恢复正常饮食。三餐前口服莫沙比利，促进胃肠道运动。患者术后5天腹胀明显缓解，且自行排黄色软便1次。,护 理 重 点,心理护理胃肠道护理皮肤护理VSD护理外固定支架及骨牵引护理预防下肢深静脉血栓形成护理呼吸系统并发症护理功能锻炼和生活自理能力训练,皮肤护理,患者多发粉碎性骨折，轻微活动即可导致剧烈疼痛。加上双下肢不能活动，无法侧卧或抬高臀部。入科后患者平卧于气垫床，鼓励上肢利用拉手辅助上抬，以不引起疼痛为宜。2名护士分别在床两侧保持骨盆稳定，1位护士下压气垫床，将镜子置于臀部下方，用手电筒照镜子，利用反光观察皮肤状况。早期每4小时观察一次，在骨盆外固定支架固定后，鼓励患者利用拉手及腰部力量自行抬臀。左足跟预防性使用减压敷料。每班检查牵引侧肢体受压部位。患者住院期间未发生皮肤问题。,足踝部护理,足跟部持续受压可以导致跟痛症，不利于后期患者下床功能锻炼。在患者踝部使用踝圈，保持足跟悬空。,预防感染,患者骨盆开放性骨折伤口位于大腿内侧紧邻会阴部，易被尿粪污染。留置尿管期间每日两次生理盐水清洗尿道口和会阴部皮肤。排便时将尿管固定于大腿内侧上方，用一次性无菌巾单覆盖伤口，隔离粪便。常规清洁后用生理盐水清洗局部皮肤。住院期间患者伤口顺利愈合。,护 理 重 点,心理护理胃肠道护理皮肤护理外固定支架及骨牵引护理预防下肢深静脉血栓形成护理呼吸系统并发症护理功能锻炼和生活自理能力训练,外固定支架及骨牵引护理,每日使用0.5%碘伏消毒外固定针道和骨牵引针道2次，消毒时动作轻柔，以针道为中心，稍挤压周围软组织，观察有无分泌物排出，消毒后以无菌纱布覆盖。每班检查外固定支架及骨牵引的螺丝，避免松动。,外固定支架及骨牵引护理,患者需要带外固定出院，教会病人针道自我护理的方法。因为病人家中常驻菌的数量明显低于医院的环境，所以，病人在家中不需要频繁的针道清洁；告知病人只要保留外固定，还是有感染的可能性，仍然需要注意保持外固定的稳定性；术后24周外固定针道感染有一个上升趋势，如果针道周围皮肤发红、针道分泌物增加，甚至出现脓性分泌物、针道疼痛及时就诊。,护 理 重 点,心理护理胃肠道护理皮肤护理VSD护理外固定支架及骨牵引护理预防下肢深静脉血栓形成护理呼吸系统并发症护理功能锻炼和生活自理能力训练,预防DVT,患者左股骨干开放性粉碎性骨折、左腓骨骨折，小腿大面积皮肤损伤，加之右下肢骨牵引，无法使用抗血栓压力带和实施间断充气加压治疗。所以患者按护士指令每小时主动完成右踝关节有效活动10次，并被动屈伸左踝关节，促进下肢血液循环。督促每日饮水2000ml以上，告知患者防止便秘对预防DVT的重要作用，患者病情平稳后能进食蔬菜水果，每日排便1次。同时遵医嘱使用抗凝药物。住院期间患者下肢无异常肿胀、疼痛等DVT症状。,护 理 重 点,心理护理胃肠道护理皮肤护理外固定支架及骨牵引护理VSD护理预防下肢深静脉血栓形成护理呼吸系统并发症护理功能锻炼和生活自理能力训练,呼吸系统并发症护理,患者机械通气66时、腹部术后不敢咳嗽、卧床、多次全身麻醉、术后镇痛等原因增加坠积性肺炎的发生率。入科时咳嗽，咳白色粘痰。护士每日口腔护理2次；在叩背前用胸带和腹带固定手术切口，并嘱患者双手沿伤口两侧向中间固定，2位护士轻扶患者，1位护士实施叩背，同时鼓励患者深呼吸咳嗽。从入院至出院，护士每小时完成叩背活动，患者主动配合，能有效咳痰。加上雾化吸入和静脉用药，患者咳嗽咳痰很快消失，出院前肺部听诊无呼吸音增粗及湿罗音。,护 理 重 点,心理护理胃肠道护理皮肤护理外固定支架及骨牵引护理VSD护理预防下肢深静脉血栓形成护理呼吸系统并发症护理功能锻炼和生活自理能力训练,功能锻炼,术后2周内主要是防止肌肉萎缩。告诉患者收紧大腿肌肉、下压膝关节，保持10秒，然后放松10秒。白班护士督促患者每小时完成10次股四头肌收缩锻炼；同时嘱用力跖屈踝关节，保持5秒后再用力背伸，保持5秒，最少每小时完成10次踝关节运动。对不能运动的左踝关节则进行上述被动运动。外固定术后2周左下肢进行屈伸膝关节锻炼。随病情好转，鼓励患者利用床上拉手逐步进行抬高上身的训练，增强上肢和腰背部力量，促进全身血液循环。,生活自理能力训练,在交流过程中，了解到患者最期待的是能自己吃饭。针对患者强烈的要求生活部分自理的心理，我们采取循序渐进的方法，告诉患者先利用拉手锻炼上肢力量；和患者探讨卧床时洗脸、刷牙的方法；嘱家属备好带有吸管并且密