脓毒症休克：容量治疗的起点和终点

,脓毒症休克：容量治疗的起点和终点,山东省中医院ICU范开亮,容量管理,容量管理的阶段性,血流动力学监测的整合,EGDT复苏需要早期、充分,过度复苏,容量反应性判断输液是否能有效提高心输出量,容量监测治疗：ICU永远的主题,2001,2012,2010,2005,早期：毛细血管渗漏,后期：第3间隙水分大量回吸收,1.尽早复苏：起点？2、充分复苏：复苏终点？3.避免过量复苏,1.及时脱水：起点？2.充分脱水：终点？3.避免过量脱水,容量治疗的迷惑,血压、心率、皮肤弹性、尿量,中心静脉压、肺动脉楔嵌压,左右心室舒张末期容积每搏输出量、每分钟心输出量,压力指标：,容量指标：,OPS(SDF)、Phi、动脉血乳酸、SaO2、SvO2、StO2、Pcv-aCO2,微循环及组织氧代谢指标,如何通过容量监测把握容量治疗的阶段性？,临床指标：,PPVSVV,PLR,快速补液试验,容量反应性指标：,Threewindows,1.意识2.尿量3.皮肤：花斑、温度,容量治疗的起点,qSOFA,容量治疗的起点,qSOFA,容量治疗的起点,ScVO2(vsScVO2)2.P(a-v)CO2只代表组织流量，与CO、BP无关3.容量反应性液体负荷试验4.下腔静脉宽度、变异率,1.早期复苏、充分复苏非常重要！,Serumlactatemeasured.Bloodculturesobtainedpriortoantibioticadministration.Broad-spectrumantibioticsadministeredwithin3hoursforEDadmissionsand1hourfornon-EDICUadmissions.Intheeventofhypotensionand/orlactate4mmol/L:Deliveraminimumof20ml/kgofcrystalloid(orcolloidequivalent)Applyvasopressorsforhypotensionnotrespondingtoinitialfluidresuscitationtomaintainmeanarterialpressure(MAP)65mmHg.Intheeventofpersistentarterialhypotensiondespitevolumeresuscitation(septicshock)and/orinitiallactate4mmol/L(36mg/dl):Achievecentralvenouspressure(CVP)of8mmHg.Achievecentralvenousoxygensaturation(ScvO2)of70%.*Achievingamixedvenousoxygensaturation(SvO2)of65%isanacceptablealternative.,1.乳酸测定2.血培养3.抗生素4.EGDT:早期、充分、达标（CVP8mmHg,ScvO270%/SvO265%）,2004SSC指南6小时bundle,2012SSC指南的初始复苏目标,初始复苏及复苏目标,CVPMAPUOScvO2/SvO2Lactate,早期充分复苏降低休克患者死亡率,充分复苏降低休克患者死亡率,2.减少液体超负荷同样重要！,容量管理,容量管理的阶段性,血流动力学监测的整合,EGDT复苏需要早期、充分,过度复苏,容量反应性判断输液是否能有效提高心输出量,容量监测与治疗：ICU永远的主题,早、够,勿过度勿过长,CritCareMed201139:259-265,SEPSIS,CritCareMed201139:259-265,容量不足：器官和组织缺血,容量过多：器官和组织水肿,组织灌注（血流量Q=P/R）P=平均动脉压-组织内压R=8L/(r4)（泊肃叶定律）（血液粘度，L血管长度，r血管半径）,容量不足与过多均导致组织灌注不足,3.了解液体复苏的阶段性非常重要！,Vincent：容量治疗四阶段,早期：毛细血管渗漏,后期：第3间隙水分大量回吸收,1.尽早复苏2、充分复苏3.避免过量复苏,1.及时脱水2.充分脱水3.避免过量复苏,双向容量治疗原则,第一期：低灌注，发病6小时以内早期目标导向治疗（EGDT）第二期：再灌注，发病48-72小时限制性液体治疗第三期：水肿，发病72小时以后晚期目标导向性液体清除，反向容量复苏（LateGoalDirectedFluidRemoval,LGDFR）,CordemansC,DeLaetI,VanRegenmortelN,etal.AnnIntensiveCare.2012;2Suppl1:S1.,Cordemans：三次打击（three-hits）学说,容量复苏的阶段性,4.准确判断容量状态对实施阶段性补液策略非常重要！,1.传统临床指标,(Schwaitzberg,JPedSurg,1988),Rackow,JAMA1991“休克在出现血压下降之前，早已发生组织灌注不足”,传统临床指标,血压不能敏感反映组织灌注减少,Occulttissuehypoxia,31of36patientshadnormalBPbutwithtissuehypoxiaasScvO22mM/L,复苏后血压恢复正常不代表组织灌注正常,RadyandRivers,AmJEmergMed,1996,容量反应性指标与方法：眼花缭乱，如何选择?,SVV（每搏量变化）？PPV（脉压变化）？SPV（收缩压变化）？SVC（上腔静脉直径变化）？IVC（下腔静脉直径变化）？Peak（主动脉峰值血流变化）？VPV（机械通气脉搏波形变化）？EEO（呼气末屏气试验）？PLRT（被动抬腿试验）？,PICCO，唯捷流,超声,静脉回流增加,左室输出是否改变,胸腔,心脏,被动抬腿自体输血300500ml,B.被动抬腿试验（PLR）,SVV（每搏量变化）PPV（脉压变化）SPV（收缩压变化）CCO（持续心输出量）Peak（主动脉峰值血流变化）VTI（左室流出道时间积分）EtCO2（呼吸末二氧化碳）,被动抬腿预测容量反应性,条件：抬高双腿床头由半坐位调至水平优势：不受自主呼吸干扰,PPV：0.675,CI：0.937,被动抬腿试验,PLR：预测容量反应性准确度CI：93.7%PP：67.5%,被动抬腿预测容量反应性的局限,优势：不受自主呼吸干扰局限：对抬腿后回心血量不增加的患者无预测价值，如腹高压患者。抬腿引起的血流动力学改变2-3分钟内最为明显，要求快速测量心输出量或脉压变异,N=31,N=10,N=16,N=15,PLR,腹高压患者容量反应性改变,随着腹内压增高，PLR阴性率增高,压内腹,当腹内压16mmHg,PLR假阴性率2573%,静脉回流增加,左室输出是否改变,胸腔,心脏,SV（每搏量）SBP（收缩压）CO（心输出量）Peak（主动脉峰值血流变化）VTI（左室流出道时间积分）OPS/SDF（偏振光谱成像）MFI(微血管血流指数),15分钟输液250ml或1分钟快速输液100ml,C.液体冲击试验（Fluidchallenge),液体冲击预测容量反应性的优势及局限,方法：15分钟内快速补液250ml，CO15%优势：能直接观察扩容后机体的反应局限：直接输入液体增加循环负荷心衰、ARDS低氧、腹高压等,4.氧代谢指标,1）ScvO2/SvO2作为复苏目标的缺陷严重休克微循环微循环短路，或细胞损伤氧摄取障碍时，SvO2可以不低,Dobutamine2ug/kg.min,Dobutamine5-20ug/kg.min,TargetCI4.5DO2600,研究发现：增加DO2降低生存率,n=50,n=50,复苏后,24hr,28d,院内,研究（n=124）：ScvO2是否达标不影响预后,休克晚期：高ScvO2组死亡率更高,2）乳酸作为液体复苏目标的缺陷1.扩容后乳酸从组织回到肝脏代谢，半衰期6-8小时，以乳酸作为复苏目标可能导致复苏过度，乳酸清除率更为科学2.心衰或ARDS严重缺氧乳酸，此时需要限液而非扩容3.ARDS严重缺氧乳酸，此时需要限液而非扩容4.肝代谢障碍乳酸,乳酸不是液体复苏的目标和终点1.外周阻力：血管活性药物2.心功能：强心药物3.抗生素：清除感染灶；毛细血管渗漏-液体渗出,1.每一项监测指标均不完美、不绝对准确或不灵敏，但仍有意义*CVP、PAWP、LVEDV、RVEDV低，提示补液相对安全，且动态变化有一定意义*SVV/PPV/PLR在合适情况下有助判断容量反应性*起始乳酸高、Scvo2低可以提示灌注不足2.我们需要参数的整合，以及个体化解读参数,容量监测:指标如何选择？,*参数整合*技术整合*监测与干预整合*治疗整合单选：