护理查房-支气管扩张护理PPT参考幻灯片

护理查房,支气管扩张的护理,2014年9月,1,内容,2,病史简介,患者，男，45岁，入院诊断“支气管扩张”，于2014年8月28日4时25分因“咯血二天”入院。患者原有支气管扩张病史二十余年，经常反复咯血，多次入院。此次于二天前再次出现咯血，为鲜红色血痰或痰中带血，量较多，于8月28日晚在市人医急诊胸部CT示：支气管扩张。为进一步诊治入住我科，病程中无畏寒发热，无胸痛胸闷气喘，食欲正常，大小便正常，平素健康状况良好，无不良嗜好。入院后医嘱予以止血（酚妥拉明、云南白药）、抗感染（左氧、头孢哌酮舒巴坦）、完善相关检查等处理，护理上予以宣教疾病相关知识及注意事项，保持呼吸道通畅，严密观察出血情况，嘱卧床休息、保持情绪稳定、进温凉易消化流汁或半流质等。,3,护理评估,T：36.9P：84次/分R：20次/分Bp:126/80mmHg有支气管扩张病史二十余年，否认药物食物过敏史神志清楚，发育正常，营养中等，体重56kg，步入病房，自主体位，查体合作，表情紧张，恐惧情绪，视力听力正常，沟通能力正常，理解能力正常，全身皮肤粘膜完整无破损，四肢活动正常，无杵状指。胸部无畸形，听诊两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。平素大小便正常，不吸烟不饮酒，有吸烟史，睡眠良好Braden风险评估23分Morse风险评估0分ADL风险评估95分,4,辅助检查,8月28日市人医胸部CT：1.双肺散在渗出性病灶，右肺中叶及左肺上叶局部支气管轻度扩张。2.支气管炎CT表现。心电图：窦性心律，心率78次/分8月29日Hb:136g/L(正常值：110-150g/L）Rbc:4.55109/L(正常值：3.5-5.5109/L）Wbc:4.5109/L(正常值：4.0-10.0109/L）超敏c反应蛋白：4.642mg/L(正常值：300ml。,临床表现,3、反复肺部感染：同一肺部反复发生感染并迁延不愈。4、慢性感染中毒症状：可有发热、食欲不振、消瘦等。体征早期或干性支气管扩张肺部体征可无异常，病变重或继发感染时，在下胸部、背部可闻及固定而持久的局限性粗湿罗音，有时可闻及哮鸣音，部分病人伴有杵状指(趾）。,辅助检查,（一）影像学检查X-Ray轻症患者胸片无异常，或仅为局部纹理增多、增粗。典型表现：卷发样、蜂窝状改变HRCT检查诊断支气管扩张的敏感性和特异性都大于95%，是临床诊断支气管扩张的“金标准”（二）纤维支气管镜检查有助于发现病人的出血部位或阻塞原因。还可局部灌洗，取灌洗液进行细菌学和细胞学检查。,治疗,保持呼吸道引流通畅控制感染处理咯血必要时手术治疗。,护理诊断,1、潜在并发症：大咯血、窒息2、清理呼吸道无效：与痰多粘稠和无效咳嗽有关3、有感染的危险：与反复咯血有关4、恐惧：与疾病反复、个体健康受到威胁有关5、营养失调：低于机体需要量与慢性感染导致机体消耗和咯血有关护理目标不发生大咯血、窒息能有效咳嗽，呼吸道通畅不发生感染恐惧减轻，熟悉疾病的相关知识住院期间体重不减少,P1、8月28日潜在并发症：大咯血、窒息,护理目标：患者未发生大咯血和窒息护理措施：预防措施（1）床边备齐急救设备,在床边准备吸引器（2）绝对卧床休息，专人护理，保持口腔的清洁、舒适（3）鼓励咳痰，保持呼吸道的通畅（4）饮食指导：少量咯血者宜进少量温、凉流质饮食，多饮水，高纤维素饮食；大咯血者应禁食（5）密切观察病人咯血的量、颜色、性状，生命体征及意识状态的变化（6）用药护理：应用酚妥拉明，但静滴时勿快9月3日评价：患者未发生大咯血和窒息,窒息的观察与护理,窒息是大咯血患者死亡的直接原因，因此其先兆症状的观察和及时有效的抢救是挽救患者的重要措施。大咯血时要密切观察病情变化，注意有无窒息先兆。窒息早期征象有：（1）咯血突然中断，出现胸闷、精神紧张；（2）烦躁不安，患者急需坐起呼吸；（3）咽部作响，突然呼吸急促，牙关紧闭；（4）喷射性大咯血过程突然中断，呼吸困难，或从口鼻腔中喷射出少量血液后患者张口瞪目；（5）呼吸骤停，面色青紫，两手乱抓，神志不清，大小便失禁,抢救,护士若遇见上述先兆时，应立即通知医生将患者变成头低脚高的体位，轻拍背部以利血块排出可用手指卷上纱布清除口、鼻腔内血块，或迅速用鼻导管接吸引器插入气管内抽吸，以清除呼吸道内积血并给予高流量吸氧或呼吸兴奋剂，以解除呼吸道梗阻如牙关紧闭，应撬开牙关，挖出口腔里的血块，轻拍背部以利血块排出在抢救过程中要沉着冷静,使用止血药的疗效观察及护理,1、降低肺循环压力（1）垂体后叶素通过血管收缩，静脉回流减少，降低肺循环压力而止血，直接收缩小动脉，有利于肺血管破裂处形成血凝块。疗效迅速，有效率90%。故仍为目前的首选药物。主要副作用为，面色苍白，出汗、心悸、胸闷、腹痛，血压升高，便意感、过敏等。对高血压、老年动脉硬化、冠心病、肺心病、心力衰竭、孕妇慎用。（2）酚妥拉明通过扩张血管，降低肺循环压力而止血。血压过低或休克者禁用。对血压不低者，连用5天。偶可诱发心绞痛，或心肌梗塞。用时注意观察血压，必要时描记心电图。,使用止血药的疗效观察及护理,2、传统止血药（1）止血敏（2）止血芳酸（3）氨甲环酸（4）立止血、巴曲亭：含有两种有效成分，均选择性的在出血部位起作用，一种是类凝血酶；另一种是类凝血活酶，促进凝血酶生成。此药使用方便，可以肌肉注射、静脉注射、雾化吸收。可用于垂体后叶素禁忌患者或与其他止血药物合用，但应注意，有发生过敏性休克的可能3、中药云南白药,P2、8月28日清理呼吸道无效：与痰多粘稠和无效咳嗽有关,护理目标：保持患者在院期间的呼吸道通畅护理措施：1、休息和环境：卧床休息，保持室内空气流畅，注意保暖。2、饮食护理：提供高热量、高蛋白、富含维生素的饮食。指导病人在咳痰后用清水漱口。鼓励多饮水，充足的水分可稀释痰液，利于排痰。3、观察痰液的量，颜色，气味，痰液静置后是否有分层。4、体位引流5、用药护理：遵医嘱使用抗生素、祛痰药和气管舒张药，指导病人掌握药物的疗效、剂量、用法及不良反应。9月3日评价：患者能有效咳嗽，呼吸道通畅,体位引流,原理：重力使痰液从支气管气管体外准备：解释说明、用药顺序：上叶下叶时间：13次/天，每次1520min，一般于饭前1h，饭后或鼻饲后13h观察：面色、脉搏、眩晕等,P3、8月28日有感染的危险与反复咯血有关,护理目标：病人住院期间不发生感染护理措施：1.遵医嘱使用抗感染药物，监测药物的作用与副作用。2.教导病人咳痰或咯血后要用清水清洁口腔，保持口腔清洁，预防口腔感染。3.观察有无咳嗽发热乏力等症状，监测体温变化并记录。9月4日评价：患者体温正常，未发生感染症状,P4、8月28日恐惧：与疾病反复、个体健康受到威胁有关,护理目标：一周内患者恐惧减轻或消失。护理措施：1、介绍疾病的转归发展，指导病人如何配合治疗2、安慰病人，介绍病房内恢复比较好的病人进行沟通治疗，缓解不安和恐惧3、鼓励家属多与病人沟通，分散其注意力4、保持床单位清洁9月4日评价：患者恐惧减轻,P5、8月28日营养失调：低于机体需要量与慢性感染导致机体消耗和咯血有关,护理目标：病人住院期间体重不减少护理措施：1、告诉患者饮食治疗的重要性2、指导介绍高热量、高蛋白、高维生素的食物种类3、保持患者的口腔清洁、舒适，及时清理病人咯出得血痰和弄脏的床单衣物，创造整洁安静的就餐环境。9月4日评价：患者住院期间体重未减少,健康指导,1、疾病知识指导：帮助病人和家属了解疾病发生、发展与治疗、护理过程。指导病人自我监测病情，病人和家属应学会识别病情变化的征象，一旦发现症状加重，应及时就诊。2、生活指导：讲明加强营养对机体康复的作用，使病人能主动摄取必需的营养素，以增加机体抗病能力。鼓励参加体育活动，建立良好的生活习惯。3、预防呼吸道