肝癌的早期症状

.肝癌（hepatic cell cancer，HCC）是我国高发恶性肿瘤，位居肿瘤死亡率的第二位早诊断、早治疗是提高肝癌患者生存率的关键，尤其是早诊断对提高肝癌患者生存率至关重要。肝癌标志物具有比其他早期诊断方法更早的优势。临床上诊断肝癌的方法虽然较多，如核磁共振、超声造影、CT等。但无论是核磁共振还是 CT，对肝原发性病变的性质有时难以肯定，在肝硬化失代偿期单纯通过影像学资料来鉴定肝癌和肝硬化结节比较困难，同时，影像学检查不易发现体积较小的肿瘤，存在一定的漏检率。肿瘤标志物检测对肝癌影像学及病理学诊断具有重要的补充价值，通过监测肝癌标志物，能比其他方法提前 35 个月发现肿瘤或肿瘤的复发、转移，提高预测和诊断的针对性，从而提高疗效，改善预后。国内外研究证实，单一标志物诊断早期肝癌存在缺陷，而多种标志物联合可提高诊断的敏感性和特异性。随着分子生物学研究的深入，新的肝癌标志物不断被发现，推动了肝癌的早期诊断，而肝癌标志物的灵敏、准确的定性定量检测也是提高肝癌患者生存率的重要举措。具有诊断或联合诊断价值的肝癌标志物及其检测方法近来进展迅速，本文对传统的、潜在的肝癌早期诊断标志物及其检测方法研究进展作一综述。文中所涉及肝癌标志物见图 1。1传统肝癌标志物及其检测方法1.1甲胎蛋白及其异质体甲胎蛋白（Alpha fetoprotein，AFP）和 AFP 异质体（AFP-L3）是传统的肝癌早期诊断标志物，已获美国食品药品监督管理局（FDA）的批准使用。AFP 的检测方法报道很多，比较成熟的是化学发光免疫、酶联免疫吸附（ELISA）、电化学发光等。测定血清中 AFP-L3占总 AFP 的比值对 HCC 的诊断价值优于 AFP，但常规微离心柱凝集素亲和吸附法检测 AFP-L3 的灵敏度不够，限制了其临床应用。Toyoda 等建立的凝集素反应法测定 AFP-L3，诊断 AFP 阴性的 HCC敏感度达 41.5，特异度达 85.1，而常规方法的敏感度只有 7 。日本 Wako 公司开发检测血清AFP-L3 含量的新型自动检测系统已获 FDA 认可。1.2异常凝血酶原异常凝血酶原（des-carboxy prothrombin，DCP）在 HCC 患者和 HCC 手术切除后复发病例中显著升高，被认为是 HCC 诊断和治疗后复发的标志物。Pot 等证实 DCP 诊断早期肝癌的准确度不亚于 AFP，在诊断 HCC 微血管侵袭特性上优于 AFP，与 AFP-L3、AFP、GP73（Golgi glycoprotein 73）等联合诊断肝癌准确度更高。目前广泛采用 ELISA 试剂盒检测 DCP，近来有报道采用电化学发光免疫法检测 DCP，也有公司利用 Li BASys 自动检测仪检测血清 PIVKA-II的含量，检测值达 0.5 ngm L-1。1.3- 谷氨酰转肽酶同工酶- 谷氨酰转肽酶同工酶（-glutamyl transpeptidase，GGT ）在肝癌患者血清中明显升高，而在健康人体内几乎检测不到，曾被认为是 HCC 的特异性标志物，但用于诊断 HCC 的敏感性仅为 43.8，后续研究证实GGT 在不同肝脏疾病中均有表达，特异性不强，限制了其临床应用，故近来其检测方法报道少，李军等曾利用免疫学和生化方法将 GGT 抗体吸附固定在醋酸纤维薄膜上，检测肝癌患者血清中GGT ，结果令人满意。1.4 -L- 岩藻糖苷酶-L- 岩藻糖苷酶（-L-fucosidase，AFU）参与含岩藻糖基的糖蛋白、糖脂的分解代谢。1984 年，AFU 首次被提出可作为肝癌诊断标志物。AFU 在鉴别 HCC 与其他肝疾病时结果不太理想，故未被单独用于 HCC 诊断，但与其他标志物联合检测原发性肝癌效果好。在排除其他肝脏病变的情况下，AFU 可用于 AFP 阴性 HCC 的早期诊断，尤其对小肝癌患者具有诊断意义。目前，AFU 检测主要采用化学发光免疫、酶标法。2潜在肝癌标志物及其检测方法2.1蛋白质类高尔基体蛋白（Golgi protein73，GP73）是常驻高尔基体的 II 型跨膜糖蛋白。研究发现 GP73 在正常肝组织中低表达或几乎不表达，但在肝炎、肝硬化等疾病，特别是肝癌中呈高表达。Zhou 等研究发现，GP73 诊断 HCC 肝癌的敏感（76）比 AFP（70）更高，联合其他标志物能提高肝癌诊断敏感性和特异性。磷脂酰肌醇蛋白聚糖 -3（Glypican-3，GPC-3）是硫酸乙酰肝素蛋白多糖家族成员，是目前临床前研究中具有代表性的肝癌标志物之一。GPC-3 在正常人和肝炎患者中几乎检测不到，但在 HCC 组织中呈高表达，诊断肝癌的灵敏度和特异度能与AFP 媲美。另有研究报道 GPC-3 在 AFP 呈阴性的肝癌患者中也有较高的敏感。但 Wang 等发现 84 例 HCC 患者的 GPC-3 均为阴性。因此，GPC-3 作为肝癌标志物有待进一步证实。热休克蛋白（heat shock protein，HSP）是 Ritossa首先发现的一组广泛存在于原核和真核生物细胞中高度保守的蛋白质。HSP90 是 HSP 家族最活跃的分子伴侣蛋白一，根据是否含有谷氨酰胺丰富片段分为 HSP90和 HSP90。HSP90被认为是很多癌基因通路的重要组成部分，与肿瘤发生、发展及其预后有密切联系。HCC 的 HSP90阳性率明显高于癌旁组织和正常肝组织，且 HSP90在肝癌组织中表达与临床分期、病理分级、有无淋巴结转移、有无门静脉癌栓密切相关。Luk 等研究发现 HSP70 和 HSP27 在肝癌组织中高表达，且HSP70 与肿瘤大小、浸润有关而 HSP27 仅与 HBV感染的肝癌有关，HSP70 用于肝癌诊断的敏感度和特异度为 57.5、85。因此，HSP90、HSP70 和 HSP27 可作为潜在的肝癌诊断标志物。骨桥蛋白（Osteopontin，OPN）是一种高表达于人类多种肿瘤的分泌型磷酸化糖蛋白，是小整合素结合配体 N 端联结糖蛋白家族成员。肝癌患者血清 OPN 水平明显高于性、慢性肝病患者，诊断HCC 的敏感度和特异度分别为 88.、85.6。Shang 等证实 OPN 对 AFP 阴性有良好诊断价值，且在肝癌发生前一年可检测其高表达。国内研究证实 OPN 与肝癌大小、临床分期、有无肝内外转移及癌栓密切相关。血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）是一类促血管生成因子，能直接或间接参与血管生成，在肿瘤的生长、转移中起着重要作用。VEGF 在 HCC 患者中呈高表达，肝癌患者血清、腹水中 VEGF 水平显著高于肝硬化患者，提示血清、腹水中 VEGF 可作为肝癌诊断的重要依据。VEGF 联合 OPN 检测还有助于判断肝癌患者病理组织学特征及预后。HTATIP2/TIP30（HIV-I Tat interactive protein 2）又名 CC3，是人类免疫缺陷病毒在体外转录时发现的一种结合蛋白，研究发现 TIP30 蛋白在 33的HCC 中的表达低于正常肝组织，因此，其不仅可以诊断肝癌，还可较好地预测肝癌转移。肝细胞生长因子（Hepatocyte growth factor，HGF）、胰岛素样生长因子（Insulin-like growth factors，IGF- ）、胰岛素样生长因子结合蛋白 2（Insulin-like growth factor-binding protein-2，IGFBP-2转化生长因子 -1（Transforming growth factor-，TGF1）、补体 C3、YB-1 等在肝癌患者血清、癌组织、癌细胞中的表达水平与肝炎、肝硬化患者有明显差异，曾被认为是潜在肝癌标志物，但后续研究证明其在其他疾病中的表达水平有差异，因此 HGF、TGF1、IGF- 、IGFBP-2 等单独作为肝癌标志物的特异性有限。肝癌患者常伴有免疫功能异常，近年来，免疫蛋白类肝癌标志物已开始受到人们关注。CD4+CD25+ T 细胞又称为调节性 T 细胞（regulatory T cells，Tregs），是具有免疫抑制功能的 T 细胞亚群，以高表达 CD25 分子（白细介素 2 受体的 链）及双叉头转录因子 Foxp3 为特征。Tregs 在体内外抑制各种抗肿瘤免疫细胞的活化和增生，从而促进肿瘤进展。肝癌患者的外周血或癌组织中都能发现 Tregs比例和 / 或数目增加，且肿瘤浸润 Tregs 的数量与患者的预后呈负相关，因此，有学者认为 Tregs 变化可作为肝癌诊断和治疗的免疫学指标。但在其它癌患者外周血中，Treg 细胞数量也有所增加，故 Tregs变化作为肝癌标志物的特异性不高。Ormandy 等认为 CD4+CD25high Tregs 在肝癌患者外周血 CD4+ T 淋巴细胞中的比例作为肝癌诊断指标更可靠。肝癌特异性自身抗体（tumor-derived auto antibodies，TAAs）随肝癌的发生而产生，可能是细胞恶性转化的一个标志物，HCC 患者体内存在抗 -p53 和抗 - 端粒酶抗体等抗肿瘤的自身免疫性抗体。研究发现乙型肝炎病毒 X 抗原可诱发URG4、URG7、URG11、S15a 和 Sui1 等细胞蛋白高表达，这 5 种高表达的细胞蛋白诱导的抗体往往先于肝癌的发生，比临床上用 AFP 和影像学方法诊断肝癌早几个月甚至一年以上。王文等通过新建的 ELISA 方法用于这 5 种细胞蛋白的抗体检测，具有较好的特异性，上述 5 种细胞蛋白的抗体也可作为原发性肝癌的免疫标志物，用于 HCC 的预警、筛选和小肝癌的早期诊断。白细胞介素 -6（Interleukin-6，IL-6）和白细胞介素 -10（Interleukin-10，IL-10）为多功能细胞因子，在机体的免疫防御和免疫调节中起着重要作用。研究表明 HCC 者中 IL-6 和 IL-10 均增高，且二者诊断 HCC 的敏感度分别为 46、50，特异度分别为 95、96，提示 IL-6 和 IL-10 可能是潜在的 HCC 免疫标志物。Ward 等研究发现免疫球蛋白 轻链和 轻链诊断 HCC 敏感性和特异性高达 94、86。目前，单独检测上述潜在肝癌标志物的方法主要是各种免疫检测技术，如 EL1SA 检测 GP73、GPC-3和 HTATIP2/TIP30，放射免疫法测定 GPC-3等。此类技术成熟，对蛋白质类肝癌标志物可进行快速、准确的定性定量检测。近年来，质谱法开始应用于肝癌患者血清多肽类标志物的检测，检测限达 0.5 pmol，其中表面增强激光解吸电离飞行时间质谱技术是一种分离鉴定血清肝癌标志物的有效方法，适用于分析绝大多数蛋白质和多肽，灵敏度可达 fmolL-1级，在肝癌蛋白类标志物的筛选、检测方面具有极好的应用前景。2.2核酸类近年来核酸类肝癌诊断标志物的报道增多，一类是传统肝癌标志物对应的 m RNA 如 AFP m RNA、和 GPC m RNA等，另一类是潜在核酸类肝癌标志物，均尚处于实验室研究阶段。AFP m RNA仅在活跃的肝癌细胞中表达，外周血中 AFP m RNA可作为血循环中存在肝癌细胞的早期灵敏标志物，与血清 AFP 联合检测可大大提高检出率。父系表达基因 10（paternally expressed gene 10，PEG10）是新发现的遗传印记相关基因，在肝癌细胞株和肝癌组织中均呈高表达。国内研究发现PEG10 在肝癌中的高表达与其启动子区域 Cp G 岛2 的低甲基化密切相关。与之前发现的肿瘤相关基因如 P53、P16、C-MYC 等相比，PEG10 具有更高的肝癌组织特异性，亦高于 AFP，具有作为新的肝癌早期诊断标志物的潜力。人子宫颈癌基因（human cervical cancer oncogene protein，HCCR）是最初由韩国学者 Ko 在人宫颈癌组织中筛选得到的定位于 12 号染色体的stem-line 癌基因，在正常组织中不表达，宫颈癌患者血清中表达量甚微，但在肝癌、乳腺癌等肿瘤患者血清中高表达。Yoon 等曾检测 570 例肝癌患者血清 HCCR 含量，发现肿瘤直径 2 cm 的肝癌患者 HCCR 的检出率比 AFP 更高，对于 AFP 阴性的肝癌患者，检出率可达 76.9。HCCR 癌基因对小肝癌诊断特有的敏感性使其成为具有较大的潜在价值的肝癌早期诊断标志物。Micro RNA（mi RNA）是一类非编码微小 RNA 分子，与肝癌等多种肿瘤密切相关。mi RNA 在不同肿瘤中的表达谱具有明显差异，因此可将 mi RNA表达谱作为肿瘤诊断标志物。Li 等证实，单独用 mi R-375 诊断早期肝癌的特异度和敏感度可达 96和 100，联合 mi R-25 和 let-7f 可区分肝癌组与其它组。Yin J 等对 78 例肝癌患者及156 例健康人的 mi R-375 和 mi R-199a-3p 进行检测，证实 mi R-375 和 mi R-199a-3p 是有效的肝癌标志物。近年来围绕 mi RN